徐興梅 胡 陽(yáng) 鄧 潔 王 煜

以高血壓、冠心病(Coronary Artery Disease，CAD)等為代表的心血管疾病(CVDs)為全球死亡的首要原因。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[1]，每年約有1790萬(wàn)人死于心血管疾病，在全世界死亡人口總數(shù)中占32%，而其中有16%死于冠心病?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》顯示[2]：我國(guó)現(xiàn)有心血管疾病患者3.3億人，此中冠心病有1139萬(wàn)。冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞,進(jìn)而使心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，目前運(yùn)用于冠心病治療的手術(shù)、藥物等日益成熟,但傳統(tǒng)的單純生物醫(yī)學(xué)模式常常會(huì)忽略冠心病患者的心理與精神問(wèn)題。既往調(diào)查研究顯示[3],有31%～45%的冠心病患者伴隨抑郁癥狀,且女性患病率比男性高。丁榮晶[4]等人對(duì)6643例心血管?？漆t(yī)院患者常見(jiàn)心理障礙的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)有31.18%存在抑郁,30.46%合并焦慮,72.7%合并軀體化癥狀。焦慮、抑郁、驚恐障礙等心理問(wèn)題能夠通過(guò)多種生物途徑促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展,從而增加心血管風(fēng)險(xiǎn),促使預(yù)后不良。心肌梗死病史、反復(fù)發(fā)作的心絞痛以及軀體功能的障礙也與焦慮及抑郁的發(fā)生發(fā)展有一定的關(guān)系，若長(zhǎng)時(shí)間不干預(yù)冠心病患者的精神心理問(wèn)題，會(huì)使冠心病患者的死亡率更高，更易發(fā)生主要不良心血管事件[5]，因此我們?cè)谥委熜呐K疾病時(shí),還應(yīng)密切關(guān)注患者的心理情緒變化,通過(guò)對(duì)“雙心”的干預(yù)減慢疾病的進(jìn)展。

1.冠心病心理障礙的分類

1.1 焦慮及抑郁 焦慮是一種以緊張、忐忑、畏懼等感受為主的情感反應(yīng)；抑郁主要表現(xiàn)為興致、情緒低落,還伴有精力減退、疲憊、睡眠障礙,且自我評(píng)價(jià)不高,嚴(yán)重者還存在自傷及自殺行為。焦慮和抑郁是冠心病患者最常見(jiàn)的負(fù)性精神心理問(wèn)題,同時(shí)也可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)冠心病,二者總是同時(shí)產(chǎn)生,對(duì)冠心病的預(yù)后產(chǎn)生巨大的影響。一項(xiàng)涉及1024例冠心病患者的研究[6]分析得出,冠心病患者的死亡率不僅與抑郁情緒有關(guān),還與抑郁的嚴(yán)重水平呈正相關(guān)。Xia等人的[7]研究結(jié)果顯示,急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)伴有焦慮、抑郁的患者發(fā)生非致死性心肌梗死及再住院的風(fēng)險(xiǎn)升高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)術(shù)后的患者,由于其對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、高昂的醫(yī)藥費(fèi)、可能的支架內(nèi)二次狹窄與血栓形成等并發(fā)癥的恐懼,可能使心理壓力更大,從而增加了術(shù)后焦慮和抑郁的發(fā)病率[8]。一項(xiàng)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)后患者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),有38%的患者符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中輕度、中至重度的發(fā)生率分別為26%和12%[9]。

1.2 軀體形式障礙 軀體形式障礙(somatoform disorder,SFD)是指經(jīng)各種醫(yī)學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變或者明確病理生理機(jī)制的存在,但患者具有長(zhǎng)期的軀體不適感或擔(dān)憂,且不相信檢查結(jié)果的神經(jīng)癥,主要表現(xiàn)為乏力，心臟、腹部、四肢軀干及其他不固定部位的疼痛等不適。冠心病患者多伴有軀體癥狀，陳柄旭[10]等人對(duì)150名急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者的研究表明，AMI患者容易出現(xiàn)軀體化癥狀及焦慮狀態(tài)等心理障礙,軀體化障礙的陽(yáng)性率為22.7%。也有研究表明,心內(nèi)科患者的軀體癥狀可能與焦慮、抑郁等心理障礙有關(guān),而它們也是軀體疾病的一種直接后果[11]。

1.3 驚恐障礙 驚恐障礙(panic disorder,PD)又稱為急性焦慮發(fā)作，是以頻繁呈現(xiàn)、突發(fā)、強(qiáng)烈的驚恐為特點(diǎn)的心理障礙,常以突發(fā)恐懼、胸悶、窒息及瀕死感等為臨床表現(xiàn)。關(guān)于冠心病與驚恐發(fā)作的文獻(xiàn)研究較少,現(xiàn)有的研究顯示冠心病的發(fā)病以及對(duì)其產(chǎn)生的后果的處理,是驚恐障礙發(fā)展的危險(xiǎn)因素[9]，并可能使其在數(shù)月至數(shù)年中的發(fā)病率上升。驚恐障礙對(duì)心血管疾病的負(fù)面影響已經(jīng)被越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到,在冠心病患者中驚恐障礙與重大心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、病殘及生活質(zhì)量有關(guān)[12]。Fleet等人通過(guò)CO2激發(fā)試驗(yàn)及心肌SPECT核素掃描,發(fā)現(xiàn)冠心病合并驚恐障礙患者在驚恐發(fā)作時(shí)更容易出現(xiàn)心肌可逆性低灌注[13]。既往有報(bào)道稱,確診冠心病的患者中,合并有驚恐障礙的約占10%～50%,而胡大一教授指出,冠心病與驚恐障礙一同發(fā)生的概率為6.5%～53%[14]。

1.4 譫妄 譫妄是以在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生意識(shí)障礙和注意力障礙為特征的癥狀,特點(diǎn)是起病急、反復(fù)發(fā)作。趙榆華[15]研究發(fā)現(xiàn),425例冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房患者中譫妄的發(fā)生率為19.5%。譫妄狀態(tài)在冠心病患者中多出現(xiàn)于手術(shù)或介入治療之后,有學(xué)者納入70項(xiàng)研究后證實(shí)了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1周合并譫妄狀態(tài)的患病率為18%[16],而目前介入治療后患者出現(xiàn)譫妄的研究尚且不足，有待繼續(xù)深入鉆研。

2.冠心病心理障礙的評(píng)估與篩查

2.1 焦慮、抑郁狀態(tài)的評(píng)估 指南指出[17]，“三問(wèn)法”或“二問(wèn)法”具有簡(jiǎn)單、快速等優(yōu)點(diǎn)，常由心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)可能患病者在診前候診及診療時(shí)進(jìn)行初步篩查?！叭龁?wèn)法”主要包括睡眠、興趣、身體不適三個(gè)方面，若有2個(gè)問(wèn)題回答為是,則診斷為精神心理障礙的可能性有80%?！岸?wèn)法”是使用《廣泛焦慮問(wèn)卷-2項(xiàng)(GAD-2)》和《患者健康問(wèn)卷-2項(xiàng)(PHQ-2)》進(jìn)行評(píng)估，如若患者評(píng)分為3分以上,則需采用《患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)(PHQ-9)》和《廣泛性焦慮篩查量表-7項(xiàng)(GAD-7)》來(lái)評(píng)估，二者是較簡(jiǎn)潔高效且可重復(fù)的焦慮抑郁自評(píng)問(wèn)卷。7項(xiàng)焦慮量表在2項(xiàng)的基礎(chǔ)上增加了對(duì)各類事情擔(dān)憂過(guò)多、緊張過(guò)度、焦躁及坐立不安、易變得易怒或躁動(dòng)5項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)焦慮狀態(tài)的評(píng)估更加全面、準(zhǔn)確。9項(xiàng)抑郁量表在2項(xiàng)的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了睡眠障礙、常感到疲憊及沒(méi)有精力、自我失敗感、食欲不佳或暴飲暴食、無(wú)法集中注意力、異常的興奮和活動(dòng)、有自殺及自我傷害傾向5項(xiàng)內(nèi)容，更進(jìn)一步評(píng)估了抑郁狀態(tài)。上述二表中正常、輕度、中度、中重度與重度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別為：<5分、5～9分、10～14分、15～19分、>20分，分值越高說(shuō)明患者焦慮、抑郁癥狀愈重，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，上述問(wèn)卷也是我國(guó)心內(nèi)科門(mén)診醫(yī)生常用的評(píng)估方法。

除此之外,由《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》[18]推薦使用的《綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)》具有快速篩查的優(yōu)勢(shì),在住院患者中具有較高的信效度。

貝克抑郁量表-Ⅱ(BDI-Ⅱ)是目前臨床對(duì)心血管疾病患者最常用的抑郁量表之一,評(píng)估內(nèi)容包括認(rèn)知、情感、軀體和植物性癥狀,由患者自評(píng)完成,得分與病情呈正相關(guān)。BDI-Ⅱ量表的不足之處在于心臟病患者的軀體癥狀會(huì)影響抑郁癥的準(zhǔn)確診斷，使用量表同時(shí)還應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)病史,了解患者的精神、飲食、睡眠等普通癥狀,這也有助于發(fā)現(xiàn)負(fù)性心理情緒的變化。漢密爾頓焦慮、抑郁量表作為非自評(píng)的量表,必須由受過(guò)訓(xùn)練且合格的專業(yè)人員進(jìn)行測(cè)評(píng),不能由患者自填,這在一定程度上避免了患者主觀性帶來(lái)的影響,準(zhǔn)確率較高。

2.2 軀體癥狀的評(píng)估 根據(jù)專家共識(shí)推薦，軀體化癥狀自評(píng)量表(SSS)能夠?qū)颊叩能|體癥狀進(jìn)行評(píng)估,快速篩查其存在的心理障礙疾病，判斷分為正常、輕度、中度、重度四個(gè)層次，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為<30分，30～39分，40～59分，>60分。PHQ-15[17]也被推薦用于軀體癥狀較多患者的快速篩查與評(píng)估，無(wú)軀體化癥狀、輕度、中度及重度的評(píng)判依據(jù)分別為：<4分，5～9分，10～14分，15～30分。在進(jìn)行量表評(píng)估時(shí)，還應(yīng)積極詢問(wèn)病史，以此來(lái)了解患者既往病情及用藥情況，并關(guān)注患者的食欲、二便和睡眠情況，這有助于提示患者的情緒問(wèn)題。傳統(tǒng)的癥狀自評(píng)量表(SCL-90)具有較高的可靠性和有效性,但是該量表的測(cè)評(píng)條目多與疼痛相關(guān),忽略了表現(xiàn)多種多樣的軀體化癥狀,不能全面反映軀體化癥狀的嚴(yán)重程度,而且由于評(píng)估條目過(guò)多,使用時(shí)比較麻煩。

2.3 驚恐障礙的評(píng)估 由于驚恐障礙的發(fā)作多以心悸、胸悶等軀體癥狀為主，在進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)時(shí)，患者往往會(huì)傾向于將癥狀往更嚴(yán)重的趨勢(shì)描述，因此目前國(guó)際上有學(xué)者提出，可以通過(guò)動(dòng)態(tài)手段監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓等生理指標(biāo)來(lái)評(píng)估其嚴(yán)重程度[19]。對(duì)于冠心病合并驚恐障礙患者，還可采用驚恐障礙嚴(yán)重度量表(PDSS)進(jìn)行評(píng)估，有研究認(rèn)為其信效度較好[20]。

2.4 譫妄狀態(tài)的評(píng)估 國(guó)外主要使用意識(shí)模糊評(píng)定量表(confusion assessment method,CAM)、譫妄認(rèn)知功能測(cè)查量表(CTD)、譫妄評(píng)定量表-98修訂版(DRS-R-98)等[21]對(duì)譫妄狀態(tài)進(jìn)行篩查、診斷和評(píng)估,而我國(guó)綜合醫(yī)院多使用具有簡(jiǎn)潔、高效、高敏感度和特異度等優(yōu)點(diǎn)的CAM簡(jiǎn)本(4個(gè)條目)來(lái)評(píng)判譫妄，主要包括：①急性發(fā)病和病情波動(dòng)；②注意力不集中；③無(wú)組織思考；④意識(shí)狀態(tài)改變，其缺點(diǎn)是無(wú)法評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度[22]。在Daly[23]的研究中顯示,它的敏感性與特異性分別為95%和89%。對(duì)于老年患者，由于精神心理狀態(tài)與認(rèn)知功能緊密相關(guān)，共識(shí)[17]建議對(duì)65歲以上的老年冠心病患者使用簡(jiǎn)易精神檢查量表(MMSE)以評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：<27分表示存在認(rèn)知功能障礙，27～30分表示正常。

然而,不能僅靠上述這些篩查方法及自評(píng)量表來(lái)確診冠心病患者的精神心理問(wèn)題,還需詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及近期生活中的睡眠、食欲、二便等情況,并行進(jìn)一步診療。

3.冠心病心理障礙的治療

3.1 心理認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為療法(Cognitive behavior therapy，CBT)[24]是一種結(jié)構(gòu)化的、有時(shí)間限制的、以問(wèn)題為中心的將認(rèn)知與行為相結(jié)合起來(lái)的有效的心理治療形式，現(xiàn)多用于焦慮、抑郁等情緒障礙中，在失眠障礙、創(chuàng)傷應(yīng)激后遺癥等方面也有較多的應(yīng)用，主要是通過(guò)更正患者不正確的認(rèn)知或行為,結(jié)合有效方法來(lái)消除其不良情緒或行為,使患者對(duì)自身疾病有充分認(rèn)知，調(diào)整自身的心理情緒障礙，提高治療的依從性及積極性，并改善生活質(zhì)量，幫助患者更好地回歸社會(huì)和生活，對(duì)存在焦慮、抑郁等心理障礙的冠心病患者具有良好的療效。Reavell[25]等的研究認(rèn)為，在改善冠心病并抑郁癥患者的心理狀況及生活質(zhì)量方面，認(rèn)知行為療法會(huì)有一定幫助，但該療法對(duì)心臟相關(guān)病死率無(wú)顯著影響。

3.1.1 運(yùn)動(dòng)治療：以藥物、PCI、CABG治療冠心病的方法已經(jīng)日益成熟,在一定程度上挽救了患者的生命，但不能完全逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，也不能改進(jìn)患者的生活質(zhì)量及抑郁、焦慮等狀態(tài)。近年來(lái),運(yùn)動(dòng)療法治療冠心病的理念逐漸得到發(fā)展,囊括運(yùn)動(dòng)、生物、營(yíng)養(yǎng)、行為和身心醫(yī)學(xué)為一體的心臟康復(fù)(Cardiac Rehabilitation,CR)依據(jù)藥物、運(yùn)動(dòng)等五大處方來(lái)干預(yù)危險(xiǎn)因素,為心血管疾病患者提供管理與服務(wù)，其核心組成部分是運(yùn)動(dòng)康復(fù)[26]。運(yùn)動(dòng)治療前，應(yīng)由醫(yī)師對(duì)患者基礎(chǔ)疾病的治療情況及心理狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以此定制個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。目前，國(guó)內(nèi)外僅有少數(shù)研究評(píng)估了綜合心臟康復(fù)對(duì)不同類型冠心病患者焦慮和抑郁的影響，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是治療冠心病合并心理障礙的有用方法，主要通過(guò)控制炎癥、調(diào)整內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)交感-副交感神經(jīng)的平衡，促進(jìn)患者體適能和心臟功能的恢復(fù)，從而緩解抑郁、焦慮等負(fù)性心理情緒[27]。一項(xiàng)對(duì)比研究[28]顯示，為期半年的運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)治療在改善患者的抑郁、焦慮癥狀方面有益處。Lee[29]等人的研究表明，有氧間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后冠心病患者的抑郁癥量表評(píng)分顯著減低，峰值耗氧量也得到了一定的改善，使心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低。ENRICHD試驗(yàn)的一項(xiàng)結(jié)果顯示[30],在心肌梗死后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的患者抑郁程度降低。因此,在合并抑郁的冠心病患者的治療上,除了傳統(tǒng)的藥物治療外,運(yùn)動(dòng)療法也是不容忽視的。

3.1.2 理性情緒療法：本方法使用充分有效的溝通技巧和患者對(duì)話，用誠(chéng)摯的態(tài)度獲得患者信任，通過(guò)患者的言語(yǔ)表達(dá)推斷其對(duì)冠心病治療的理解層次及對(duì)該項(xiàng)治療的需求，從而針對(duì)合并不同心理狀況的患者制定各種對(duì)應(yīng)方案，協(xié)助患者找到負(fù)性情緒的源頭與危害，并告知其如何進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，緩解負(fù)面情緒，從而走出心理誤區(qū)。

3.1.3 正念減壓療法：正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)[31]是正念療法中的一種，側(cè)重于患者對(duì)身體及心理狀態(tài)的關(guān)注，通過(guò)訓(xùn)練改善注意力、身體意識(shí)、情感及自我觀點(diǎn)，讓患者真正接受疾病與現(xiàn)實(shí)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用內(nèi)心力量來(lái)減輕壓力，形成良好的自我情緒管理，消除精神障礙，主要方式有正念呼吸、靜坐冥想、正念步行、身體掃描、哈他瑜伽等課程以及呼吸放松、肌肉放松和音樂(lè)放松訓(xùn)練。

3.1.4 健康教育：本方法通過(guò)向冠心病患者發(fā)放宣傳手冊(cè)，介紹冠心病的機(jī)制、治療方法和“雙心”知識(shí)，減輕患者對(duì)疾病的過(guò)分擔(dān)憂，引導(dǎo)患者保持愉悅的心情，培養(yǎng)一定的自身身體條件允許范圍的興趣愛(ài)好，告知患者規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的重要性，囑其按時(shí)按量用藥，定期復(fù)診，指導(dǎo)患者正確低鹽低脂飲食。

3.2 藥物治療 目前用于焦慮抑郁治療的一線用藥主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、苯二氮卓類藥物、氟哌噻噸美利曲辛復(fù)合制劑等。以西酞普蘭、舍曲林等為代表的SSRIs主要用于冠心病合并不同程度的抑郁、焦慮癥、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥等心理障礙,具有較高的安全性，是共識(shí)中推薦的首選藥物。最近的一項(xiàng)研究顯示在急性冠脈綜合征發(fā)病后24周內(nèi),艾司西酞普蘭比安慰劑減少了主要的心臟不良事件,證實(shí)了SSRIs對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者的有益作用[32]。也有研究顯示,對(duì)心血管疾病合并心理障礙患者而言,舍曲林不僅能使患者的焦慮、抑郁狀態(tài)得到改善,還可以減輕患者的心血管癥狀,改善心功能,從而降低心血管不良事件的發(fā)生率[33]。在使用SSRIs類藥物時(shí)應(yīng)盡量餐后服用以減輕胃腸道反應(yīng)，冠心病患者應(yīng)從半量開(kāi)始，老年患者應(yīng)以1/4量為起始。此外，由于冠心病患者易出現(xiàn)心律失常，在使用此類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命征及心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。

氟哌噻噸美利曲辛是含有神經(jīng)松弛劑和三環(huán)類抗抑郁劑的復(fù)合制劑，是近年來(lái)用于冠心病合并輕中度焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒及心身疾病伴情感淡漠的一種新型藥物，可以通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能有效改善冠心病心絞痛患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，還可通過(guò)抗驚厥和鎮(zhèn)痛作用緩解患者過(guò)度緊張的狀態(tài)，降低交感神經(jīng)張力和血液黏稠度，有利于消除不同心理障礙對(duì)冠心病患者心血管系統(tǒng)的負(fù)性影響。既往國(guó)內(nèi)研究已證實(shí)氟哌噻噸美利曲辛在冠心病與焦慮、抑郁等心理障礙共病患者中的應(yīng)用取得了一定的輔助治療效果[34]。相較于SSRI,氟哌噻噸美利曲辛起效迅速，約3～5天起效，治療譜廣，較為安全可靠，順應(yīng)性好，但是由于三環(huán)類抗抑郁藥具有心臟毒性，存在QT間期延長(zhǎng)和惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，不推薦將其用于心肌梗死恢復(fù)早期、存在心臟傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈缺血及循環(huán)衰竭的患者。氟哌噻噸美利曲辛中較低劑量的美利曲辛對(duì)抗了心血管的不良反應(yīng)，因此在對(duì)冠心病患者使用氟哌噻噸美利曲辛前心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，并在用藥前糾正電解質(zhì)紊亂，盡可能停用其他延長(zhǎng)QT間期的藥物，并從小劑量開(kāi)始，用藥期間注意監(jiān)測(cè)患者的生命體征及心電圖變化，定期隨訪。

苯二氮卓類藥物(BDZ)多用于合并焦慮、失眠的冠心病患者，常用的地西泮、艾司唑侖等長(zhǎng)半衰期藥物更適合于冠心病伴有失眠的情況，短半衰期藥物有勞拉西泮、阿普唑侖等。在應(yīng)用此類藥物時(shí)，應(yīng)注意其肌松作用，老年患者要防跌倒、防墜床、體位性高血壓，重癥患者應(yīng)用時(shí)還應(yīng)關(guān)注呼吸狀況，以防呼吸抑制。此外，由于苯二氮卓類藥物具有成癮性，較少單獨(dú)使用來(lái)控制慢性焦慮，也不宜長(zhǎng)期用藥。

冠心病合并心理障礙的二線用藥主要有5-HT受體拮抗劑和再攝取抑制劑(SARI)、5-HT和去甲腎上腺素(NE)再射取抑制劑(SNRIs)等。在冠心病患者心理障礙的治療過(guò)程中，首選一線藥物中的SSRI,使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的用藥反應(yīng)以及生命征，及時(shí)調(diào)整用藥方案等。

3.3 中醫(yī)治療 從中醫(yī)學(xué)角度看來(lái),心血管疾病合并心理障礙的證候復(fù)雜,涉及多個(gè)臟腑,僅僅西醫(yī)診治已不能滿足心血管疾病合并心理障礙患者生存質(zhì)量的要求。中醫(yī)治療的獨(dú)特之處在于其具有豐碩的遣方施藥,靈巧的治療方法,切合簡(jiǎn)、便、廉、效的治療原則,并且副作用小。中醫(yī)治療不僅可以降低西藥治療冠心病患者焦慮、抑郁的副反應(yīng),還可有效緩解心血管疾病,改善患者的全身癥狀,切實(shí)達(dá)到“標(biāo)本兼治、增加療效”的治療目的[35]。用于治療冠心病合并心理障礙的中醫(yī)藥物代表藥主要有逍遙散、當(dāng)歸龍薈丸、牛黃清心丸、冠心丹參滴丸、血府逐瘀口服液、愛(ài)維心口服液、人參歸脾丸、九味鎮(zhèn)心顆粒、天王補(bǔ)心丹等。除此之外,精神內(nèi)遵法、順志從欲法、情志相勝療法等非藥物治療方法是值得研究應(yīng)用的。

4.小結(jié)與展望

20世紀(jì)70年代國(guó)外醫(yī)學(xué)家提出應(yīng)用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代原有的生物醫(yī)學(xué)模式，要求臨床醫(yī)生除關(guān)注疾病本身外，還應(yīng)重視患者的社會(huì)心理維度。2012年，胡大一等心血管專家提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，即心理心臟病學(xué)，倡導(dǎo)心臟科醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行心臟病干預(yù)治療的同時(shí)，要實(shí)現(xiàn)患者機(jī)體機(jī)能與心理狀態(tài)的和諧統(tǒng)一。近年來(lái)隨著雙心醫(yī)學(xué)的推進(jìn)，越來(lái)越多的心臟科醫(yī)生關(guān)注到了心臟病患者的心理問(wèn)題，并證實(shí)了在臨床中對(duì)合并有心理障礙的心血管疾病患者實(shí)施心理干預(yù)治療可幫助患者改善癥狀，降低返院率，提高生活質(zhì)量[36]。因此，目前在多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)(Multidisciplinary Team Diagnosis and Treatmen,MDT)實(shí)施心血管疾病心臟康復(fù)的治療中應(yīng)重視精神心理?？茍F(tuán)隊(duì)的建設(shè)和完善。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)許多非心血管疾病的患者仍可能存在心理障礙，且可能影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸，目前已有研究證實(shí)[37]，重癥醫(yī)學(xué)科的患者可合并心理障礙，盡早對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)或請(qǐng)精神心理科醫(yī)生介入指導(dǎo)治療可幫助患者改善預(yù)后。未來(lái)幾年，在中國(guó)大健康推進(jìn)的背景下，將對(duì)所有臨床醫(yī)生提出更高要求，即在追求患者疾病康復(fù)與身體健康的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注其精神、心理等方面的完全康復(fù)，這也是我們努力的方向。