熊杰，戴繼容

（湖南省長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院/長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410100）

0 引言

近年來(lái)開展全身麻醉手術(shù)的患者數(shù)量逐漸增多，而在麻醉期間出現(xiàn)的并發(fā)癥也越來(lái)越得到臨床重視，特別是手術(shù)后肺部出現(xiàn)的并發(fā)癥[1]。在實(shí)施全身麻醉后，若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，則極易引起患者死亡，對(duì)其生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。臨床有研究指出[2]，對(duì)于開展高危手術(shù)的患者而言，其在手術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的概率是5%，并且受到并發(fā)癥影響還會(huì)明顯增加住院天數(shù)，使得患者治療費(fèi)用增加，而病死率也有顯著上升。在全身麻醉期間，會(huì)有多種因素對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響，其中機(jī)械通氣是保障肺有效通氣的重要形式，但該方式也會(huì)引發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷，為此，臨床提出肺保護(hù)性通氣策略，當(dāng)前臨床已經(jīng)有大量研究表明該項(xiàng)措施能夠減少急性肺損傷以及急性呼吸窘迫綜合征，降低病死率。為此，本文就近年來(lái)臨床圍麻醉期肺保護(hù)性通氣策略進(jìn)行整合，綜述如下。

1 圍麻醉期機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的發(fā)生機(jī)制

全麻過(guò)程中，因多種因素造成機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。既往臨床多采用大通氣量方式，該種通氣模式會(huì)導(dǎo)致患者肺泡頻繁擴(kuò)張以及開放，進(jìn)而形成剪切應(yīng)力和肺塌陷等情況，出現(xiàn)剪切傷、容積損傷以及氣壓傷等，進(jìn)一步出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，以上損傷情況均會(huì)使得肺功能下降，對(duì)氧合造成一定的影響。

1.1 氣壓傷

肺部氣壓傷一般是指自開展機(jī)械通氣治療時(shí)，當(dāng)氣道內(nèi)壓力過(guò)大，出現(xiàn)心包積氣、張力性氣胸、皮下氣腫、肺間質(zhì)氣腫以及縱隔氣腫等，進(jìn)而發(fā)生氣體栓塞情況。在肺血管和肺泡之間，壓力梯度不斷升高，使得肺泡破裂，進(jìn)而發(fā)展成間質(zhì)性肺氣腫，氣體經(jīng)支氣管血管鞘到達(dá)縱膈內(nèi)，之后經(jīng)周邊間隙到達(dá)心包、皮下組織、腹腔等[3]。當(dāng)臟層胸膜發(fā)生破裂情況時(shí)，大量氣體到達(dá)胸腔，在肺間質(zhì)部位出現(xiàn)氣腫；當(dāng)氣體達(dá)到肺循環(huán)后，極易誘發(fā)氣體栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命安全，肺損傷機(jī)制在機(jī)械通氣壓力性損傷中最為常見(jiàn)。

1.2 肺容積傷

呼吸機(jī)造成的肺部機(jī)械性損傷較為直接，其與高潮氣量（12～15mL/kg）通息息相關(guān)。以往臨床認(rèn)為圍麻醉期高潮氣量通氣能有效改善患者的氧合情況，伴隨臨床在肺保護(hù)性通氣措施方面研究的逐漸擴(kuò)大，認(rèn)為若以大潮氣量方式長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行通氣治療，會(huì)加大術(shù)后器官功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。大潮氣量通氣會(huì)造成氣道壓力增加，導(dǎo)致氣壓傷，例如肺泡毛細(xì)血管通透性改變、間質(zhì)性水腫、肺氣腫以及閉合容積減少等。而在臨床表現(xiàn)方面，可有縱隔氣腫、氣胸和空氣栓塞等。同時(shí)若潮氣量處于較低水平，而氧分壓大幅度提升，則會(huì)使得病患由于肺容量下降而發(fā)生肺不張，進(jìn)而出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥。在機(jī)械通氣期間，利用改變肺順應(yīng)性、縮小肺氣道阻力和機(jī)械性擴(kuò)張肺泡、氣道作用，將肺部容積進(jìn)一步擴(kuò)大。在呼氣末，若肺容積增大，則會(huì)過(guò)度牽拉肺部血管內(nèi)皮和肺泡上皮，進(jìn)而出現(xiàn)容積傷。

1.3 肺通氣損傷

機(jī)械性損傷和生物性損傷共同構(gòu)成肺通氣損傷，在損傷機(jī)制方面，生物性相較于機(jī)械性更加復(fù)雜，分析可能是氧化應(yīng)激性損傷以及抗炎/促炎機(jī)制失調(diào)形成生物反應(yīng)，包含生物基因和蛋白質(zhì)表達(dá)受到氧自由基活化影響、細(xì)胞生長(zhǎng)分化凋亡受到炎性反應(yīng)影響等。受到以上情況的影響，損傷患者機(jī)體免疫功能，進(jìn)而出現(xiàn)肺部損傷情況。上述兩種損傷情況并非單獨(dú)作用，而是通過(guò)相互影響，以高潮氣量方式長(zhǎng)期通氣，使得肺泡毛細(xì)血管通透性逐漸增大，肺部炎癥情況進(jìn)一步加重，出現(xiàn)更加嚴(yán)重的肺損傷。既往，肺保護(hù)性通氣策略主要在呼吸科以及重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用，并且主要用于治療急性肺損傷以及急性呼吸窘迫綜合征，在麻醉學(xué)進(jìn)步的基礎(chǔ)上，在臨床麻醉時(shí)，醫(yī)師逐漸選擇開展肺保護(hù)性通氣策略，進(jìn)而改善手術(shù)期間病患氧合，降低病患手術(shù)后肺部并發(fā)癥，對(duì)促進(jìn)疾病恢復(fù)具有積極與意義。

2 圍麻醉期開展肺保護(hù)性通氣策略

在圍麻醉期實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的主要目的在于以下幾點(diǎn)[4]：①通過(guò)呼吸末正壓通氣（PEEP）將大量肺泡維持開放狀態(tài)，從而降低肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②降低潮氣量或控制平臺(tái)避免呼吸末肺容積過(guò)高，減少氣壓傷于容積傷；③控制吸入氧濃度分?jǐn)?shù)，防止氧化應(yīng)激損傷；④進(jìn)行肺復(fù)張策略，避免局部病灶肺不張的發(fā)生，改善肺順應(yīng)性。

2.1 控制潮氣量

目前臨床，較多的研究顯示低潮氣量通氣能維持良好的通氣效果，還可降低氣道壓，減少機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，氣道良好的保護(hù)作用。同時(shí)胡召錕等學(xué)者研究顯示[5]，大潮氣量的機(jī)械通氣可導(dǎo)致大鼠肺組織自噬激活和線粒體損傷，且隨著通氣時(shí)間延長(zhǎng)，肺內(nèi)自噬現(xiàn)象越來(lái)越明顯。一般認(rèn)為6～8mL/kg的小潮氣量與人體靜息狀態(tài)下的生理水平較為接近，但是也不可將潮氣量設(shè)置得過(guò)低，若潮氣量過(guò)低則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于低氧合狀態(tài)，出現(xiàn)肺不張。故而，臨床逐漸開展低潮氣量機(jī)械通氣方案。崔丹等人[6]研究顯示，對(duì)于老年肥胖患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后根據(jù)理想體重計(jì)算的呼吸機(jī)潮氣量取得較好的肺保護(hù)效果，可減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。徐莉等學(xué)者認(rèn)為[7]，低潮氣量機(jī)械通氣方案治療小兒急性呼吸窘迫綜合征療效更為理想，能夠有效降低病死率，且安全可靠，不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。但也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)患者實(shí)施小潮氣量通氣無(wú)法有效改善其肺功能，需要在實(shí)施其他肺保護(hù)通氣策略的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化保護(hù)機(jī)制。

2.2 PEEP

PEEP能促使處于萎陷狀態(tài)的肺泡保持長(zhǎng)時(shí)間開放，提升肺順應(yīng)性，改善肺內(nèi)分流情況，增強(qiáng)呼吸末內(nèi)壓，有利于氧氣擴(kuò)散至血液內(nèi)，有效的調(diào)節(jié)通氣/血流比例。但臨床有研究顯示，不適宜的PEEP會(huì)增加患者的病死率，給疾病的轉(zhuǎn)歸造成負(fù)面影響。為此臨床出現(xiàn)高水平PEEP、低水平PEEP及最佳PEEP等。高水平PEEP適用于呼吸窘迫綜合征，尤其是肥胖和重度呼吸窘迫綜合征患者。楊國(guó)科等人[8]研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)PEEP比較，高水平PEEP治療可有效改善重癥急性胰腺炎伴急性呼吸窘迫綜合征患者的氧利用率和炎癥狀，有效縮短機(jī)械通氣、住ICU時(shí)間，有利于改善患者預(yù)后。而低水平PEEP并不能降低患者肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其不能穩(wěn)定肺泡和避免肺不張，而肺不張也會(huì)加大患者病死率。有相關(guān)資料顯示，PEEP+小潮氣量保護(hù)措施更適用于胃腸手術(shù)的患者，同時(shí)保護(hù)作用可維持至術(shù)后5d。周雁楠等[9]研究顯示，術(shù)中應(yīng)用小潮氣量、適度呼氣末正壓聯(lián)合手法肺復(fù)張可以改善老年患者術(shù)后呼吸功能，具有一定的保護(hù)作用。在圍麻醉期，針對(duì)肺功能較差的高?；颊唛_展PEEP具有一定的積極作用，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)研究明確何種PEEP最有益，仍需臨床進(jìn)一步研究。

2.3 肺復(fù)張策略

肺復(fù)張策略（recruiting maneuvers，RM）逐漸應(yīng)用于機(jī)械通氣中，針對(duì)健康者，將吸入壓增強(qiáng)至40cmH2O能有效的促使萎陷肺組織開放。鄧?yán)热薣10]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)老年患者而言，全麻手術(shù)中采用喉罩聯(lián)合驅(qū)動(dòng)性壓力肺復(fù)張壓力通氣肺復(fù)張肺保護(hù)性通氣策略有提高肺功能恢復(fù)和降低并發(fā)癥的可能。喻娟學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)胸入路行胸椎結(jié)核病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)中使用肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合潮氣量遞增法肺復(fù)張策略，能夠有效促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)，同時(shí)能顯著降低術(shù)后肺部感染及肺部其他并發(fā)癥的發(fā)生率。但RM具有一定的不足，在壓力控制期間容易發(fā)生氣壓傷，因此對(duì)復(fù)張時(shí)機(jī)、頻率以及壓力維持時(shí)間需合理控制，同時(shí)結(jié)合患者的自身肺功能合理地選擇。

2.4 壓力控制通氣

在以往的麻醉中，通常選擇容量控制通氣（volume-controlled ventilation，VCV），其是指呼吸機(jī)將預(yù)設(shè)的容量氣體均勻輸送至肺內(nèi)。而壓力控制通氣（pressure-controlled ventilation，PCV），是在吸氣初期氣道內(nèi)壓力即可到達(dá)預(yù)定狀態(tài)，在早期能夠快速充氣，使得不穩(wěn)定氣泡處于開放狀態(tài)，均勻分布潮氣量，降低死腔通氣。陳平等[12]研究顯示，在壓力控制容量保證的單肺通氣中，適當(dāng)增加吸氣流速不僅能夠減少氣道內(nèi)壓力，還可促進(jìn)氣體彌散，避免出現(xiàn)大量死腔，提升肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。陳小莉等[13]研究顯示，壓力控制容量保證用于嬰幼兒先心病心臟手術(shù)可有效的降低氣道壓，改善肺順應(yīng)性，增加肺通氣與氧合效率，可產(chǎn)生肺保護(hù)性通氣效果，有助于改善患兒預(yù)后。

2.5 適當(dāng)?shù)奈胙鯘舛确謹(jǐn)?shù)

以往臨床認(rèn)為，在全身麻醉過(guò)程中對(duì)患者吸入氧濃度進(jìn)行提高，可顯著糾正低氧血癥。但伴隨臨床研究項(xiàng)目的逐漸擴(kuò)大，對(duì)能否使用高濃度氧有不同看法[14]。麻醉期使用高吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）能加強(qiáng)氧合，降低傷口感染與術(shù)后嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)，但也存在肺內(nèi)分流或肺不張等不良狀況，會(huì)加大復(fù)吸性肺不張發(fā)生率，引發(fā)肺損傷。在麻醉誘導(dǎo)及維持階段，需滿足患者氧合指數(shù)及充足供氧的狀況下，選擇最低FiO2，從而降低肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。在全身麻醉期間，盡量避免使用純氧進(jìn)行通氣，但是當(dāng)手術(shù)期間出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，需要首先提升FiO2，增加機(jī)體氧合，防止嚴(yán)重的不良情況發(fā)生。

2.6 俯臥通氣

俯臥通氣是應(yīng)用于呼吸窘迫綜合征患者的重要輔助治療手段，也是肺保護(hù)性通氣策略之一。通過(guò)病患體位變化，促使肺組織在胸腔內(nèi)位置相對(duì)較低，進(jìn)而減輕膈肌和心臟等胸腔內(nèi)臟器對(duì)肺組織的壓迫，促使胸腔容積相對(duì)擴(kuò)大，肺組織更加容易得到擴(kuò)張。因此實(shí)施俯臥位通氣，能夠改善肺通氣功能，同時(shí)由于背部處于更高位置，在重力作用下更容易將氣道內(nèi)分泌物引流出來(lái)，獲得良好的通氣效果。宋曉燕等人[15]認(rèn)為，采用俯臥位機(jī)械通氣治療肺結(jié)核合并ARDS患者，效果較好，可改善患者氧合狀態(tài)，從而提高總有效率。但與仰臥位通氣相比該方式未降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，反而加大了不良事件風(fēng)險(xiǎn)，例如導(dǎo)管堵塞、脫落等狀況。

3 結(jié)論

現(xiàn)如今，呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷已受到臨床的廣泛關(guān)注，怎樣安全、高效地降低全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后肺內(nèi)外并發(fā)癥仍是臨床需重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在臨床上常用的肺保護(hù)性通氣策略有低FiO2、RM、PEEP以及小潮氣量。上述保護(hù)性策略均有各自優(yōu)勢(shì)以及不足，臨床科根據(jù)患者的病情、手術(shù)的需要合理的學(xué)者，從而有效的降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生率，有利于改善患者預(yù)后狀況，減少病死率。