董天舒

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種較為多見的骨科疾病。目前主要以手術(shù)為主要解決手段。可以明顯減輕患者的痛苦,強化患者的關(guān)節(jié)功能,盡可能的回到以前的活動能力水平［1］。但通過大量試驗證實,使用各種手術(shù)方法,其治療效果也不同,即使能夠恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能,但程度較輕,同時也會出現(xiàn)許多不適癥狀。所以有些醫(yī)師就使用簡單的神經(jīng)外科預(yù)處理手術(shù)修復(fù)［2］。此次試驗針對單純尺神經(jīng)松解前置術(shù)改善復(fù)雜肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征,觀察其治療效果?，F(xiàn)將詳細過程介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月在大連港醫(yī)院骨外科收治的20 例復(fù)雜肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者,隨機分為觀察組和對照組,各10 例。觀察組患者中,男7 例,女3 例；年齡25～64 歲,平均年齡(35.8±9.8)歲；左側(cè)4 例,右側(cè)6 例。對照組患者中,男6 例,女4 例；年齡27～63 歲,平均年齡(37.2±8.9)歲；左側(cè)3 例,右側(cè)7 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均了解研究內(nèi)容,并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①對手術(shù)強烈抵觸；②有相關(guān)手術(shù)的禁忌；③同時還有其他的外傷；④既往曾有過類似的手術(shù)史。

1.3方法

1.3.1對照組 給予帶血管蒂尺神經(jīng)前置術(shù)：肱壁叢麻醉,沒有血液傳動帶,制作內(nèi)側(cè)彎頭切口。暴露尺神經(jīng),用微型器械保護和分離尺神經(jīng)血管分支、尺下副動脈和尺上副動脈。結(jié)扎伴有血管營養(yǎng)的后肌支。切斷Struthers 弓,移除足夠長的遠端肌內(nèi)間隔,以避免損傷其內(nèi)部神經(jīng)和腹部動脈,以及亞陡峭起始部分。切斷支柱弓并切斷足夠長的遠內(nèi)側(cè)肌間隔,以避免損傷內(nèi)側(cè)正中神經(jīng)、腹動脈、尺側(cè)上副動脈和下副動脈的起點。術(shù)中尺神經(jīng)溝變平變寬,顏色呈灰色,外膜血管閉塞缺血,質(zhì)地變硬。釋放非外膜營養(yǎng)血管區(qū)域的外膜。如果束間有明顯增生和粘連,在顯微鏡下釋放束間。尺神經(jīng)置于深筋膜下。

1.3.2觀察組 給予單純尺神經(jīng)松解前置術(shù)：手術(shù)中,在肱骨內(nèi)側(cè)上髁后1.5 cm 處作縱向切口,小心保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。將尺神經(jīng)游離至支弓水平位置,切斷內(nèi)側(cè)肌隔,防止術(shù)后發(fā)生新的壓力癥狀；隨后把尺神經(jīng)放在肱骨內(nèi)的髁前肌肉內(nèi)；把肱骨內(nèi)上髁的圓肌和屈肌的筋膜完全分離,覆蓋在尺神經(jīng)上,把肘前的肌肉閉合,阻滯尺神經(jīng)向后偏移。不必進行加固,防止出現(xiàn)壓力癥狀。常規(guī)使用脫水劑緩解神經(jīng)根的腫脹,同時進行抗感染和營養(yǎng)神經(jīng)。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1比較兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo) ①感覺功能評分。測量尺神經(jīng)控制的感覺程度是否下降：感覺不到記0 分,感覺下降記1 分,感覺無異常記2 分。②肌力。測量尺神經(jīng)控制的力量程度：通過測量肌力進行判定,分0～5 級。③疼痛程度。采用VAS 評分判定疼痛程度,0～10 分,分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕。④尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。采用肌電圖測量尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度［3］。

1.4.2比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 不良反應(yīng)包括肌肉萎縮、神經(jīng)壓迫、尺神經(jīng)炎。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的感覺功能評分、肌力、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度大于對照組,VAS評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的外科治療方法在臨床上已經(jīng)大量使用。手術(shù)創(chuàng)面有外側(cè)創(chuàng)面、內(nèi)側(cè)創(chuàng)面、后創(chuàng)面和多重創(chuàng)面。林國葉等［4］發(fā)現(xiàn),切開尺骨鷹嘴骨可以明顯看清受損部位,而且減少其他部位的受損；趙繼等［5］認(rèn)為單外切口可同時治療肱骨頭骨折、冠狀動脈、各種韌帶,不用再對內(nèi)創(chuàng)面進行改善內(nèi)韌帶功能,而且效果明顯。一些醫(yī)師也證實,通過分離內(nèi)側(cè)屈肌旋前圓肌可以減輕肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征,但是必須顯著露出尺神經(jīng),這會導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷。橈骨頭骨折和冠狀突骨折的重建是外科治療的重要原則之一。肱骨頭是一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié),可防止外部骨折和脫位,傳導(dǎo)負荷是重要的成骨結(jié)構(gòu),手術(shù)中應(yīng)注意重建非法橈骨骨折的重要性。劉觀燚等［6］報道了15 例恐怖三聯(lián)征中有5 例祛除橈骨頭,而有6 例發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫落。針對粉碎性橈骨頭骨折,3 處以上骨折或骨折完全游離,骨折無法重建,學(xué)術(shù)界提倡橈骨頭置換治療。張友等［7］優(yōu)先考慮Mason Ⅲ骨折,選擇內(nèi)固定,僅當(dāng)考慮重建時才更換橈骨骨折。相關(guān)臨床研究表明,冠狀突是肘關(guān)節(jié)前柱和內(nèi)柱重要的機械性骨結(jié)構(gòu)。它是維持前部穩(wěn)定性、防止后部脫位和后外側(cè)半脫位的最重要的骨阻塞結(jié)構(gòu),立型的結(jié)節(jié)是內(nèi)側(cè)副韌帶前端的附著物［8］。冠狀突骨折的手術(shù)治療,尤其是Regan-MorreyⅠ型冠狀突骨折的手術(shù)治療存在爭議。王慶偉等［9］認(rèn)為修復(fù)橈骨頭和外側(cè)副韌帶,復(fù)位肱尺關(guān)節(jié),不治療冠狀突和前關(guān)節(jié)囊,患肢功能恢復(fù)滿意。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷不僅影響穩(wěn)定的骨結(jié)構(gòu),還影響韌帶、關(guān)節(jié)囊、軟組織等相關(guān)組織。肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)韌帶損傷是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的重要原因。韌帶軟組織的改善是治療恐怖三聯(lián)征的重要目的［10-13］。外副韌帶是肘關(guān)節(jié)阻力的主要功能,避免肘關(guān)節(jié)變形,有利于肱骨頭和外副韌帶復(fù)合體的支撐是肘關(guān)節(jié)的主要保障。有文獻［14,15］介紹顯示,肘關(guān)節(jié)脫位損傷會損傷外側(cè)副韌帶,尤其是出現(xiàn)側(cè)滾方式,外側(cè)副韌帶受損最明顯。所以必須對外副韌帶采取治療。本研究使用橫向方法充分利用側(cè)韌帶的損傷空間,以減少側(cè)韌帶的再受損?；颊叩拇蠖鄶?shù)外韌帶復(fù)合傷害來自肱骨外部。固定線錨固定是一種非常有效的處理方法。它可以通過肱骨旋轉(zhuǎn)中心的隧道恢復(fù)韌帶復(fù)合材料的正常張力,有效地提高肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,并且易于在早期手術(shù)中進行康復(fù)［16］。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治療存在爭議,胡攀勇等［17］考慮尺骨骨折程度較小時,不會影響橈骨和外側(cè)副韌帶；居建文等［18］治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷的3/4 原則和2 優(yōu)先原則,環(huán)穩(wěn)定,損傷較多,損傷環(huán)最多不重建,骨環(huán)重建優(yōu)先,軟組織環(huán)前環(huán)重建優(yōu)先,具有臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述,對復(fù)雜肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征進行單純尺神經(jīng)松解前置術(shù),其治療效果顯著,且安全可靠,值得臨床廣泛應(yīng)用。