梁國連 張錫貴 李祖設(shè) 陳戈

自1980 年以來,腔鏡技術(shù)受到臨床廣泛應(yīng)用,尤其用于治療肺部、腹部疾病方面較為顯著,若用于甲狀腺手術(shù),此部位血供豐富,操作空間受到一定局限,難度較大［1］。國內(nèi)對良性甲狀腺疾病在藥物保守?zé)o效情況下一般采取手術(shù)切除治療,傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖然得到醫(yī)界的廣大適用,其并發(fā)癥少、精準(zhǔn)確切,但切口位于頸前部,患者吞咽功能受一定程度的影響。隨著國內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展,腋窩徑路腔鏡手術(shù)以安全、有效等優(yōu)勢受到臨床歡迎。在1991 年,部分學(xué)者把無充氣技術(shù)、腔鏡手術(shù)聯(lián)合,且手術(shù)十分順利,對此,歸總相關(guān)的優(yōu)勢：①該手術(shù)可以阻斷血液中二氧化碳(CO2),從而減少高碳酸血癥等血流動(dòng)力學(xué)方面的改變；②在構(gòu)建手術(shù)操作腔后可以避免吸引器吸入液體；③有相關(guān)研究者認(rèn)為,CO2會(huì)增加發(fā)生腫瘤種植性轉(zhuǎn)移的幾率,所以,該手術(shù)可以減少發(fā)生腫瘤種植性轉(zhuǎn)移幾率的風(fēng)險(xiǎn)；④在手術(shù)中無需應(yīng)用CO2制造機(jī)。為此,本文對單側(cè)甲狀腺良性腫瘤患者行傳統(tǒng)開放手術(shù)和無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療,對比兩種手術(shù)的效果,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020 年2 月～2021 年7 月本院甲狀腺外科收治的單側(cè)甲狀腺良性腫瘤患者82 例作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、B 超等影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)單側(cè)甲狀腺存在腫塊；②年齡≥18 歲,初次診斷為甲狀腺良性腫瘤；③知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：①合并認(rèn)知功能障礙或精神異常者；②合并惡性腫瘤者；③合并消化性潰瘍、腎上腺功能異常、肝腎功能異?；蛐墓δ苷系K等疾病者。將患者根據(jù)手術(shù)方案不同分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組,各41 例。常規(guī)組男6 例,女35 例；年齡25～66 歲,平均年齡(45.37±11.22)歲；病程3～8 個(gè)月,平均病程(5.42±1.82)個(gè)月；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1.2～5.2 cm,平均直徑(3.22±0.81)cm。實(shí)驗(yàn)組男8 例,女33 例；年齡27～68 歲,平均年齡(47.79±8.33)歲；病程4～11 個(gè)月,平均病程(7.34±2.11)個(gè)月；甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1.3～5.3 cm,平均直徑(3.58±0.95)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行CT、喉鏡、甲狀腺彩超及甲狀腺功能檢測。對照組行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療,根據(jù)常規(guī)操作方法切除患側(cè)部分甲狀腺。指導(dǎo)患者取仰臥位同時(shí)墊高其肩方便頸部朝后仰,在胸骨上窩上兩橫指選出弧形,沿皮紋切出4 cm 切口,切開頸闊肌,對皮瓣進(jìn)行游離,上到甲狀軟骨,下到胸骨上窩,在切口頸白線同時(shí)牽扯一側(cè)的帶狀肌,露甲狀腺葉。使用超聲刀依次處理甲狀腺上極、中極、下級,術(shù)中進(jìn)行快速病檢,確定良性,隨時(shí)對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗,進(jìn)行徹底止血,在創(chuàng)面處放置1 根負(fù)壓引流管,并切開對外下方,固定引流管,應(yīng)用可吸收線縫合頸闊肌、頸白線、皮下組織,縫合皮膚,蓋好無菌敷料,清點(diǎn)器械。

實(shí)驗(yàn)組行無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療,術(shù)中

應(yīng)用高清腔鏡系統(tǒng)、腋窩入路腔鏡甲狀腺專用拉鉤,讓患者仰臥,在其肩部墊軟枕頭,便于頸部朝后仰,進(jìn)行全身麻醉,并進(jìn)行插管吸氧,患側(cè)上肢90°外展,頭部偏朝健側(cè),選出患側(cè)腋窩的自然皺襞,沿皮紋切出與拉鉤等同的3 cm 切口,對其進(jìn)行游離,直到胸大肌前筋膜,助手應(yīng)用小甲鉤露胸大肌前筋間隙,在乳房外側(cè)緣的皺襞放進(jìn)5 mm 的戳卡,連好自動(dòng)專用甲狀腺懸吊鉤掛,同時(shí)把掛鉤放進(jìn)切口保護(hù)套,對其進(jìn)行游離,直到胸大肌前方皮瓣能夠越過鎖骨,在肩胛舌骨肌前方尋找?guī)罴⊥鈧?cè)緣,使用超聲刀依次處理甲狀腺上極、中極、下極,術(shù)中快速行病理確定為良性病變,對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗、止血,在創(chuàng)面處放置1 根負(fù)壓引流管,在5 mm 的戳卡處引流管固定,在腔鏡下退拉鉤,應(yīng)用可吸收線對皮下組織進(jìn)行縫合,縫合皮膚,蓋好無菌敷料,清點(diǎn)器械［3,4］。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者術(shù)后3 d 和6 個(gè)月頸部功能,回訪調(diào)查患者頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)及吞咽障礙指數(shù)。頸部疼痛評分及損傷指數(shù)分為0 分：無疼痛、損傷；1 分：有輕微疼痛和損傷；2 分：中度疼痛和損傷；3 分：疼痛、損傷明顯。吞咽障礙指數(shù)分為0 分：無吞咽障礙情況；1 分：偶爾出現(xiàn)吞咽障礙；2 分：經(jīng)常出現(xiàn)吞咽障礙；3 分：總是出現(xiàn)吞咽障礙［5］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后3 d 頸部功能對比 術(shù)后3 d,常規(guī)組頸部疼痛評分為(2.16±1.19)分,頸部損傷指數(shù)為(2.17±1.02)分,吞咽障礙指數(shù)為(2.75±1.20)分；實(shí)驗(yàn)組頸部疼痛評分為(2.25±1.04)分,頸部損傷指數(shù)為(2.22±1.41)分,吞咽障礙指數(shù)為(2.15±1.15)分。術(shù)后3 d,兩組頸部疼痛評分及頸部損傷指數(shù)對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組吞咽障礙指數(shù)低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3 d 頸部功能對比(,分)

表1 兩組患者術(shù)后3 d 頸部功能對比(,分)

注：與常規(guī)組對比,aP＜0.05

2.2兩組術(shù)后6 個(gè)月頸部功能對比 術(shù)后6 個(gè)月,常規(guī)組頸部疼痛評分為(0.53±0.07)分,頸部損傷指數(shù)為(1.17±0.10)分,吞咽障礙指數(shù)為(1.63±0.39)分；實(shí)驗(yàn)組頸部疼痛評分為(0.51±0.03)分,頸部損傷指數(shù)為(1.14±0.09)分,吞咽障礙指數(shù)為(1.35±0.20)分。術(shù)后6 個(gè)月,兩組頸部疼痛評分及頸部損傷指數(shù)對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；實(shí)驗(yàn)組吞咽障礙指數(shù)低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后6 個(gè)月頸部功能對比(,分)

表2 兩組術(shù)后6 個(gè)月頸部功能對比(,分)

注：與常規(guī)組對比,aP＜0.05

3 討論

無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺良性腫瘤是2003 年由Chuang 等首次實(shí)行,在醫(yī)界取得較好的臨床療效,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)甲狀腺癌手術(shù)也是效仿此手術(shù)進(jìn)行入路。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù),無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療單側(cè)甲狀腺良性腫瘤具有更多的優(yōu)勢。腔鏡手術(shù)需要放大視野,對患者而言,除與開放手術(shù)有同等療效,其最大影響是術(shù)后吞咽基本無阻礙。從外科醫(yī)師角度來看,手術(shù)需要由甲狀腺側(cè)方徑路,可以辨別、解剖喉返神經(jīng),以保護(hù)甲狀腺。

腔鏡手術(shù)需要分離較多的皮瓣,引發(fā)更多創(chuàng)傷,且手術(shù)所需時(shí)間較久［6］。此外,從單側(cè)腋窩徑路單側(cè)手術(shù)較為困難。該徑路在進(jìn)行游離期間需要由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭間入路,再與頸前帶狀肌深面進(jìn)行游離,才可以把該區(qū)域的頸闊肌深面筋膜、間隙中的纖維脂肪組織留下,防止術(shù)后吞咽受到阻礙［7］。隨著此技術(shù)的熟練操作,手術(shù)時(shí)間可以盡量縮減,若應(yīng)用機(jī)器人手術(shù),可以應(yīng)用其多個(gè)角度、較為靈活的機(jī)器手臂進(jìn)行單側(cè)甲狀腺手術(shù)［8］。

本次因?yàn)楸粰C(jī)械手臂的運(yùn)動(dòng)空間所阻礙,無法由單個(gè)腋窩切口安裝好1 個(gè)腔鏡,再放進(jìn)超出2 個(gè)機(jī)械手臂,所以一般在同側(cè)腋窩或是乳暈切口下另外加5 mm切口,以便放進(jìn)第3 個(gè)機(jī)械手臂［9］。本次應(yīng)用腋窩單個(gè)切口進(jìn)行手術(shù),防止在腋下或是乳暈進(jìn)行第2 個(gè)切口,能夠達(dá)到美容效果。術(shù)中實(shí)驗(yàn)組在游離皮瓣建立手術(shù)腔時(shí)未離斷頸前肌、胸鎖乳突肌,一定程度上保證患者術(shù)后雙側(cè)頸部的對稱性,以免患者頸部吞咽受到阻礙［10］。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 d 和6 個(gè)月,兩組頸部疼痛評分及頸部損傷指數(shù)對比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組吞咽障礙指數(shù)低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,對單側(cè)甲狀腺良性腫瘤行無充氣經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療,患者術(shù)后頸部不適和疼痛情況與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似,但對吞咽功能影響較小。但是因?yàn)楸敬窝芯坎±倲?shù)、回訪時(shí)間較少,現(xiàn)階段依舊無法全方位地進(jìn)行評估,建議在全方位掌握手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上進(jìn)行操作,并累積更多的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),以供臨床借鑒。