蔣春艷，魯南，張園，袁純，錢易，王菁，刁飛揚(yáng)，馬翔，劉金勇，劉嘉茵，高彥

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，不孕不育癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病。35歲前女性不孕率低于15%，但40～44歲女性每月自然受孕率不超過(guò)5%，不孕率高達(dá)64%，可見(jiàn)伴隨年齡增加出現(xiàn)的生育力低下，成為困擾女性生殖健康的主要危險(xiǎn)因素[1]。而多項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，包括中國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家女性生育年齡呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)。據(jù)美國(guó)2014年全國(guó)輔助生殖技術(shù)(ART)數(shù)據(jù)顯示，40歲以上和卵巢功能減退的女性占助孕人群30%左右[2]；我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2017年關(guān)于二孩政策執(zhí)行情況發(fā)布會(huì)中指出，符合條件可生育二孩的目標(biāo)人群約9 000多萬(wàn)對(duì)夫婦中50%在40歲以上。有研究報(bào)道，在南京被調(diào)查職業(yè)女性中69.8%有二孩生育意愿，其中年齡40～49歲者占比50.9%[3]；由于40歲以上極低的自然妊娠，越來(lái)越多的高齡女性希望通過(guò)IVF-ET實(shí)現(xiàn)生育的愿望。月經(jīng)第2或3天基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)水平是決定促排卵方案的關(guān)鍵因素之一，基礎(chǔ)FSH水平升高時(shí)常表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)、妊娠率低下[4]，高FSH水平可導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致胚胎非整倍體率明顯增加[5]。女性40歲以后，血清基礎(chǔ)FSH水平上升比例明顯增加，基礎(chǔ)FSH>20 U/L后妊娠率幾乎為0[6]。對(duì)高FSH水平的患者通常取消IVF周期，延長(zhǎng)了患者治療時(shí)間?？诜茉兴?OCP)短時(shí)服用預(yù)處理可抑制黃體期提前升高的FSH水平，使得在啟動(dòng)促性腺激素(Gn)時(shí)募集的卵泡更均一，卵泡發(fā)育更同步，在IVF促排卵過(guò)程中發(fā)揮了一定的作用[7]。本研究中，我們采用OCP短時(shí)服用預(yù)處理，聯(lián)合微刺激方案促排卵，觀察其妊娠結(jié)局。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2020年10月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心行克羅米芬聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)微刺激方案IVF或ICSI助孕的40歲以上基礎(chǔ)FSH升高患者的臨床資料，共227個(gè)周期。其中FSH≥20 U/L者予口服避孕藥OCP短時(shí)應(yīng)用，為OCP組(103例)；而10

二、研究方法

1.基礎(chǔ)性激素以及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)的測(cè)定：在月經(jīng)周期第 2～3 天空腹抽血行血清基礎(chǔ)性激素測(cè)定，包括FSH、LH、E2和HCG，同時(shí)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，選取直徑為 2～9 mm 的小竇卵泡數(shù)(AFC)計(jì)數(shù)。

3.取卵、授精方式、胚胎質(zhì)量評(píng)估及胚胎移植方案：扳機(jī)36 h后，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。根據(jù)男方精液參數(shù)、既往周期情況選擇IVF或ICSI授精。取卵后18 h評(píng)估卵母細(xì)胞受精情況，取卵后第3天評(píng)估胚胎形態(tài)，OCP組可移植胚胎全部實(shí)行玻璃化冷凍胚胎保存，待后續(xù)行復(fù)蘇周期胚胎移植。移植后常規(guī)安琪坦(Capsugel，法國(guó))200 mg/d和達(dá)芙通(蘇威制藥，荷蘭)20 mg/d口服。移植后第14天測(cè)血β-HCG，陽(yáng)性者于移植后4周超聲檢查有無(wú)宮內(nèi)孕囊，確定臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo)及定義：卵泡輸出率=扳機(jī)日直徑>14 mm卵泡數(shù)/總竇卵泡數(shù)×100%；受精率=2原核胚胎數(shù)/卵母細(xì)胞總數(shù)×100%；可移植胚胎率=可移植胚胎數(shù)/2原核胚胎總數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/可移植胚胎總數(shù)×100%；周期取消率=(未取卵周期+未獲卵周期+無(wú)可移植胚胎周期數(shù))/促排卵總周期數(shù)×100%；每取卵周期臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；每取卵周期活產(chǎn)率=活產(chǎn)妊娠周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基本情況

1.臨床一般情況：OCP組與非OCP組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、原發(fā)不孕占比均無(wú)顯著差異(P>0.05)；OCP組患者的AFC、AMH水平顯著低于非OCP組(P<0.001)(表1)。

表1 兩組患者臨床一般情況 [(-±s)，n(%)]

2.基礎(chǔ)性激素水平：OCP組基礎(chǔ)FSH、LH水平均顯著高于非OCP組，而基礎(chǔ)E2水平顯著低于非OCP組(P<0.001)，提示OCP組較非OCP組患者卵巢儲(chǔ)備功能更差。經(jīng)過(guò)OCP處理7～14 d后，F(xiàn)SH、LH水平較處理前顯著下降而E2水平較處理前顯著上升(P<0.001)；且處理后FSH水平顯著低于非OCP處理組(P<0.001)，而LH、E2水平與OCP組無(wú)顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者基礎(chǔ)性激素水平比較[(-±s)，M(P25，P75)]

二、兩組患者周期結(jié)局

1.促排卵結(jié)局：OCP組預(yù)處理后FSH值下降，采用克羅米芬聯(lián)合HMG微刺激方案促排卵，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與非OCP組比較，OCP組的Gn用量更多(P<0.001)、扳機(jī)日LH水平更高(P<0.05)，而扳機(jī)日E2水平更低(P<0.05)；OCP組獲卵數(shù)更少(P<0.001)、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度更薄(P<0.05)；盡管經(jīng)過(guò)OCP處理后FSH水平下降，兩組間卵泡輸出率并無(wú)顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者促排卵結(jié)局比較 [(-±s)，%]

2.受精及胚胎培養(yǎng)結(jié)局：兩組間受精率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率無(wú)顯著差異(P>0.05)，但OCP組2PN胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著低于非OCP組(P<0.001)，總體周期取消率顯著高于非OCP組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者受精及胚胎培養(yǎng)結(jié)局比較 [(-±s)，%]

3.胚胎移植結(jié)局：OCP組冷凍全部胚胎，擇期復(fù)蘇移植。以每個(gè)取卵周期計(jì)算，兩組間臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者胚胎移植結(jié)局比較(%)

討 論

基礎(chǔ)FSH水平是預(yù)測(cè)IVF結(jié)局的重要指標(biāo)之一，盡管目前缺乏FSH預(yù)測(cè)卵泡質(zhì)量的有力證據(jù)，但是FSH升高者卵巢低反應(yīng)的發(fā)生率增加[9]，卵巢功能減退患者中無(wú)可移植胚胎者的基礎(chǔ)FSH明顯升高[10]。與基礎(chǔ)FSH水平正常的同年齡組患者相比，基礎(chǔ)FSH水平高的40歲以上患者的IVF結(jié)局較差，當(dāng)基礎(chǔ)FSH>20 U/L時(shí)，許多生殖中心通常會(huì)選擇放棄周期[11]。對(duì)于高齡、FSH>20 U/L的患者，國(guó)外生殖中心常首先建議患者行供卵IVF[12]，因?yàn)榕c使用自體卵母細(xì)胞相比，成功率可顯著提高至50%[13]。然而，根據(jù)我國(guó)供卵的現(xiàn)狀及已頒布的法律法規(guī)和章程，供卵資源十分稀缺[14]，另外也有患者不愿意接受供卵生育[12]。因此，如何幫助這部分高齡、高FSH水平患者實(shí)施自體卵母細(xì)胞 IVF-ET助孕的促排卵方案選擇仍是一個(gè)巨大的難題。

高FSH水平可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、卵母細(xì)胞透明帶異常[15]，從而導(dǎo)致胚胎非整倍體率明顯增加[5]。對(duì)高FSH水平患者的傳統(tǒng)建議是推遲進(jìn)入IVF周期，以期選擇合適的啟動(dòng) Gn時(shí)機(jī)[16]。但Burks等[12]對(duì)一名月經(jīng)規(guī)律的42 歲女性1年內(nèi)多達(dá)7次監(jiān)測(cè)，均提示每次基礎(chǔ) FSH 值高于 30 U/L。所以，對(duì)高FSH水平患者是否應(yīng)該推遲周期，對(duì)于反復(fù)FSH升高者應(yīng)該推遲到何時(shí)啟動(dòng)較難評(píng)估。有假說(shuō)認(rèn)為，超高的FSH水平可能下調(diào)了殘余卵泡中的FSH受體，如果將FSH抑制到正常生理范圍則有可能上調(diào)受體，提高殘余卵泡的反應(yīng)性，并誘導(dǎo)排卵[17]。在此基礎(chǔ)上，口服避孕藥(OCP)、激素替代療法和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑已被證明能有效抑制高水平的FSH。1986年口服避孕藥被證實(shí)可降低FSH水平幫助卵巢早衰患者妊娠[5]，此后，也有一些類似的使用OCP結(jié)合改良的微刺激IVF后的成功懷孕案例報(bào)道[18-20]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道了媽富隆5～7 d短時(shí)應(yīng)用于卵巢功能減退患者IVF-ET助孕，并獲得成功妊娠的報(bào)道[21-23]。在我們的研究中，根據(jù)基礎(chǔ)FSH水平對(duì)40歲以上高齡患者進(jìn)行分組，OCP組患者平均FSH水平為(27.05±12.31)U/L，服用OCP后，F(xiàn)SH水平降至(7.81±3.20)U/L、LH值降至(5.25±3.20)U/L，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。杜曉果等[24]比較OCP預(yù)處理時(shí)間對(duì)預(yù)期卵巢低反應(yīng)患者臨床結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)預(yù)期卵巢低反應(yīng)患者當(dāng)OCP預(yù)處理>16 d時(shí)，卵巢刺激時(shí)間及Gn用量增加，但是不影響凍融胚胎移植周期的妊娠率。本研究中，OCP處理時(shí)間不超過(guò)14 d，當(dāng)FSH水平下降后，本研究中的所有患者都接受了相同的克羅米芬聯(lián)合HMG的微刺激促排卵方案，發(fā)現(xiàn)OCP組Gn量也有增加的趨勢(shì)，扳機(jī)日LH水平高于非OCP組，但兩組獲卵數(shù)無(wú)明顯差異，考慮OCP組LH偏高可能與避孕藥對(duì)下丘腦垂體卵巢軸的抑制作用消失有關(guān)。OCP組扳機(jī)日雌激素水平、內(nèi)膜厚度及正常受精胚胎數(shù)、可移植胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著低于非OCP組(P<0.05或P<0.001)，考慮與非OCP組患者卵巢儲(chǔ)備功能稍優(yōu)于OCP組有關(guān)。但是兩組患者間卵母細(xì)胞輸出率、受精率、可移植胚胎率無(wú)顯著差異(P>0.05)。

OCP預(yù)處理對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍無(wú)定論，尚缺乏明確的共識(shí)，可能與不同的人群、促排卵方案、Gn啟動(dòng)時(shí)機(jī)及OCP用藥方案有關(guān)。OCP可能通過(guò)降低子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)而降低新鮮周期胚胎移植成功率，但不影響復(fù)蘇周期成功率[24]。本研究中HCG日OCP組子宮內(nèi)膜厚度低于非OCP組，支持OCP預(yù)處理降低鮮胚周期移植成功率的觀點(diǎn)，所以本研究中OCP組采用復(fù)蘇周期胚胎移植方案，故本研究統(tǒng)計(jì)每取卵周期的優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率，發(fā)現(xiàn)OCP組略優(yōu)于非OCP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們推測(cè)當(dāng)FSH水平被降低至正常水平后，這些患者有可能獲得與同等年齡段FSH水平正常的患者相同的成功機(jī)會(huì)。然而，盡管FSH降至正常水平，OCP組流產(chǎn)率仍高達(dá)55.6%，每取卵周期活產(chǎn)率依然在5%左右，說(shuō)明與基礎(chǔ)FSH水平相比，年齡是更不利的不孕因素[6，10，25]，這與Tartagni等[26]在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中的觀察結(jié)果相似。

本研究的局限性：本研究系回顧性研究，整體樣本量偏小，臨床治療過(guò)程中存在一定的選擇偏倚，且因臨床處理高度個(gè)體化，OCP組服用OCP的時(shí)間并不固定，波動(dòng)于7～14 d，均可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；另外，由于考慮OCP預(yù)處理對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響，采用凍胚復(fù)蘇周期移植，可能也對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

總之，本研究認(rèn)為，對(duì)于≥40歲的不孕女性，如反復(fù)基礎(chǔ)FSH水平升高，可考慮采用OCP預(yù)處理聯(lián)合微刺激方案，爭(zhēng)取每一次機(jī)會(huì)，縮短到達(dá)妊娠時(shí)間。本研究是小樣本、回顧性分析研究，根據(jù)基礎(chǔ)FSH水平進(jìn)行分組，OCP組FSH更高、AMH水平低于非OCP組，OCP組卵巢儲(chǔ)備較非OCP組更差，Gn啟動(dòng)劑量高于非OCP組，但臨床妊娠結(jié)局無(wú)明顯差異，也從側(cè)面說(shuō)明OCP治療的有效性。盡管OCP預(yù)處理可降低FSH水平，獲得約5%的活產(chǎn)率，但OCP組仍然存在很高的周期取消率，如果患者能持續(xù)堅(jiān)持?jǐn)?shù)個(gè)周期，理論上累計(jì)成功率將有所增加。

在未來(lái)，一方面需擴(kuò)大樣本量，如有條件應(yīng)該開(kāi)展多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，這可能需要從國(guó)內(nèi)外各個(gè)中心招募患者，從而實(shí)現(xiàn)有力的研究，幫助那些希望懷孕并最終生下親生子女的40歲以上基礎(chǔ)FSH>20 U/L婦女的IVF-ET助孕方案標(biāo)準(zhǔn)化。