馬宏嫻 王欣

大腸癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一,近年來(lái),中低位直腸癌的臨床發(fā)病率己緊隨胃癌而居第二位,在我國(guó)患者中,中低位直腸癌患者占71.26%［1］,其發(fā)病率在患者高齡以后迅速上升,目前我國(guó)老年直腸癌患者在逐漸增加［2］。對(duì)于中低位直腸癌治療,臨床手術(shù)仍是主要方法,且經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合根治術(shù)作為直腸癌外科治療的經(jīng)典術(shù)式,至今仍是主要手術(shù)方式,但患者腹部永久性腸造口,常給患者留下苦惱,故對(duì)于低位直腸癌患者,進(jìn)行保肛與否,成為現(xiàn)代臨床治療的焦點(diǎn)［3,4］。國(guó)外針對(duì)中低位直腸癌保肛術(shù)患者術(shù)后腸道功能障礙的康復(fù)研究,臨床研究嘗試使用多種康復(fù)方法,來(lái)排除患者治療術(shù)后可能存在的排便功能障礙,集中于改善中低位直腸癌保肛術(shù)患者大便失禁的癥狀,目前盆底肌訓(xùn)練集中于會(huì)陰收縮運(yùn)動(dòng),此訓(xùn)練方法患者痛苦小,術(shù)后可刺激肛門括約肌,增強(qiáng)其收縮力,從而改善排便功能［5,6］。作者對(duì)此進(jìn)行研究,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年1 月～2021 年1 月在大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院收治的60 例中低位直腸癌保肛術(shù)后患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組30 例。對(duì)照組患者年齡55～75 歲,平均年齡(62.11±4.30)歲；試驗(yàn)組患者年齡55～76 歲,平均年齡(62.21±4.60)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入術(shù)前經(jīng)病理診斷為直腸癌的患者；臨床按照全直腸系膜切除術(shù)加雙吻合技術(shù),進(jìn)行直腸癌保肛手術(shù)的患者；患者為單原發(fā)癌,無(wú)合并嚴(yán)重的心腦血管等器官疾?。换颊邿o(wú)磁共振檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在梗阻,及結(jié)直腸壁有不同程度的水腫,存在術(shù)后吻合口瘺患者；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,如肝轉(zhuǎn)移、盆腔廣泛種植、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；病灶較大的患者；術(shù)前存在括約肌功能障礙,或有其他影響排便功能的患者,如抗生素相關(guān)性腹瀉、便秘等患者；存在有脊柱手術(shù)史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,和存在有其他嚴(yán)重疾病的患者；無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的患者。

1.3方法 對(duì)照組采取臨床常規(guī)康復(fù)方法,術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床,積極進(jìn)行鍛煉,合理膳食,密切觀察生命體征。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,采取盆底肌功能訓(xùn)練指導(dǎo)。綜合盆底肌鍛煉依次包括腹式呼吸、凱格爾運(yùn)動(dòng)和抬臀提肛運(yùn)動(dòng)。①腹式呼吸：患者把手放在腹部,吸氣并將腹部的手向上提起,患者盡可能憋氣暫停1.5 s；呼氣時(shí),使患者腹肌收縮2 s,重復(fù)3 次。②腹部按摩：患者平躺并按壓,揉捏腹部中間,中指和食指兩個(gè)手指用力按壓患者肚臍旁、下腹以及肚臍,按壓每個(gè)穴位大約2 min,用拇指按壓穴位,然后以肚臍為中心,進(jìn)行順時(shí)針按摩,每次約3.5 s,重復(fù)3 次,按摩時(shí),臨床應(yīng)注意輕重程度,不要增加患者手術(shù)切口方向的力量。③凱格爾運(yùn)動(dòng)：患者運(yùn)動(dòng)方法與對(duì)照組相同,臨床重復(fù)2 次?；颊卟扇∨P位,利用髖部的力量,雙腿交叉,患者應(yīng)用力夾住會(huì)陰,收縮提肛肌,以及周圍的肌肉約2.5 s,放松4 s,重復(fù)3 次。④提肛運(yùn)動(dòng)：患者仰臥在床上,雙腳蹬在床上,以頭為支撐點(diǎn),然后利用盆底肌肉力量,來(lái)抬高患者臀部。同時(shí),患者盡量收縮相關(guān)肌肉2.5 s,然后放松臀部,放松相關(guān)肌肉2.5 s,重復(fù)2 次。⑤腿部運(yùn)動(dòng)：按揉患者足三里穴2 min,用拇指按壓至發(fā)熱,然后依次抬起雙腿,當(dāng)患者身體條件允許時(shí),可以同時(shí)有力抬起雙腿,重復(fù)2 次。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床效果、臨床各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分(肛門直腸功能評(píng)分、直腸癌患者專用生存質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分、腸道癥狀自我管理評(píng)分、失禁相關(guān)評(píng)分)。肛門直腸功能評(píng)分采用患者肛門直腸功能評(píng)分表,該量表從便意、排便控制、排便感覺(jué)等方面,對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià),每方面包含5 個(gè)等級(jí),分別賦分為0～5 分,總分折算為0～10 分。依據(jù)患者所得總分,將患者肛門功能劃分為四個(gè)等級(jí),優(yōu)為患者得分7～10分,良為患者得分5～7分,一般為患者得分3～5分,差為患者得分0～2 分。直腸癌患者專用生存質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分,是一種廣泛用于患者相關(guān)生活質(zhì)量的研究量表,是在其他相關(guān)生存量表的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的,包括3 個(gè)功能區(qū)和7 個(gè)癥狀,包括患者的身體、焦慮等項(xiàng)目；個(gè)別項(xiàng)目包括患者尿失禁、口干和脫發(fā)等相關(guān)癥狀,共10 個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)條目從患者完全沒(méi)有到非常多,分別對(duì)應(yīng)0～5 分,臨床采用極差化,將粗分轉(zhuǎn)換成為0～100 分的標(biāo)準(zhǔn)分,得分越高,表示患者功能狀態(tài)越好,癥狀越輕,其在國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌患者中準(zhǔn)確性良好?；颊吣c道癥狀自我管理評(píng)分,術(shù)后患者腸道癥狀自我管理行為問(wèn)卷,由臨床設(shè)計(jì),該問(wèn)卷共4 個(gè)維度,17 個(gè)條目,其中治療控制3 個(gè)項(xiàng)目、飲食控制2 個(gè)項(xiàng)目、肛周皮膚控制4 個(gè)項(xiàng)目、尋求幫助5 個(gè)項(xiàng)目、自我調(diào)整4 個(gè)項(xiàng)目、社交管理4 個(gè)項(xiàng)目；各項(xiàng)從沒(méi)有到總是,分別記為0～5 分,總得分為0～100 分,得分越高,表示患者對(duì)其自我管理越好,其中治療管理和飲食管理的患者得分均在0～25 分之間,肛周皮膚管理及自我情緒調(diào)整、社交管理維度的得分均在0～5 分之間,其適宜用來(lái)評(píng)價(jià)直腸癌患者保肛術(shù)后,患者腸道癥狀自我管理行為。失禁相關(guān)評(píng)分比較,評(píng)價(jià)中低位直腸癌保肛術(shù)后患者術(shù)后1、3、6 個(gè)月的肛門排便功能情況：0 分為正常,30 分為患者完全性肛門失禁,分值高低代表患者肛門失禁的嚴(yán)重度。臨床治療康復(fù)效果評(píng)價(jià)：優(yōu)為患者大便可自我控制,患者全天無(wú)失禁癥狀,可存在有排便意圖,患者可控制排便時(shí)間最少＞6 min,患者平均排便次數(shù)＜1 次/d；良為患者可以自我控制大便干燥,患者偶爾存在的稀便會(huì)導(dǎo)致夜間出現(xiàn)尿失禁,患者可以區(qū)分排氣和排便,可以在2 min 內(nèi)控制排便,大約4 次/d；差為患者存在干性稀便失禁,患者無(wú)法區(qū)分排便和排氣,沒(méi)有排便意圖?？傆行?(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床效果比較 試驗(yàn)組治療總有效率73.33%高于對(duì)照組的33.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床效果比較［n(%)］

2.2兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者肛門直腸功能評(píng)分(8.66±1.06)分、直腸癌患者專用生存質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分(82.33±10.16)分、腸道癥狀自我管理評(píng)分(88.14±7.83)分、失禁相關(guān)評(píng)分(12.32±3.13)分均優(yōu)于對(duì)照組的(6.59±0.89)、(68.24±5.24)、(75.59±5.92)、(25.58±5.13)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較 (,分)

表2 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較 (,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

排便是一個(gè)非常復(fù)雜的生理過(guò)程,需要整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)及肛門括約肌的共同作用,低位直腸癌切除術(shù)后患者排便功能的恢復(fù)情況,是臨床手術(shù)成功與否的判定標(biāo)準(zhǔn)［7］。當(dāng)患者的部分直腸被手術(shù)切除時(shí),導(dǎo)致患者相關(guān)的排便神經(jīng)受到刺激,從而影響患者直腸內(nèi)外神經(jīng)功能的反射［8,9］。導(dǎo)致術(shù)后患者肛門自主控便能力下降,術(shù)后均有不同程度的大便失禁,表現(xiàn)為患者大便次數(shù)多,排便不能控制,因此,如何預(yù)防直腸癌保肛術(shù)后患者大便失禁是臨床十分關(guān)注的問(wèn)題［10,11］。排便是一種復(fù)雜的重要生理功能,對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)患者實(shí)施持續(xù)有效的盆底肌肉鍛煉,注重在訓(xùn)練過(guò)程中指導(dǎo)患者正確掌握盆底肌肉鍛煉的方法,可預(yù)防中低位直腸癌保肛術(shù)后患者存在的大便失禁,該方法簡(jiǎn)單,沒(méi)有副作用［12］。

綜上所述,中低位直腸癌保肛術(shù)后患者采取盆底肌功能訓(xùn)練對(duì)其大便失禁的緩解效果顯著,值得臨床推廣。