虞中添 付云飛 張麗華 米立新 馬玉寶※

雖然有些下肢骨折術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)具體情況改變負重方案和執(zhí)行時間，但是對于大部分下肢骨折術(shù)后的患者，臨床上推薦進行早期負重[1～3]，尤其對于最常見的老年髖部骨折患者來說，減少由于臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生更為重要[4,5]。DiStasio在研究中表明踝關(guān)節(jié)術(shù)后患者使用可移動矯形器早期離床可以減少下肢腫脹的發(fā)生、改善關(guān)節(jié)功能、增大關(guān)節(jié)活動范圍[6],但在AO Principles of Fracture Management指南上要求下肢骨折患者12周內(nèi)不負重，之后循序漸進地增加患肢的負荷[7]。

對于不同恢復(fù)負重量的標準由于在國際上沒有達成共識，通常使用：第一階段0～20%，第二階段20%～50%，第三階段50%～75%[8]。此外，早期負重也有利于患者功能恢復(fù)，刺激成骨細胞加速骨組織的生長[9,10]。但是對于患肢，過大的負重有可能導(dǎo)致骨不連或者延遲愈合[2,11～13]，以及骨折端位移位或者內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的損壞等問題，最終導(dǎo)致由于負重過多引發(fā)繼發(fā)損傷。

基于以上兩點，業(yè)界提出早期部分負重的概念。訓練方法通常是讓患者在使用輔具的情況下(一般進行三點支撐)，利用生物反饋裝置等學習并掌握對患側(cè)肢體負重量的調(diào)整[14]。

臨床上用于指導(dǎo)部分負重的方法包括治療師通過接觸對負重負荷的判斷[15]、口頭指導(dǎo)、浴室秤的使用、力板、生物反饋裝置，其中生物反饋裝置得到的訓練效果相對于其他方法更加有效[16]，有很大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

1.部分負重訓練方法的發(fā)展進程

目前為止，大部分醫(yī)院使用的部分負重訓練的方法有傳統(tǒng)的負重訓練方法如浴室秤[16]，和生物反饋裝置如壓敏鞋墊等。Krause通過一組對比實驗發(fā)現(xiàn)后者比前者的訓練對患者更有效；Hustedt等學者也認同這一觀點[8,11,16～19]。

1.1 傳統(tǒng)部分負重訓練方法 在應(yīng)用生物反饋裝置進行負重訓練前，通常通過“有經(jīng)驗的治療師將手置于患者患側(cè)下肢下方測量”去主觀判斷負荷量的大小，并進行口頭指導(dǎo)[15]；或者是用浴室秤的方法，讓患者雙側(cè)或單側(cè)使用拐杖同時患肢支撐在浴室秤上，通過視覺的反饋進行患側(cè)負重的調(diào)節(jié)，此方法也可算是早期利用視覺進行生物反饋訓練的方法。

目前在大多數(shù)醫(yī)院仍然在使用浴室秤對患者訓練，但是經(jīng)實驗驗證以上兩種方法的訓練效果遠不如使用生物反饋裝置對患者的訓練。Hurkmans讓10名物理治療師(5名有負重訓練經(jīng)驗，5名沒有)對10名不同負荷程度(10%、50%、100%體重)的部分負重訓練患者進行觀察，結(jié)果是治療師經(jīng)驗豐富與否與能否準確目測評估患側(cè)負重量無關(guān)[15]，所以本方法的施行效果過于受治療師主觀判斷的影響，目前已經(jīng)較少應(yīng)用。浴室秤的方法僅適用于患者處于靜態(tài)時下肢部分負荷的判斷，當患者處于行走過程中時無法使用浴室秤對患側(cè)下肢的受力進行動態(tài)的測量和分析，導(dǎo)致訓練效果下降，因為患者在行走過程中會出現(xiàn)超過負荷預(yù)值的情況。Dabke對6名健康志愿者和23名下肢骨折術(shù)后患者應(yīng)用浴室秤進行部分負重訓練，結(jié)果表明沒有受試者可以實現(xiàn)規(guī)定重量的負重，此方法是不十分準確的[20]。

1.2 生物反饋裝置在負重訓練的應(yīng)用 生物反饋裝置通常是由物理治療師使用，患者利用輔助具在行進過程中由生物反饋裝置將動態(tài)的壓力峰值等測量結(jié)果反饋給治療師及患者，從而調(diào)節(jié)患側(cè)負重。Isakov研究認為基于計算機的生物反饋裝置相對于傳統(tǒng)方法更能夠提高患者的依從性[21]。目前醫(yī)院應(yīng)用力臺作為檢驗生物反饋裝置有效性的金標準[20]。Youdas的研究中表明，使用前臂杖進行三點步行相較于使用助行器、手杖、腋下拐杖減重效果都更好[22]。近年來生物反饋應(yīng)用于負重訓練的研究發(fā)展及有效性見表1。

表1 生物反饋裝置應(yīng)用于部分附中訓練的發(fā)展

2.部分負重訓練沒有廣泛應(yīng)用的理由

2.1 部分負重訓練依從性偏低 目前大部分有關(guān)負重訓練的文獻將關(guān)注點放在提高負重訓練依從性方面，但見效甚微，可能是因為較少有臨床醫(yī)生從微觀角度解釋或者探究具體負荷大小及施加方式(如跟骨骨折患者應(yīng)該足尖點地進行訓練還是以足跟著地)對于不同類型下肢骨折患者臨床效果的影響，這也間接成為患者對負重訓練滿意度相對較低以及臨床未普及應(yīng)用部分負重訓練的原因之一。

2.2 對于早期負重的臨床應(yīng)用無通用指南和原則 國外臨床醫(yī)生通常建議患者在術(shù)后生命體征穩(wěn)定后立即開始進行負重訓練[7]，而我國對于下肢骨折術(shù)后患者通常要求根據(jù)患者情況臥床2～4周不等再進行部分負重訓練。目前對于訓練開始時間國內(nèi)外還沒有達成共識。另外，術(shù)后是否應(yīng)該立即進行部分負重訓練，Attila提出術(shù)后立即從200N開始負重訓練對患者是無效的，并且嚴重影響骨折部分穩(wěn)定性的建立及手術(shù)效果[32]。對于利用生物反饋裝置訓練患者部分負重的具體指導(dǎo)和原則這一領(lǐng)域研究文獻相對較少，而且對于訓練開始的時間、不同恢復(fù)時期負的重量標準(如以體重百分比規(guī)定部分負重量：20%、50%、100%等)、結(jié)束部分負重恢復(fù)全負重的條件、具體分級負重測量數(shù)值的有效性(與目前國際認為的“金標準”力板所測數(shù)值比較)[14,17]等，目前還沒有統(tǒng)一標準。在此方面，Dabke提出負重的大小和頻率影響骨折愈合的臨床效果[20]。目前還沒有大量臨床試驗推進此方面的研究，但是國內(nèi)正在逐漸重視康復(fù)醫(yī)學的作用，對于各項標準的建立可能還需要一段時間；另外也有可能是大量的數(shù)據(jù)更新過快，未成為新的標準便被推翻。

2.3 生物反饋設(shè)備的應(yīng)用限制較多 對于生物反饋裝置在臨床上具體應(yīng)用還沒有進行評估，與之相關(guān)的研究也相對較少，這樣會導(dǎo)致這類裝置應(yīng)用于患者時效果不能達到最大化。Gusinde對10名健康受試者分析足部負載特征時指出，不同的負重等級會導(dǎo)致足部負載的明顯差異，尤其是對于10%和50%的體重(前者對應(yīng)足部峰值壓力、最大力量的一半，后者對應(yīng)82%峰值壓力和59%最大力量)，這有助于日后制訂對于部分負重的分級標準[11]。此外，Gusinde和Van還指出對于跟骨骨折等需要緩解足后部壓力時使用物理應(yīng)變訓練器可代替生物反饋裝置的作用，但是對于需要緩解全腳掌壓力的疾病必須使用生物反饋裝置對全部腳掌進行受力分析[11,17]。Raaben對24例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者訓練中提出生物反饋系統(tǒng)只能改善下肢峰值負荷，而患者無法改善步頻及其他步態(tài)參數(shù)，因此生物反饋對于步態(tài)的改善還有待進一步研究[33]。

此外，對于常見的生物反饋裝置需要根據(jù)臨床應(yīng)用和評估進行進一步改進，提高患者訓練的滿意度和有效性。Van在對9名患者利用Smart Step和Open Go進行訓練時反映此類裝置必須設(shè)計得更靈活，以適應(yīng)患者需求和學習需要，部分患者習慣在達到規(guī)定負重上限時得到反饋，而另一部分則傾向于在規(guī)定范圍之中接受反饋信號[34]。另外，Van和Winstein等學者提出反饋信號的頻率應(yīng)由一開始反饋頻率較高的及時反饋逐漸過渡到反饋頻率較低的延遲反饋，這樣可以減少患者對設(shè)備的依賴，促進自我效能[15,34～36]。有學者認為觸覺反饋由于刺激了本體感覺相關(guān)通路，可能對于負重覺的學習效果是最好的[37]。但是大多數(shù)試驗則持不同觀點，例如Smith對14名受試者在不同時期進行7種不同的反饋方案的試驗中，得出聽覺反饋相對于視覺反饋會更少地分散受試者注意力，而視覺終端反饋在表現(xiàn)出負重記憶時為最優(yōu)訓練方法[31]。Hershko提出將反饋裝置的警報設(shè)置為略低于承重上限，以補償患者反應(yīng)時間和額外負荷(患者在警報后短時間內(nèi)繼續(xù)在患肢側(cè)加載的現(xiàn)象)[26]。

Kernozek對17名健康大學生應(yīng)用鞋內(nèi)測量系統(tǒng)Pedar進行實驗，得出當在跑步機上以2.24m/s和3.1m/s的速度慢跑時，跑步速度會顯著影響足底不同區(qū)域力學數(shù)據(jù)測量的準確性和采集難度，尤其是外側(cè)前腳區(qū)域數(shù)據(jù)可靠性最低[38]。本文認為該結(jié)論對部分負重訓練中步行速度控制的臨床應(yīng)用上有所提示，當提高步行速度時站立期時間減少，生物反饋系統(tǒng)對于足部數(shù)據(jù)采集能力將有所下降；不同的儀器可以有不同的足底應(yīng)用面積和使用方式，應(yīng)根據(jù)儀器的特點和使用說明選擇訓練時步速。

最后，各種負重設(shè)備的使用費用相對較高[11,39]，也成為該技術(shù)未在醫(yī)學界普及的原因之一。雖然利用物理應(yīng)變訓練器可以進行部分代替，但使用效果不如生物反饋設(shè)備。可能由于高額的設(shè)備費用，導(dǎo)致目前市面上的設(shè)備沒有進行規(guī)模更大的臨床評估，從而無法根據(jù)大部分患者的需求進行功能改善，最終演變成患者滿意度不高、依從性下降，形成惡性循環(huán)。常見的生物反饋設(shè)備比較見表2。

表2 市面上常見三種生物反饋裝置性能[17,33,34,39]

2.4 患者自身原因所造成的影響較大 Hustedt等學者指出體重指數(shù)與負重訓練的依從性相互成反比，而男性相對于女性更容易超出規(guī)定的負重限度，另外年齡因素說法不一[14,33,40]。Pataky對11名患者進行4輪保持測試(獲得測試、30min后的保持測試、第二天的保持測試、第四天的保持測試)，得出生物反饋的作用效果可在短時間內(nèi)和停止訓練后不久保持，但獲得長期效果需要患者堅持訓練[27]。疼痛因素也會對患者的訓練效果造成影響[20]。目前大多數(shù)實驗忽略評估患者的精神心理因素，但是Chow的研究表明精神心理因素會對訓練效果產(chǎn)生較大影響[41]。Henri得出結(jié)論為性別、疼痛、行走時間及步數(shù)會影響部分負重的表現(xiàn)[42]，而所查閱文獻中大部分實驗對象是健康的志愿者，只有少部分是以下肢骨折患者作為研究對象。多數(shù)研究表明健康者部分負重能力優(yōu)于患者，認為可能是由于疼痛等原因所導(dǎo)致[20]。

2.5 動態(tài)負載的實用性較低 患者普遍認為著陸負重相較于部分負重更難把握準確性。目前通常將20%的體重作為著陸負重、30%～50%的體重作為部分負重，值得一提的是對于著陸負重和部分負重的概念在骨科醫(yī)生和康復(fù)治療師兩個團體中沒有得到統(tǒng)一[18]。Hustedt對50名患者進行訓練時發(fā)現(xiàn)相對于75磅的負重，25磅的要求更難完成[14]，Hurkmans的研究也得出了類似結(jié)論[43]。Rubin通過對25名骨科醫(yī)生進行調(diào)查得出，只有24%的醫(yī)生可以對“足趾負重”給出準確定義，并且建議隨著下肢骨折患者的痊愈，應(yīng)隨時進行“可耐受負重”的評定，并以此為基礎(chǔ)進行部分負重訓練[44]。Hurkmans通過在醫(yī)院和患者家中的對照實驗觀察得出，患者在醫(yī)院可以按照規(guī)定負荷行走，但在家中無人監(jiān)督情況下則較難完成[35]。

3.利用生物反饋設(shè)備進行負重訓練所面臨的問題及解決方法建議

生物反饋裝置的使用一般是由物理治療師對患者進行訓練，也是目前負重訓練效果較好的方法，但是對于生物反饋裝置改善骨折術(shù)后患者康復(fù)效果缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)。促進生物反饋設(shè)備的廣泛使用需要從宏觀和微觀兩方面下手，前者已經(jīng)展開研究，許多實驗數(shù)據(jù)表明生物反饋設(shè)備可以有效提高患者骨折術(shù)后康復(fù)效果；而后者仍然欠缺，這需要我們在對患者進行人體運動學分析的基礎(chǔ)上從基礎(chǔ)醫(yī)學的角度出發(fā)分析訓練效果產(chǎn)生的原因。

生物反饋設(shè)備已經(jīng)被證明具有巨大的發(fā)展?jié)摿?，學者們下一步應(yīng)該把關(guān)注點放在負重訓練的標準建立上，如減重分級以及各級減重磅數(shù)的上下可浮動范圍，提高患者依從性，推進這類設(shè)備的臨床廣泛應(yīng)用。對于部分負重標準的建立，可以以具體疾病為依據(jù)分類，如以踝關(guān)節(jié)骨折為一大類，在收集足夠多的踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進行部分負重標準的制定，具體臨床應(yīng)用在此基礎(chǔ)上以患者的實際狀況為準進行修改。

大多數(shù)文獻采用縱向比較的研究方法，使用一種訓練儀器和方法對于患者進行縱向比較，而缺少多種儀器、多種訓練方法之間的橫向比較，因此很難比較不同研究結(jié)果的優(yōu)劣，難以制定臨床統(tǒng)一指南。

關(guān)于大多數(shù)研究使用生物反饋設(shè)備對患者或者健康受試者進行負重訓練實驗時并沒有規(guī)定和控制步速這一變量，多數(shù)實驗只是讓受試者以舒適的步速行走，對實驗結(jié)果和設(shè)備的使用效果評價產(chǎn)生影響，或許可以進一步改善生物反饋裝置的功能，例如由治療師或者醫(yī)師制定有利于患者實現(xiàn)部分負重的具體步速，將步速設(shè)置為有節(jié)奏的提示音進行反饋，以此配合患者的部分負重訓練。

目前生物反饋系統(tǒng)的使用只是改變了患側(cè)下肢壓力最大峰值，對于其他步態(tài)參數(shù)沒有影響，未來研究可以結(jié)合步態(tài)分析進一步改變患者骨折術(shù)后步態(tài)，可能會得到更好效果。但是Sigrist的研究表明，臨床上普遍認為較好的視覺終端反饋和聽覺反饋僅限于簡單運動，例如站立位的單側(cè)負重訓練，而不適用于復(fù)雜運動如行走步態(tài)中的支撐期部分負重訓練，因此未來生物反饋系統(tǒng)在部分負重訓練的臨床應(yīng)用可操作性有待進一步考證[45]。

4.展望

利用生物反饋裝置進行的部分負重訓練雖然沒有在醫(yī)療機構(gòu)普及，但是多數(shù)實驗可證明其對下肢骨折的骨科患者能產(chǎn)生更好的康復(fù)效果，并且有利于避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少由于并發(fā)癥帶來的醫(yī)療和護理壓力，然而這一技術(shù)的使用方法和效果并沒有得到完全闡明。目前為止我們只得到了Ⅲ級證據(jù)，需要在此方面開展更多循證醫(yī)學的研究得到Ⅰ級臨床證據(jù)，才更有說服力，更有助于該技術(shù)在臨床應(yīng)用的普及。