程曉磊 姜薇

隨著生活質(zhì)量的提高,現(xiàn)在糖尿病患者的數(shù)量急劇上升,眾所周知,影響患者生活質(zhì)量和致殘致死的主要因素不是糖尿病本身,而是糖尿病并發(fā)癥［1］。而動脈粥樣硬化作為糖尿病的重要并發(fā)癥,是非糖尿病患者發(fā)生心血管疾病危險的 2～4 倍,合并腦血管疾病比普通人群高 2～5 倍。頸動脈是評估全身動脈粥樣硬化的縮影［2］,前期研究已經(jīng)證實頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化密切相關(guān),可以預(yù)測發(fā)生心腦血管疾病的危險性和嚴(yán)重程度［3］。本研究通過回顧分析5 年來本院診治的糖尿病患者頸動脈超聲檢查情況與其冠狀動脈造影檢查結(jié)果的相關(guān)性,用以對頸動脈超聲的診斷價值進行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015 年12 月～2020 年12 月住院的145 例糖尿病患者作為研究對象,其中男92 例,女53 例；年齡40～85 歲,平均年齡(62.5±7.8)歲；病程3～25 年,平均病程(14.0±3.7)年。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)診斷標(biāo)準(zhǔn),并且均經(jīng)過冠狀動脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行冠狀動脈血運重建；②除外糖尿病的其他內(nèi)分泌紊亂性疾病；③甲狀腺功能亢進；④感染性疾?。虎菁韧鶒盒阅[瘤病史。

1.2方法 診斷儀器為Philip EPIQ 7C、Philip IE33、GE Logiq S8 型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為7～11 MHz?；颊卟扇⊙雠P位,充分暴露其頸部,通過超聲波測定研究對象的雙側(cè)頸總動脈和頸內(nèi)動脈,測定其內(nèi)膜中層厚度(Intima-media thickness,IMT),根據(jù)內(nèi)膜的厚度及斑塊存在與否判定頸動脈情況。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析頸動脈狹窄程度分級與冠狀動脈管腔縮小面積程度分級的相關(guān)性,頸動脈粥樣硬化等級積分與冠狀動脈管腔縮小面積程度分級的相關(guān)性。

頸動脈 IMT≥1.1 mm 視為增厚,IMT＜1.1 mm 視為正常。頸動脈狹窄程度分級：0 級：無斑塊；1 級：單側(cè)或雙側(cè)頸動脈斑塊,但狹窄率＜50%,頸動脈收縮期最大流速(PSV)＜125 cm/s,頸動脈舒張末期流速(EDV)＜40 cm/s；2 級：單側(cè)或雙側(cè)頸動脈斑塊,但狹窄率50%～69%,PSV＞125 cm/s,EDV＜40 cm/s；3 級：單側(cè)或雙側(cè)頸動脈斑塊,但狹窄率70%～99%,PSV＞230 cm/s,EDV＞40 cm/s；4 級：狹窄率＞99%幾乎閉塞,沒有血流信號。

頸動脈粥樣硬化等級積分［4］：內(nèi)膜無增厚,IMT＜1.0 mm,0 分；內(nèi)膜局限性增厚,IMT≤1.2 mm,1 分；動脈粥樣硬化斑塊形成,但未造成明顯狹窄,2 分；20%＜管腔狹窄率≤50%,3 分；50%＜管腔狹窄率≤99%,4 分；血管已經(jīng)完全閉塞,5 分。

按照美國2015 ACC/AHA 血管造影指南,采用常規(guī)的Seldinger 標(biāo)準(zhǔn)法經(jīng)穿刺患者的右側(cè)股動脈或橈動脈,多體位照射成像,依次對左、右冠狀動脈進行造影成像。所有患者的冠狀動脈造影結(jié)果取其最嚴(yán)重的單支血管,按照其造影狹窄程度分級,以管腔面積縮小程度可分為4 級：1 級：管腔面積縮小≤25%；2 級：管腔面積縮小26%～50%；3 級：管腔面積縮小51%～75%；4 級：管腔面積縮小76%～100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。相關(guān)性采用Kendall'Tb 系數(shù)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1頸動脈狹窄程度分級與冠狀動脈管腔縮小面積程度分級的相關(guān)性 145 例患者中22 例頸動脈狹窄程度為0 級,其中5 例患者頸動脈IMT＜1.1 mm,6 例患者頸動脈IMT≥1.1 mm,但未見確切斑塊形成,11 例患者頸動脈內(nèi)可見斑塊樣回聲,但頸動脈狹窄率＜50%。經(jīng)分類變量相關(guān)性統(tǒng)計,頸動脈狹窄程度分級與冠狀動脈管腔縮小面積程度分級呈等級相關(guān)(Kendall'Tb 系數(shù)=0.897,P＜0.01)。見表1。

表1 頸動脈狹窄程度分級與冠狀動脈管腔縮小面積程度分級結(jié)果(n,n=145)

2.2頸動脈粥樣硬化等級積分與冠狀動脈管腔縮小面積程度分級的相關(guān)性 按照頸動脈粥樣硬化等級積分,145 例患者中,3 分患者53 例(36.6%),4 分患者32例(22.1%),5分患者32例(22.1%),共計117例(80.7%)患者可考慮頸動脈硬化。經(jīng)分類變量相關(guān)性統(tǒng)計,頸動脈粥樣硬化等級積分與冠狀動脈管腔縮小面積程度分級呈等級相關(guān)(Kendall'Tb 系數(shù)=0.630,P＜0.01)。見表2。

表2 頸動脈粥樣硬化等級積分與冠狀動脈管腔縮小面積程度分級結(jié)果(n,n=145)

3 討論

近年來我國隨著人口平均年齡、城市化的增加以及相關(guān)風(fēng)險因素的暴露,糖尿病、高血壓等慢性病發(fā)病率和病死率逐年增加。其中糖尿病是以血糖升高為主要特征的代謝性疾病,高血糖持續(xù)作用可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能異常甚至導(dǎo)致血管病變［5］,最常見的血管病變包括心血管病變,T2DM 患者的冠心病發(fā)病率和病死率更是非糖尿病患者的 2～4 倍,致殘和死亡的首要原因就是冠心病。英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom prospective diabetes study,UKPDS)［6］是目前用來評估T2DM 患者冠心病風(fēng)險(coronary heart disease risk,CHDRISK)及卒中風(fēng)險的常用工具,國內(nèi)外已有多項研究顯示該模型能夠有效預(yù)測 T2DM 患者心血管事件風(fēng)險［7］。2015 年Kim 等［8］對933 例無癥狀性T2DM 患者分析糖尿病病程與冠心病發(fā)生率的關(guān)系,結(jié)果顯示冠狀動脈CT 可以預(yù)測未來主要不良心腦血管疾病的發(fā)生［HR=1.979,95%CI=(1.178,3.327),P=0.010＜0.05］。所以對于T2DM 患者來說,早期發(fā)現(xiàn)及中晚期監(jiān)測冠狀動脈病變都非常有意義。

近年來研究結(jié)果顯示,頸動脈IMT 對血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的心腦血管并發(fā)癥的早期診斷具有重要意義,能有效反映T2DM 患者動脈粥樣硬化的程度［9,10］。頸動脈硬化可以反映全身血管的硬化狀態(tài),糖尿病患者的血糖升高可以導(dǎo)致血管,特別是微血管的病變,頸動脈粥樣硬化和斑塊形成明顯高于非糖尿病人群,而頸動脈作為最為方便檢查的動脈之一,其動脈粥樣硬化及斑塊形成情況可以在一定程度上反映其冠狀動脈的情況。因此,T2DM 患者中頸動脈硬化情況及斑塊形成情況和冠心病風(fēng)險值密切相關(guān)。前期研究已經(jīng)證實了頸動脈超聲可以評估預(yù)測糖尿病患者動脈粥樣硬化情況［11］。頸動脈IMT 和斑塊對冠心病的預(yù)測都具有一定的臨床價值,有研究顯示頸動脈粥樣硬化等級評分能反映冠狀動脈粥樣硬化的程度［12］,且另有研究顯示頸動脈斑塊相比頸動脈IMT 對冠心病的預(yù)測價值更高、敏感度更好,更具有意義,這可能是因為IMT 增厚比斑塊出現(xiàn)的時間更早、病程更短,頸動脈斑塊形成后更提示了有多支冠狀動脈病變［13］,并且頸動脈斑塊的數(shù)量、大小也與冠狀動脈病變程度具有相關(guān)性［14］。Chung 等［15］認(rèn)為頸動脈粥樣硬化病變程度越嚴(yán)重,斑塊數(shù)量越多,冠狀動脈病變程度也越嚴(yán)重,冠心病發(fā)生率也就越高。另有研究結(jié)果顯示,彩色多普勒超聲相比頸動脈數(shù)字減影技術(shù)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查診斷符合率高,且靈敏度和特異度較高,更有操作便捷和經(jīng)濟有效的優(yōu)勢,對于患者頸動脈情況的了解具有重要的意義［16］。

本研究結(jié)果證明不管是糖尿病患者的頸動脈狹窄程度分級還是頸動脈硬化等級評分,均與冠狀動脈的血管管腔縮小面積程度相關(guān),而且頸動脈狹窄程度或硬化等級評分越嚴(yán)重,冠狀動脈的血管管腔面積縮小程度就越嚴(yán)重。并且用頸動脈狹窄程度分級(Kendall'Tb 系數(shù)=0.897)較頸動脈硬化等級評分(Kendall'Tb 系數(shù)=0.630)來估測冠狀動脈病變程度更可靠。故而雖然冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但此項檢查不宜作為常規(guī)篩查手段,其缺點是有創(chuàng)性、費用高、重復(fù)性差等,而冠狀動脈 CT 也同樣存在對檢查機器高、檢查費用高等缺點,在基層醫(yī)院是無法大量開展的。頸動脈超聲卻是一個簡單易行的操作,費用低,在基層醫(yī)院也完全能夠?qū)嵤?簡便易行,重復(fù)性高。

綜上所述,因此,頸動脈檢查作為初步篩查及隨訪糖尿病患者冠狀動脈的病變具有一定的推廣意義。但由于本研究在患者病程及用藥方面未進行統(tǒng)計,需要排除藥物的干擾,還需進一步的研究證明。