寧瑤

（吉林市化工醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 吉林 132021）

0 引言

臨床是有剖宮產(chǎn)手術史的女性中，有0.15%的女性會在再次妊娠時發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[1]。當前，我國剖宮產(chǎn)手術的使用率增加，這也直接導致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者數(shù)量增加[2]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠雖然在初期一般不會帶來嚴重的臨床表現(xiàn)，但隨著時間的推移，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠會導致子宮破裂、大出血，在治療時可能需要切除患者的子宮，甚至無法有效治療，使其發(fā)生生命危險[3]。因此剖宮產(chǎn)再次妊娠女性應加強產(chǎn)檢，在發(fā)生輕微癥狀時立即就醫(yī)，以便盡早診斷疾病。治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方法包括藥物治療和手術治療。隨著微創(chuàng)技術的進步，微創(chuàng)手術在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠方面得到廣泛的應用。子宮動脈栓塞術、宮腔鏡清宮術等均為治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的微創(chuàng)手術。本文就是對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠給予宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞的效果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究對象均為2019年5月-2020年9月我院收治，根據(jù)納入排除標準篩選，共入選78例。納入標準：①剖宮產(chǎn)史明確；②β-HCG試驗陽性；③腹部無壓痛，可伴有陰道出血，且量少；④瘢痕妊娠經(jīng)彩超確診；⑤絨毛組織種植于子宮瘢痕部位深肌層；⑥生命體征平穩(wěn)。排除標準：①嚴重心肺疾??；②凝血功能障礙；③近期有甲氨蝶呤使用史；④子宮大出血病史；⑤本研究治療措施或所用藥物禁忌證。根據(jù)隨機平均的原則在對照組和觀察組各分入39例患者。對照組年齡范圍25～39歲，平均（32.35±3.25）歲，孕次1～4次，平均（1.23±0.31）次，停經(jīng)時間33～71d，平均（55.39±7.21）d。距離前次剖宮產(chǎn)時間59～99個月，平均（69.23±9.25）個月。觀察組年齡范圍26～39歲，平均（32.39±3.21）歲，孕次1～4次，平均（1.21±0.32）次，停經(jīng)時間35～75d，平均（55.62±7.31）d。距離前次剖宮產(chǎn)時間59～93個月，平均（69.31±9.21）個月。經(jīng)統(tǒng)計對比，兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組治療方法包括甲氨蝶呤靜脈滴注+超聲下清宮術。甲氨蝶呤的靜脈滴注劑量初始為1mg/kg。滴注完畢后根據(jù)血清β-HCG決定是否繼續(xù)使用。若降低幅度在20%以下，則繼續(xù)滴注1mg/kg。注意保持使用甲氨蝶呤總量在200mg或以下。在血清β-HCG水平降低至1000IU/L左右，進行超聲下清宮術，術中以負壓吸引的方式對妊娠物予以清除。觀察組治療方法包括子宮動脈栓塞術+甲氨蝶呤子宮動脈灌注化療+宮腔鏡下清宮術。協(xié)助患者平臥，并進行局麻。將右側股動脈作為穿刺血管，置入4F導管，并到達子宮動脈中。注入甲氨蝶呤50mg，而后注入明膠海綿顆粒，栓塞子宮動脈的主干及相關分支。以子宮動脈主干在DSA下顯影但子宮分支不顯影為標準。動態(tài)檢測血清β-HCG。在血清β-HCG水平降低至1000IU/L左右、孕囊血流信號明顯減少時，在宮腔鏡下進行清宮術，術中以負壓吸引的方式對妊娠物予以清除。

1.3 觀察指標

對手術出血量、手術時間、術后排氣時間、術后住院時間、術后陰道出血量、術后陰道出血時間予以記錄。于術前、術后2d、術后7d、術后14d和術后21d分別檢測一次患者的血清β-HCG。對比兩組患者術后疼痛情況，疼痛評價方法為VAS法。對比術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示、行t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示、以卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標對比

手術出血量、術后住院時間對比，觀察組更低（P＜0.05）。手術時間、術后排氣時間對比，P＞0.05。詳見表1。

表1 手術相關指標對比（）

表1 手術相關指標對比（）

2.2 術后陰道出血與VAS評分對比

術后陰道出血量、術后陰道出血時間、VAS評分對比，觀察組更低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 術后陰道出血與VAS評分對比（）

表2 術后陰道出血與VAS評分對比（）

2.3 術后血清β-HCG水平對比

術前兩組血清β-HCG水平對比（P＞0.05）。術后2d、術后7d、術后14d和術后21d血清β-HCG水平對比，觀察組更低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 術后血清β-HCG水平對比（）

表3 術后血清β-HCG水平對比（）

2.4 并發(fā)癥對比

并發(fā)癥發(fā)生率對比，觀察組更低（P＜0.05）。詳見表4。

表4 并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

患者的孕囊、胎盤及絨毛組織在前次剖宮產(chǎn)子宮切口處著床，被稱為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病原因目前仍不十分明確。有學者認為，這一疾病的發(fā)生可能是剖宮產(chǎn)手術中縫合切口時組織錯位、發(fā)生感染，術后切口愈合不良，形成較為寬大的瘢痕，子宮瘢痕部位缺乏內膜間質蛻膜或功能有缺陷[4]。據(jù)分析，若患者在剖宮產(chǎn)手術的圍手術期使用大劑量的激素或術后發(fā)生貧血、低蛋白血癥，均可導致切口愈合不良，進而導致其再次妊娠時發(fā)生瘢痕妊娠[5]。此外，進行體外受精、刮宮、人工剝離胎盤等診療操作也會導致瘢痕妊娠的風險增加[6]。瘢痕妊娠可根據(jù)妊娠物的生長方向和子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者和Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的妊娠物僅部分著床于子宮瘢痕處，部分和大部分妊娠物在宮腔內，進行彩色多普勒超聲檢查時可見瘢痕部位呈低阻血流。但Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的妊娠物與膀胱之間的子宮肌層厚度＞3mm，而Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的妊娠物與膀胱之間的子宮肌層厚度≤3mm。Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的妊娠物完全著床于子宮瘢痕處，并向膀胱方向凸出，進行彩色多普勒超聲檢查時可見瘢痕部位呈低阻血流，且妊娠物與膀胱之間的子宮肌層厚度≤3mm甚至缺失。

在急腹癥中，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠比較少見，但危險性卻較高。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)手術的遠期并發(fā)癥，且患者的病情通常比較嚴重，若未及時發(fā)現(xiàn)或進行治療，甚至會威脅患者的生命[7]。近幾年，我國剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率有所提高，這與我國剖宮產(chǎn)手術率的提高有著密切的關系。在診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時，臨床醫(yī)生的依據(jù)是臨床癥狀、影像學檢查結果、血清β-HCG水平。治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方法是終止妊娠。而為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者終止妊娠的方法較多，保守治療、手術治療均可獲得一定的效果[8]。在單純保守治療時，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的并發(fā)癥會有很多，如月經(jīng)紊亂、宮腔感染、宮腔粘連等，而且其需要較長時間的恢復。如果沒有徹底清除患者的妊娠物，那么仍需要進行手術治療，甚至可導致患者因為手術治療不及時而發(fā)生子宮穿孔、大出血，對患者的生命造成嚴重的威脅。而不管進行的是保守治療還是手術治療，對患者進行止血都是重點。妊娠物周圍的血供豐富，瘢痕處的肌纖維又非常脆弱，而且較薄，在發(fā)生血管破裂后，不僅患者自身的凝血機制無法達到良好的止血效果，而且藥物治療、血管斷端電凝都未必會得到良好的效果，因此一定要采取有效的措施來阻斷血供。

子宮動脈自髂內動脈前干發(fā)出，向內下方穿經(jīng)子宮闊韌帶基底部，在距離子宮頸外側2cm左右的位置從輸尿管末段的前上方越過，達到子宮的側緣，并從此分為上支和下支，上支較粗，下支較細。子宮動脈栓塞的出現(xiàn)為臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠帶來了技術突破。子宮動脈栓塞能有效地阻斷子宮的血供，使得妊娠物在缺血的情況下萎縮，而且能大量地減少清宮手術過程中造成的出血。甲氨蝶呤是一種抗代謝藥物，可抑制二氫葉酸還原酶，影響四氫葉酸的合成，從而對DNA合成起到抑制作用。甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可抑制滋養(yǎng)細胞增生，促進絨毛變性、壞死，進而使妊娠物的發(fā)育停止、壞死，同時不對正常細胞的代謝造成明顯的影響。而在子宮動脈栓塞時，會在患者的子宮動脈置入導管，通過導管用藥，能使甲氨蝶呤等殺胚藥物的濃度更集中于妊娠物中，在減少甲氨蝶呤的用量的同時獲得良好的療效和安全性。而且子宮動脈栓塞時，通常只需要在患者的股動脈進行穿刺，不會對患者造成較大的切口。在子宮動脈栓塞得到良好的效果后，宮腔鏡清宮術的實施也會變得更加順利。宮腔鏡是一種纖維光源內窺鏡，用于子宮腔內檢查和治療。宮腔鏡是微創(chuàng)性婦科診療工具，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)。宮腔鏡的鏡體前部進入宮腔后，可將部分組織的影像放大，從而直觀、準確地進行診斷宮內病變、進行診療操作。宮腔鏡下實施清宮術比超聲更能清楚地了解到妊娠物的位置、清除程度，從而減少對子宮的創(chuàng)傷，降低妊娠物殘留的概率，有利于身體康復、月經(jīng)復潮。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠給予宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞在減少手術創(chuàng)傷、促進術后快速康復方面效果顯著，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床應用價值顯著。