郭軍 童雅君 蔡紹朋 徐執(zhí)政

急性髓細(xì)胞白血病(acute myeloid leukemia,AML)是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,在美國(guó),每年新診斷的AML 約有18860 例,死于AML 的約有10460 例［1］；而在中國(guó),AML 的發(fā)病率為2.57/10 萬,死亡率為1.25/10 萬［2］。目前,治療AML 最主要的誘導(dǎo)治療方案是蒽環(huán)類藥物聯(lián)合阿糖胞苷(cytarabine,Ara-C)的“3+7”方案治療,完全緩解(complete remission,CR)率達(dá)到了60%～80%,并且使AML 患者的預(yù)后獲得了明顯改善［3-5］。IDA 作為新一代蒽環(huán)類抗生素,因其療效較其他蒽環(huán)類藥物有所提高、心臟毒性及耐藥率低等優(yōu)點(diǎn),已在國(guó)內(nèi)外廣泛使用。目前,美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)最新診療指南推薦的治療初發(fā)年輕(＜60 歲)AML 患者的IDA 標(biāo)準(zhǔn)劑量為12 mg/m2×3 d［6］,而我國(guó)成人急性髓系白血病診療指南推薦治療初發(fā)年輕(＜60 歲)AML 患者的IDA 標(biāo)準(zhǔn)劑量為8～12 mg/m2×3 d［7］。但是國(guó)內(nèi)經(jīng)常使用的IDA 劑量約為6～8 mg/m2×3 d,遠(yuǎn)低于國(guó)外標(biāo)準(zhǔn),而降低劑量可能降低誘導(dǎo)治療緩解率和遠(yuǎn)期療效［8］。本文總結(jié)了采用標(biāo)準(zhǔn)劑量IA 方案誘導(dǎo)治療的65 例年輕非M3 型初治的AML 患者,分析療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及患者的臨床特征、染色體核型和基因突變情況等,了解可能影響患者預(yù)后的因素,為中國(guó)年輕AML 的治療提供一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015 年4 月～2019 年4 月期間在本院接受標(biāo)準(zhǔn)劑量IA 方案誘導(dǎo)治療的年輕非M3 型初治AML 患者65 例,其中男37 例,女28 例；年齡14～59 歲,中位年齡43 歲。所有患者均依據(jù)MICM 分型標(biāo)準(zhǔn)確診［9］。部分患者進(jìn)行了FLT3-ITD、C-KIT、NPM1、CEBPA、DNMT3A 檢測(cè)。65 例患者既往均無心肺基礎(chǔ)疾病、血液病史及放化療病史。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1細(xì)胞遺傳學(xué)分析 抽取骨髓5 ml,肝素抗凝,采用細(xì)胞直接法和(或)短期培養(yǎng)法常規(guī)制備染色體標(biāo)本,然后采用R 顯帶技術(shù)顯帶,并按照《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ISCN2009)》進(jìn)行染色體核型分析［10］。綜合參考美國(guó)西南腫瘤協(xié)作組(SWOG)和美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)核型分組標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分組［11］：將inv(16)/t(16；16),t(8；21)并除外del(9q)或復(fù)雜核型(至少有3 個(gè)無關(guān)結(jié)構(gòu)異常)定義為預(yù)后良好組；-5,-7,del(5q),del(7q),異 常3q、9q、11q、21q、17p,t(6；9),t(9；22),t(3；3)或復(fù)雜染色體核型定義為預(yù)后不良組；其余定義為預(yù)后中等組。

1.2.2基因突變分析 抽取骨髓3 ml,分離白血病患者的骨髓單個(gè)核細(xì)胞,提取細(xì)胞基因組DNA。使用不同的引物進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR),在PCR 后對(duì)產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序?；蛲蛔儥z測(cè)包括FLT3-ITD、C-KIT、NPM1、CEBPA、DNMT3A 檢測(cè)。具體方法參照本所常規(guī)方法完成［12］。

1.3治療方法 所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的IA［IDA 10～12 mg/(m2·d),d1～3,Ara-C 100 mg/(m2·d),d1～7］方案誘導(dǎo),誘導(dǎo)化療后獲得CR 患者予以相同方案鞏固治療1 次,PR 或原始細(xì)胞比例下降≥60%的患者繼續(xù)給予相同方案二次誘導(dǎo)治療。緩解后的患者根據(jù)染色體核型進(jìn)入不同的分層鞏固治療。低危和中危患者給予3 個(gè)療程中劑量阿糖胞苷及IA 方案、AA 方案［阿克拉霉素(Acla)20 mg/ d,d1～7,Ara-C 100 mg/m2,d1～7］、HA方案［高三尖杉酯堿(HHT)3 mg/(m2·d)(分2 次),d1～3,Ara-C 100 mg/(m2·d),d1～7］、HAA 方案［HHT 3 mg/(m2·d)(分2 次),d1～3,Ara-C 100 mg/(m2·d),d1～7,Acla 20 mg/ d,d1～7］共8 次鞏固治療,完成總療程后結(jié)束治療(順序可互換)。高危患者如有合適的供者在第4 個(gè)療程后給予異基因造血干細(xì)胞移植,無合適供者的患者繼續(xù)聯(lián)合化療。若第1 次誘導(dǎo)治療NR 及二次治療后未達(dá)CR 的患者給予臨床試驗(yàn)或其他方案如HAA、CAG、FLAG 等。CR 患者行腦脊液檢測(cè)并鞘內(nèi)化療,如第1 次腦脊液檢查正常并且不是高白細(xì)胞性白血病或M4、M5 患者,則不再接受鞘內(nèi)化療；而高白細(xì)胞性白血病或M4、M5 患者給予鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤10 mg+地塞米松5 mg+阿糖胞苷50 mg,1 次/個(gè)月,共4 次。腦脊液水平檢測(cè)不正常者,給予2 次/周的鞘內(nèi)注射,至正常后再給予1 次/個(gè)月的鞏固治療,共4 次。

1.4觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者臨床特征、療效、副反應(yīng)發(fā)生情況、中位隨訪時(shí)間、OS、EFS 的影響因素。副反應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織(WHO)化療方案急性及亞急性毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。治療反應(yīng)CR、PR、NR、復(fù)發(fā)及治療結(jié)果OS、EFS 的定義見參考文獻(xiàn)［9］。ED 定義為化療之后尚未復(fù)查骨髓象評(píng)估療效之前發(fā)生的死亡［13］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；應(yīng)用Kaplan-Meier曲線分析法進(jìn)行生存分析。

2 結(jié)果

2.1患者臨床特征分析 65 例患者FAB 分型：M0 型2 例,M1 型1 例,M2 型38 例,M4 型3 例,M5 型20 例,M6 型1 例；染色體預(yù)后分組：預(yù)后良好組5 例,預(yù)后中等組52 例,預(yù)后不良組8 例；白細(xì)胞≥100×109/L：高白細(xì)胞性白血病(白細(xì)胞≥100×109/L)5 例,非高白細(xì)胞性白血病(白細(xì)胞＜100×109/L)60 例；血紅蛋白≥100 g/L 23 例,＜100 g/L 42 例；血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L 37 例,＜50×109/L 28 例；60 例患者接受LDH 水平檢測(cè),以LDH 水平1000 U/L 作為cutoff值,將LDH≥1000 U/L 定義為高LDH 組,共9 例,LDH＜1000 U/L 定義為低LDH 組,共51 例?；蛲蛔儥z 測(cè),FLT3-ITD、C-KIT、NPM1、CEBPA、DNMT3A基因突變分別為8、5、8、2、1 例。見表1。

表1 65 例患者臨床特征分析 (n,%)

2.2患者治療結(jié)果分析 65 例患者經(jīng)1 個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)劑量IA 方案誘導(dǎo)化療后,48 例CR、占73.8%,12 例PR、占18.5%,4 例NR、占6.2%,1 例ED(腦出血)、占1.5%。染色體核型預(yù)后：預(yù)后良好組的5 例患者均為CR,預(yù)后中等組的52 例患者中CR 37 例,預(yù)后不良組的8 例患者中CR 6 例；預(yù)后良好組、預(yù)后中等組與預(yù)后不良組的CR 率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。白細(xì)胞：5 例高白細(xì)胞性白血病患者中CR 4 例,占80.0%；60 例非高白細(xì)胞性白血病患者中CR 44 例,占73.3%；高白細(xì)胞性白血病與非高白細(xì)胞性白血病患者的CR 率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。血紅蛋白：23 例≥100 g/L 的患者中CR 20 例,42 例＜100 g/L的患者中CR 28 例；≥100 g/L 與＜100 g/L 患者的CR率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LDH：高LDH 組9 例患者中CR 7 例,低LDH 組51 例患者中CR 41 例；高LDH 組與低LDH 組的CR 率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3患者副反應(yīng)發(fā)生情況分析 65 例患者均達(dá)到Ⅲ～Ⅳ度血液學(xué)反應(yīng)；心臟副反應(yīng)輕微,僅發(fā)現(xiàn)1 例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(2 度)；13 例患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度肝功能異常；37 例患者出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度胃腸道反應(yīng)(Ⅰ度14 例,Ⅱ度23 例)。

2.4患者中位隨訪時(shí)間、OS、EFS 及OS、EFS 影響因素分析 中位隨訪時(shí)間12.0［0.7,50.5］個(gè)月,2 年OS 為65%,2 年EFS 為47%。見圖1,圖2。65 例患者中14 例接受了骨髓移植。發(fā)病時(shí)骨髓原始細(xì)胞比例為OS 的影響因素(P＜0.05),LDH≥1000 U/L 為EFS 的影響因素(P＜0.05)。見圖3,圖4。

圖1 OS 的Kaplan-Meier 曲線

圖2 EFS 的Kaplan-Meier 曲線

圖3 OS 分析

圖4 EFS 分析

3 討論

IDA 是柔紅霉素(DNR)的衍生物,比DNR 更易通過細(xì)胞膜和血腦屏障、半衰期延長(zhǎng)［14］,且不易產(chǎn)生獲得性耐藥和交叉耐藥［15］,其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物-去甲氧柔紅霉素醇同樣具有抗腫瘤活性。因此,IDA 比DNR 具有更強(qiáng)的抗白血病作用,從而降低復(fù)發(fā)率,延長(zhǎng)生存期［16］。本研究采用國(guó)內(nèi)較多的標(biāo)準(zhǔn)劑量IA 方案誘導(dǎo)治療65 例年輕非M3 型初治的AML 患者,獲得了86.2%的CR 率,稍高于國(guó)際報(bào)道的60%～80%。

在副反應(yīng)方面,國(guó)內(nèi)在降低IDA 的應(yīng)用劑量上主要出于耐受性的考量。本研究中65 例患者均為無心肺基礎(chǔ)疾病的年輕患者,接受IA 方案后所有患者均達(dá)到Ⅳ度骨髓抑制,未發(fā)現(xiàn)心、肝、腎、膀胱、神經(jīng)系統(tǒng)的Ⅲ～Ⅳ度毒副反應(yīng)。患者發(fā)生的嚴(yán)重出血部位主要表現(xiàn)為消化道、呼吸道、陰道及腦出血,其中表現(xiàn)為Ⅳ度出血的有3 例,1 例為腦出血,1 例為咯血伴嘔血,1 例表現(xiàn)為便血,其中2 例為NR,1 例達(dá)CR,主要原因?yàn)檠“逵?jì)數(shù)減少。蒽環(huán)類抗生素的主要心臟毒性表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心律失常和傳導(dǎo)阻滯,心電圖(ECG)上可以表現(xiàn)為QRS 低電壓、房性或室性期前收縮、竇性心動(dòng)過速和QT 間期延長(zhǎng)等。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示IDA的心臟毒性遠(yuǎn)低于DNR 和阿霉素,本研究中1 例發(fā)生2 度心臟不良反應(yīng),表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

影響AML 療效的預(yù)后因素有很多。一類主要與誘導(dǎo)治療死亡相關(guān),包括年齡、器官功能狀況和體力狀況等；另一類主要與白血病化療耐藥相關(guān),如細(xì)胞和分子遺傳學(xué)特征、治療反應(yīng)、既往血液病史及放化療病史等。年齡＞60 歲、器官功能和體力狀況差的患者早期誘導(dǎo)相關(guān)死亡率較高。有不良細(xì)胞和分子遺傳學(xué)特征、治療反應(yīng)差和既往有血液病史或放化療病史的難治病例較多,復(fù)發(fā)率高。本組染色體核型預(yù)后分組,預(yù)后良好組、預(yù)后中等組與預(yù)后不良組的CR 率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),可能與本組患者均為年輕患者,器官功能狀況和體力狀況相對(duì)較好,無既往血液病史及放化療病史等有關(guān)。

本文著重研究了常見基因突變?cè)贏ML 中的意義。NPM1 基因突變是近年發(fā)現(xiàn)的AML 中常見的Ⅱ類基因突變,發(fā)生率為25%～35%,在正常核型AML 中發(fā)生率為45%～63%［17］。本組病例NPM1 陽性檢出率19.0%,全部見于正常染色體核型,在正常核型AML 中發(fā)生率為27%(8/30),略低于文獻(xiàn)報(bào)道。FLT3-ITD 突變也是AML常見的分子異常,FLT3-ITD主要見于中等預(yù)后組,最常見于染色體核型正常的AML,常有高白細(xì)胞計(jì)數(shù),復(fù)發(fā)率高,預(yù)后差［18］。本組FLT3-ITD 突變陽性8 例患者,染色體核型全部正常,為預(yù)后中等組,發(fā)現(xiàn)突變陽性組出現(xiàn)高白細(xì)胞計(jì)數(shù)的幾率更高,預(yù)后可能較差。俞罡等［19］發(fā)現(xiàn)NPM1 突變者預(yù)后良好,而FLT3-ITD突變者預(yù)后較差。在本組病例中,無論是NPM1 突變還是FLT3-ITD 突變,在CR 率、OS 和EFS 上均無差異,可能與病例數(shù)較少有關(guān)。Shen 等［20］發(fā)現(xiàn)NPM1+/DNMT3Am-和CEBPA 雙等位基因突變與較高的CR 率有關(guān),而DNMT3A 突變與CR 率較低有關(guān)。DNMT3A是OS 和EFS 獨(dú)立的不良預(yù)后因素,該突變主要發(fā)生在M4 型(10.0%)和M5 型(18.2%)；而CEBPA 雙等位基因突變或NPM1+/DNMT3A-是OS 和EFS 獨(dú)立的較好的預(yù)后因素。在年齡＜60 歲的年輕患者中,這些突變的意義相似。本組病例中35 例患者進(jìn)行了DNMT3A檢測(cè),僅1 例陽性(合并NPM1 陽性),見于M5 型,正常染色體核型,經(jīng)1 個(gè)療程IA 方案達(dá)緩解,隨訪15 個(gè)月無復(fù)發(fā),可能與病例數(shù)較少及合并NPM1 陽性有關(guān)。CEBPA 突變陽性的2 例患者也是達(dá)到了CR,目前仍在密切隨訪中。C-KIT 基因突變被認(rèn)為是導(dǎo)致CBF-AML 患者預(yù)后不良的主要因素［21,22］。本組病例中僅5 例C-KIT 陽性,1 例伴有AML1-ETO 陽性,1 例伴有CBFβ-MYH11,但在CR 率和OS、EFS 上未顯示出明顯差異,可能與病例數(shù)較少及隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)。有研究表明,LDH 的高低與患者OS、EFS 直接相關(guān),可作為判斷預(yù)后的一項(xiàng)可靠指標(biāo)［23］。本研究發(fā)現(xiàn)高LDH 組治療無效的幾率更高,EFS 更短,LDH≥1000 U/L 為EFS 的影響因素(P＜0.05),提示高LDH患者預(yù)后較差。

綜上所述,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量IA 方案誘導(dǎo)治療年輕非M3 型初治AML 患者能夠取得較滿意的近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后,其毒性反應(yīng)可耐受。發(fā)病時(shí)骨髓原始細(xì)胞比例和LDH 水平越高,AML 預(yù)后越差。對(duì)于初發(fā)AML患者,基因突變檢測(cè)對(duì)于AML 的分層治療至關(guān)重要。