夏容，廖嬌蕾，何小麗，楊盼，肖亞玲，周麗媛，毛增輝*

(長沙市婦幼保健院 1.生殖中心；2.婦一科，長沙 410005)

一、病例資料

患者，女，31 歲，因“右側(cè)卵巢異位妊娠？”于2021年7月23日收住長沙市婦幼保健院婦一科。

患者2018年開始與丈夫同居，性生活正常，未避孕一直未孕。2020年曾自然周期監(jiān)測排卵提示卵泡發(fā)育異常，后行來曲唑誘導(dǎo)排卵指導(dǎo)同房2個周期未孕。2021年3月行雙側(cè)輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管尚通暢，走形迂曲；遂行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形+盆腔粘連松解術(shù)。

既往月經(jīng)規(guī)律，初潮13歲，月經(jīng)周期6～7 d/29～32 d，量中等，色暗紅，無痛經(jīng)；身高159 cm，體重58 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.9 kg/m2。經(jīng)陰道超聲檢查雙側(cè)卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)均>12個；基礎(chǔ)性激素：卵泡刺激素(FSH)7.28 U/L，黃體生成素(LH)7.18 U/L，雌二醇(E2)199.9 pmol/L，泌乳素(PRL)823.1 U/L。丈夫近期精液評估示：精子濃度(103.7～119.3)×106/ml，前向運(yùn)動精子率27%～47%，精子畸形率91.03%～91.44%。

2021年6月于我院生殖中心行誘導(dǎo)排卵周期人工授精，月經(jīng)周期第3～7天予來曲唑片(芙瑞，江蘇恒瑞)2.5 mg/d，連續(xù)5 d誘導(dǎo)排卵。經(jīng)陰道超聲監(jiān)測提示左側(cè)優(yōu)勢卵泡發(fā)育，6月17日(月經(jīng)周期第13天)B超提示左側(cè)大卵泡直徑21 mm，右側(cè)最大卵泡直徑7.5 mm，予HCG 10 000 U注射，29 h后行宮腔內(nèi)夫精人工授精(AIH)；6月19日(月經(jīng)周期第15天)B超監(jiān)測提示左側(cè)優(yōu)勢卵泡已排卵。7月5日(AIH術(shù)后16 d)查血HCG 56.84 U/L。7月21日(AIH術(shù)后32 d)血HCG 24 669 U/L、孕酮(P)46.91 pmol/L。陰道超聲檢查：子宮內(nèi)膜厚18 mm，回聲欠均勻，內(nèi)可見暗區(qū)2 mm×2 mm；左卵巢內(nèi)可見混合性包塊20 mm×17 mm×19 mm，可見網(wǎng)狀分隔，彩色多普勒血流顯像(CDFI)示混合性回聲包塊周邊可見“半環(huán)狀”彩色血流信號；右側(cè)卵巢大小40 mm×34 mm，其內(nèi)探及混合性包塊26 mm×20 mm×24 mm，邊界欠清，回聲不規(guī)則，未見明顯包膜，內(nèi)分布不均勻，并見一液性暗區(qū)8 mm×7 mm×7 mm，CDFI示混合性包塊周邊可見彩色血流信號(圖1)。檢查結(jié)論：右卵巢內(nèi)混合性包塊，性質(zhì)待定；左卵巢內(nèi)混合性包塊，疑黃體。遂以“右側(cè)卵巢異位妊娠？”收住院。

圖1 右卵巢妊娠的CDFI圖像

入院后病情穩(wěn)定?；颊咭笥^察，予密切監(jiān)測患者生命體征及自覺癥狀。7月23日(AIH后34 d)復(fù)查血HCG 26 254 U/L、P 34.53 pmol/L；復(fù)查陰道超聲示子宮內(nèi)膜厚20 mm，右卵巢48 mm×33 mm，其內(nèi)可見混合性包塊33 mm×29 mm×29 mm，內(nèi)見一液性暗區(qū)10 mm×9 mm×8 mm，卵黃囊可見，胚芽長2 mm，可見心管搏動?？紤]診斷“右側(cè)卵巢妊娠”明確。遂于當(dāng)日行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見：雙側(cè)輸卵管、子宮及左側(cè)卵巢外觀正常，右側(cè)卵巢稍增大約5 cm×5 cm×4 cm，近骨盆漏斗表面見一約直徑2 cm大小紫藍(lán)色凸起，表面散在血管，無破口及出血(圖2A)，余卵巢組織灰白色，質(zhì)中。行右側(cè)卵巢妊娠物清除術(shù)(圖2B)，手術(shù)順利。術(shù)后予對癥治療，監(jiān)測血HCG下降正常。術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果示：右側(cè)卵巢(絨毛組織)。

A：右側(cè)卵巢妊娠包塊(箭頭示)；B：切除妊娠組織后(L、R示左、右附件)。圖2 腹腔鏡下所見

二、討論

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。異位妊娠中最常見的部位為輸卵管，少見的部位包括卵巢、腹膜腔和腹腔[1]。卵巢妊娠是異位妊娠最罕見的形式之一，指受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率1/7 000～1/50 000[2]，占所有異位妊娠的0.95%～6.0%[3-4]。隨著輔助生殖技術(shù)(ART)的發(fā)展，卵巢妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢。

卵巢妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性卵巢妊娠指受精卵在卵巢內(nèi)發(fā)育，卵巢組織全部包裹胚胎。繼發(fā)性卵巢妊娠指受精卵發(fā)育于卵巢表面或接近卵巢，囊壁一部分為卵巢組織。

卵巢妊娠的病因不明，目前認(rèn)為其高危因素包括：盆腔炎性疾病、多囊卵巢綜合征、既往盆腔手術(shù)史、異位妊娠史、子宮內(nèi)膜異位癥、生殖器結(jié)核、放置宮內(nèi)節(jié)育器和體外受精-胚胎移植(IVF-ET)等[4-7]。

卵巢妊娠的發(fā)生機(jī)制亦不完全清楚，目前主要存在兩種觀點(diǎn)[8-9]：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為系卵子在卵巢內(nèi)直接受精并發(fā)育；第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，卵巢妊娠的發(fā)生機(jī)制為受精卵從子宮腔逆行遷移到卵巢表面并種植。

在第一種觀點(diǎn)中，盆腔炎癥、既往盆腔手術(shù)史、宮內(nèi)節(jié)育器植入等這些因素可能導(dǎo)致卵巢炎癥的發(fā)生，使白膜增厚、卵泡內(nèi)壓力降低，引起排卵障礙，致使卵子滯留在破碎的卵泡中，并停留在卵巢中受精[10]。這一病理過程可以解釋為什么原發(fā)性植入發(fā)生在卵巢。

本病例觀察到左側(cè)卵巢內(nèi)優(yōu)勢卵泡破裂，根據(jù)受精卵在生殖道的運(yùn)動規(guī)律，卵子應(yīng)在左側(cè)輸卵管壺腹部完成受精，并在輸卵管纖毛擺動下被輸送至宮腔內(nèi)膜處種植。根據(jù)第一種觀點(diǎn)，若卵子排出發(fā)生障礙，在卵巢原位完成受精，則卵巢妊娠發(fā)生的部位應(yīng)在左側(cè)卵巢，與本病例不符合。

在第二種觀點(diǎn)中，由于先天或者其他原因，輸卵管上皮纖毛活動異?；蛘咻斅压墚a(chǎn)生逆向蠕動，可能導(dǎo)致受精卵的輸送異常。目前已有相關(guān)研究證實(shí)，強(qiáng)烈的子宮內(nèi)膜蠕動，可將移植入宮腔的胚胎擠出子宮腔，從而導(dǎo)致著床失敗或異位妊娠[11]。胚胎在盆腔內(nèi)發(fā)生運(yùn)動，異位妊娠可能在盆壁、卵巢、腹膜、甚至肝臟等不同部位發(fā)生。

本病例中，左側(cè)卵泡破裂后胚胎在右側(cè)卵巢部位著床，該胚胎并未按既定軌道移動，推測受精卵自左側(cè)輸卵管進(jìn)入宮腔后，可能由于患者曾進(jìn)行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管整形+盆腔粘連松解術(shù)，既往存在慢性輸卵管及卵巢炎癥，輸卵管纖毛產(chǎn)生逆向蠕動，使其自右側(cè)輸卵管游出，并在右側(cè)卵巢處完成植入；或者受精卵自左側(cè)輸卵管傘端游出，進(jìn)入盆腔中，隨后游走至右側(cè)卵巢表面并植入。這兩種可能性均與第二種觀點(diǎn)相符。但蛻膜化是胚胎著床的基本條件之一，患側(cè)卵巢白膜是否發(fā)生蛻膜化以變得適于胚胎著床，仍有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的最佳方法。手術(shù)的目的是切除異位妊娠組織，同時保留正常的卵巢組織[12-13]，行卵巢部分或楔行切除術(shù)是常用的手術(shù)方式。但手術(shù)不是卵巢妊娠的唯一治療方式，部分血清β-HCG值較低、病情穩(wěn)定的患者有通過甲氨蝶呤治療成功的可能[14]。

卵巢妊娠易漏診，破裂后可能造成致命的大出血等嚴(yán)重后果，因此早期診斷非常重要。其多發(fā)生在排卵側(cè)卵巢，但也偶見發(fā)生在對側(cè)非排卵的卵巢。因此，妊娠后如卵巢上存在可疑包塊，不管是排卵側(cè)還是非排卵側(cè)，特別是對于存在高危因素的患者，應(yīng)排除卵巢妊娠可能。