李 軍

貴州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025

中醫(yī)思維建立在中醫(yī)傳統(tǒng)文化實(shí)踐過(guò)程中，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下通過(guò)采集、處理和應(yīng)用中醫(yī)藥信息，綜合分析后形成的一種能夠運(yùn)用到疾病的診斷和治療過(guò)程中，這種特殊的臨證思維是中醫(yī)特有的一種形式。培養(yǎng)和鍛煉中醫(yī)思維過(guò)程比較復(fù)雜，不僅需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更需要在不斷的實(shí)踐中總結(jié)與琢磨，只有這樣才能不斷取得成效。但目前各高校的培養(yǎng)水平參差不齊，或多或少會(huì)摻雜中西醫(yī)混通，極易導(dǎo)致學(xué)生中西醫(yī)思維模式混亂，如不能加以專業(yè)化的引導(dǎo)，學(xué)生可能會(huì)出現(xiàn)思想不牢、學(xué)而不深入、學(xué)而不精良，則中醫(yī)的傳承與創(chuàng)新將會(huì)舉步維艱。

中醫(yī)基礎(chǔ)教學(xué)的過(guò)程是培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維形成的基礎(chǔ)階段，為了突出中醫(yī)人才的培養(yǎng)成效、在不斷實(shí)踐中強(qiáng)化中醫(yī)教學(xué)效果、突出中醫(yī)實(shí)踐教學(xué)的特色思維以及進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)藥高等教育朝著更規(guī)范、健康、可持續(xù)的方向發(fā)展，我們首次在基礎(chǔ)教學(xué)中提出并運(yùn)用“三軌”式教學(xué)模式即“三版塊、兩主體、一結(jié)合”來(lái)構(gòu)建學(xué)生的中醫(yī)思維。其中“三版塊”注重培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維，“兩主體”注重培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)經(jīng)典思維，“一結(jié)合”注重培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)創(chuàng)新思維。

1 “三板塊”注重學(xué)生的中醫(yī)臨床思維

中醫(yī)臨床思維及時(shí)準(zhǔn)確的形成能夠幫助學(xué)生在今后臨床工作中進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證論治。目前在臨床診療過(guò)程中均以自身的知識(shí)框架為經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)病患的實(shí)際情況做出相對(duì)準(zhǔn)確的判斷。而在高等中醫(yī)藥教育發(fā)展的過(guò)程中，不斷更新嘗試新的教學(xué)方法、引入實(shí)施新的教學(xué)模式是決定能否培養(yǎng)出更適合臨床多變角色的中醫(yī)藥人才的重要因素。在課程教學(xué)中我們既要保持傳統(tǒng)授課式的學(xué)習(xí)方法，同時(shí)引入案例式教學(xué)和互動(dòng)式教學(xué)等三種方法綜合運(yùn)用，從中醫(yī)臨床思維的角度把好學(xué)生的質(zhì)量關(guān)，才能更好的培養(yǎng)符合臨床實(shí)踐需要的合格醫(yī)生。

1.1 培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，強(qiáng)調(diào)四診資料收集與不斷強(qiáng)化實(shí)訓(xùn) 以中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)為例，該門課程是為了強(qiáng)化中醫(yī)診斷學(xué)中實(shí)踐部分內(nèi)容所開設(shè)的。中醫(yī)診斷學(xué)既是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)課程，更是一門理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的橋梁課程[1]，其教學(xué)內(nèi)容涵蓋了基礎(chǔ)診法和臟腑辨證等基本內(nèi)容，同時(shí)包括四診八綱的綜合運(yùn)用，不管哪一部分的內(nèi)容都需要授課教師將理論與臨床結(jié)合進(jìn)行講授，而且內(nèi)容相對(duì)繁雜與抽象。因此，在我們的教學(xué)過(guò)程中應(yīng)考慮到學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和高尚的情感、態(tài)度和價(jià)值觀[2]。通過(guò)在中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)教學(xué)過(guò)程中的不斷摸索與驗(yàn)證，我們針對(duì)學(xué)生的臨床思維培養(yǎng)逐漸清晰：①建立SP病人庫(kù)；②運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切收集SP病人診療資料；③四診合參，進(jìn)行綜合辯證；④確立中醫(yī)治則治法。在以上過(guò)程中，通過(guò)引入臨床中的案例進(jìn)行對(duì)比，加深學(xué)生對(duì)四診資料收集的重要性及辯證要點(diǎn)與方向，同時(shí)將互動(dòng)式教學(xué)法穿插其中，讓學(xué)生有對(duì)比、有總結(jié)、有收獲。

1.2 “三板塊”模式在中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)中的具體應(yīng)用 以中醫(yī)四診實(shí)訓(xùn)中《問(wèn)診》為例，對(duì)于問(wèn)診的定義、問(wèn)診的內(nèi)容及問(wèn)現(xiàn)在癥這些基礎(chǔ)知識(shí)是授課式教學(xué)的重點(diǎn)，但如果像理論課那樣全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)又是一種教學(xué)資源的浪費(fèi)，鑒于此，筆者在授課式的基礎(chǔ)上引入案例式與互動(dòng)式教學(xué)法。課前，搜集班級(jí)特殊學(xué)生的四診資料，設(shè)計(jì)成臨床問(wèn)診的案例，學(xué)生熟悉病例；課中，隨機(jī)分組后下發(fā)課前收集的四診資料，結(jié)合授課式講解的問(wèn)診方法、注意事項(xiàng)及問(wèn)診技巧，各組分別在課上進(jìn)行模擬問(wèn)診，問(wèn)診結(jié)束后要?dú)w納出主訴、現(xiàn)病史及診斷，組內(nèi)內(nèi)容可進(jìn)行補(bǔ)充，其余組作為評(píng)委進(jìn)行記錄并點(diǎn)評(píng)問(wèn)診中不足的地方，授課教師總結(jié)各組病例中出現(xiàn)的問(wèn)題及注意事項(xiàng)；課后，將課中的問(wèn)診案例進(jìn)行總結(jié)后形成案例報(bào)告后上交。通過(guò)這種設(shè)計(jì)的教學(xué)流程，讓學(xué)生體驗(yàn)真實(shí)的臨床工作場(chǎng)景、再現(xiàn)臨床中可能遇到的各種疑問(wèn)和有效的處理形式，不僅能有效促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成，還能讓學(xué)生思考學(xué)為了用，而不是書本上的死知識(shí)，讓學(xué)生在不斷思考和探究過(guò)程中多實(shí)踐，讓學(xué)生實(shí)現(xiàn)動(dòng)手、動(dòng)腦以及動(dòng)口的三者結(jié)合，在中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)能力的掌握、主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性等方面相較于單采用傳統(tǒng)式教學(xué)方法具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2 “兩主體”注重學(xué)生的中醫(yī)經(jīng)典思維

國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授曾在文章中提到，中醫(yī)的成長(zhǎng)成才首要的就是慧眼識(shí)中醫(yī)，其次就是要把中醫(yī)學(xué)的源頭四大經(jīng)典牢牢掌握[3]，只有這樣才能不但培養(yǎng)了學(xué)生中醫(yī)學(xué)的辨證思維，也利于從經(jīng)典著作中得到滋養(yǎng)。所以“經(jīng)典為根”是中醫(yī)藥高等教育培養(yǎng)中醫(yī)思維的重要路徑，更是中醫(yī)思維建立過(guò)程中的根本所在。

2.1 以課堂教學(xué)為抓手，通過(guò)經(jīng)典實(shí)驗(yàn)鍛煉學(xué)生對(duì)經(jīng)典的領(lǐng)悟能力 長(zhǎng)久的教學(xué)實(shí)踐表明，教學(xué)模式中離不開兩個(gè)主體，即教師和學(xué)生。任何課程的教學(xué)都離不開兩個(gè)主要方面：老師教與學(xué)生學(xué)，其中老師是發(fā)起者，教是其主體職責(zé)；學(xué)生是受益者，學(xué)是其主體職責(zé)。近年來(lái)，我們“四大經(jīng)典”教學(xué)團(tuán)隊(duì)本著傳承與創(chuàng)新，不斷改進(jìn)教學(xué)方法與思路，將青年沙龍、經(jīng)典征文、讀經(jīng)典·頌岐黃以及杏林晨光等系列活動(dòng)納入課程體系[4]，通過(guò)融入引入式、啟發(fā)式、探討式、點(diǎn)評(píng)式等綜合手段，不僅讓學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，教師亦在教學(xué)過(guò)程中借助“愛(ài)經(jīng)典·愛(ài)中醫(yī)·愛(ài)專業(yè)”的文化氛圍將經(jīng)典文化經(jīng)典知識(shí)融入到學(xué)生操作中，不僅助推了經(jīng)典的應(yīng)用，而且鞏固了學(xué)生專業(yè)思想知識(shí)，進(jìn)一步提高了教學(xué)效果，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)。

2.2 “兩主體”模式在中醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用 以目前開設(shè)的中醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)為例，教師演示與學(xué)生操作是同等重要的過(guò)程，如中醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中開設(shè)的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)“肝主疏泄對(duì)大鼠膽汁分泌的影響”。在該實(shí)驗(yàn)中，“肝主疏泄”作為肝臟最主要的生理功能指導(dǎo)著臨床中許多疾病的治療，經(jīng)典知識(shí)一直是授課的重點(diǎn)，所以“肝主疏泄”的理論知識(shí)學(xué)生必須在課中完全理解并掌握，這樣才能解釋實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象。在此實(shí)驗(yàn)中，教師與學(xué)生認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)結(jié)果是：實(shí)驗(yàn)組大鼠的膽汁分泌量會(huì)多于對(duì)照組。因此，我們通過(guò)課前集中輔導(dǎo)與突擊綜合實(shí)驗(yàn)中的操作難點(diǎn)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室開放這種途徑達(dá)到老師前期教與學(xué)生前期學(xué)的融會(huì)貫通，讓學(xué)生與老師在實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)方面處于一個(gè)近乎相同的水平，雖然這樣會(huì)加重教師的負(fù)擔(dān)，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果的成功能讓學(xué)生更深愛(ài)中醫(yī)經(jīng)典。通過(guò)經(jīng)典實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，一方面凸顯出教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)與先進(jìn)，另一方面也進(jìn)一步夯實(shí)了教學(xué)隊(duì)伍的整體水平，促進(jìn)學(xué)校整體實(shí)力的增強(qiáng)與提高。

3 “一結(jié)合”注重學(xué)生的中醫(yī)創(chuàng)新思維

國(guó)務(wù)院2016年頒布的《中國(guó)的中醫(yī)藥》白皮書對(duì)如何建設(shè)符合中國(guó)實(shí)際情況具備中醫(yī)藥特點(diǎn)的科技創(chuàng)新體系具有明確要求，培養(yǎng)的高級(jí)中醫(yī)藥人才必須兼?zhèn)湟欢ǖ膭?chuàng)新實(shí)踐精神，不僅關(guān)系到國(guó)家中醫(yī)藥發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，更是未來(lái)中醫(yī)藥發(fā)展的方向。但萬(wàn)變不離其宗，即便教師采取最先進(jìn)的教學(xué)模式，如果學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和能動(dòng)性，不知如何運(yùn)用自己所學(xué)的知識(shí)去分析現(xiàn)實(shí)問(wèn)題以及對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題不問(wèn)“為什么”，則很難取得理想的教學(xué)效果?？鬃印安粦嵅粏?，不悱不發(fā)”的論述就是對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的最高要求，不能拘泥于課本不敢推翻某種說(shuō)法、不能聽信于老師不敢提出質(zhì)疑，要善于去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并大膽提出、要善于思考問(wèn)題并投入到大膽的探索過(guò)程中，只有這種善于鉆研的勁頭才能使我們的中醫(yī)辨證思維得到不斷強(qiáng)化，最終形成獨(dú)立思索、獨(dú)立處理、獨(dú)立完成問(wèn)題的能力。

3.1 以大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目為契機(jī)，早科研培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維 筆者在教學(xué)中比較注重對(duì)學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，為更有力的將創(chuàng)新工作開展到實(shí)處并充分利用大學(xué)生思維活躍具備一定創(chuàng)新意識(shí)的潛力，對(duì)于一些對(duì)科研感興趣同時(shí)基礎(chǔ)理論扎實(shí)的同學(xué)，經(jīng)過(guò)一定的培訓(xùn)后鼓勵(lì)他們參與到一線教師的科研課題中承擔(dān)部分的科學(xué)研究任務(wù)，篩選出具備責(zé)任心與一定指導(dǎo)能力的高級(jí)職稱教師、新進(jìn)的博士、科研綜合素質(zhì)好的青年教師擔(dān)任他們的課題導(dǎo)師，讓他們?cè)诳茖W(xué)課題中不斷鍛煉他們的動(dòng)手能力、培養(yǎng)他們的興趣愛(ài)好和養(yǎng)成他們的科研思維，在此過(guò)程中碰出科研火花積極申報(bào)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課題，將自己在參與課題中的收獲與想法付諸于實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)某個(gè)現(xiàn)象、提出某個(gè)解決方法、驗(yàn)證某個(gè)思路、探索每個(gè)可能，真正具備獨(dú)立思索和獨(dú)立處理問(wèn)題的能力，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的磨練，勢(shì)必能夠強(qiáng)化他們的中醫(yī)辨證思維，為將來(lái)從事中醫(yī)藥的可持續(xù)發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2 以實(shí)訓(xùn)技能平臺(tái)為載體，早實(shí)踐培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維 孫思邈有言：“醫(yī)者，意也，善于用意，即可為良醫(yī)。”辨證論治是中醫(yī)理論的一個(gè)重要特點(diǎn)，也是中醫(yī)思維形成的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在此基礎(chǔ)上，筆者通過(guò)以下三個(gè)方面培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維。第一，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生中醫(yī)四診的訓(xùn)練來(lái)強(qiáng)化培養(yǎng)他們的臨證實(shí)際應(yīng)用能力[5]，在考核中引入執(zhí)醫(yī)一站式考核方式訓(xùn)練學(xué)生的執(zhí)業(yè)能力；第二，以張仲景學(xué)術(shù)體悟館的形式將經(jīng)方辨識(shí)、計(jì)量考驗(yàn)及臨床實(shí)踐等內(nèi)容融入學(xué)生的腦海中，在傳承的基礎(chǔ)上加強(qiáng)自身對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)的創(chuàng)新[6]；第三，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況制定暑假實(shí)踐計(jì)劃并納入到學(xué)分考核中，最大程度上使學(xué)生在感興趣的基礎(chǔ)上開展自我學(xué)習(xí)、自我管理和自我知識(shí)的融合與創(chuàng)新。

4 “三軌”式教學(xué)模式在中醫(yī)思維培養(yǎng)中的實(shí)踐收獲

4.1 進(jìn)一步強(qiáng)化傳承、實(shí)踐與創(chuàng)新 作為中醫(yī)藥高等教育培養(yǎng)中醫(yī)思維的重要路徑之一的國(guó)學(xué)與經(jīng)典，需要反復(fù)深入的了解、學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)、感悟其精髓；其次，在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，我們及時(shí)、盡早的讓學(xué)生接觸臨床，方便學(xué)生在學(xué)習(xí)早期就具備一定的感受和能力；第三，強(qiáng)化學(xué)生在接觸臨床案例時(shí)的思辨和反思能力，實(shí)現(xiàn)理論與臨床的實(shí)踐融合。通過(guò)以上三方面的努力，在中醫(yī)思維形成的前期不僅能夠打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，而且將“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理”的標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)，在感悟的基礎(chǔ)上內(nèi)化為自己今后的臨證思維能力，對(duì)做好中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新具有重要的意義。

4.2 進(jìn)一步優(yōu)化實(shí)驗(yàn)(訓(xùn))課程內(nèi)容 隨著高校實(shí)驗(yàn)(訓(xùn))教學(xué)改革的不斷深入，高校的實(shí)驗(yàn)室會(huì)分擔(dān)越來(lái)越多中醫(yī)實(shí)踐人才的培養(yǎng)，作為一個(gè)核心培養(yǎng)環(huán)節(jié)，其重要性不斷被放大，所以會(huì)持續(xù)發(fā)揮著重要的實(shí)踐育人示范作用[7-10]。在基礎(chǔ)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中引入“三軌式”教學(xué)模式是比較符合當(dāng)前中醫(yī)學(xué)生實(shí)際情況的一種教學(xué)方法的轉(zhuǎn)變。我們針對(duì)兩門課程不同的授課特點(diǎn)，結(jié)合學(xué)生的實(shí)際情況，主要從以下四個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化：第一，在原有授課的基礎(chǔ)上，通過(guò)改變授課順序、增加授課形式的多樣性以及補(bǔ)充新的授課內(nèi)容提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；第二，增加自主設(shè)計(jì)課程和實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目在總課程中所占的比例，以此形式鞏固教學(xué)內(nèi)容；第三，對(duì)以往基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)進(jìn)行了串通與連接，并針對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了擴(kuò)展；第四，創(chuàng)建基于設(shè)計(jì)、構(gòu)思和實(shí)施“四診”和“中醫(yī)實(shí)驗(yàn)”中某一項(xiàng)內(nèi)容的實(shí)驗(yàn)(訓(xùn))課程。

4.3 進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)思維能力的培養(yǎng) 在此教育模式的引導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)以上內(nèi)容的探索與改革，通過(guò)教師潛移默化的影響，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)價(jià)值觀、約束學(xué)生自身的職業(yè)行為及完善學(xué)生自身的職業(yè)態(tài)度。通過(guò)教與學(xué)兩個(gè)主體的深入應(yīng)用，不僅將臨床案例運(yùn)用到實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，更是對(duì)經(jīng)典思維的驗(yàn)證與研究，在長(zhǎng)期知識(shí)沉淀與磨煉后，在中醫(yī)思維的引導(dǎo)下共同遵守“循序漸進(jìn)、深入淺出”的原則[11]，使學(xué)生臨證應(yīng)變能力進(jìn)一步培養(yǎng)，使望聞問(wèn)切四診采集水平進(jìn)一步提升，使中醫(yī)辨證思維能力進(jìn)一步強(qiáng)化，力求使相對(duì)枯燥的專業(yè)技能訓(xùn)練在今后更好的服務(wù)于臨床實(shí)踐中。

4.4 進(jìn)一步彰顯教學(xué)效果水平的提升 教師的水平直接影響人才的培養(yǎng)，對(duì)于保障師資隊(duì)伍的穩(wěn)定性及建設(shè)水平至關(guān)重要[12-13]?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)(訓(xùn))教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)引入“三軌式”教學(xué)模式，不僅體現(xiàn)在大部分同學(xué)對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的理解上有了明顯進(jìn)步，更是使學(xué)生變被動(dòng)為主動(dòng)學(xué)習(xí)提升了學(xué)習(xí)趣味性，最終學(xué)生的綜合應(yīng)用能力也進(jìn)一步得到鍛煉與提高。為調(diào)查采用“三軌式”教學(xué)模式對(duì)學(xué)生能力是否具有提升效果，在學(xué)期末筆者隨機(jī)選取了中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合、針灸推拿學(xué)等三個(gè)專業(yè)100名學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷100份，回收有效問(wèn)卷98份，回收率達(dá)到98%。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷設(shè)置的內(nèi)容，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出89.8%的學(xué)生認(rèn)為對(duì)課程理論知識(shí)的掌握更加牢固，84.7%的學(xué)生認(rèn)為培養(yǎng)了自己的辨證思維能力，86.7%的學(xué)生認(rèn)為開闊了自己的科研思維，在文獻(xiàn)的檢索、收集分析以及科研撰寫等方面也有顯著提升。 見表1。

表1 “三軌式”教學(xué)模式效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)表 [例(%)]

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，將“三軌式”教學(xué)模式引入到基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)(訓(xùn))教學(xué)過(guò)程中構(gòu)建中醫(yī)思維，學(xué)生的接受程度較以往的教學(xué)方式有很大程度提升，不僅學(xué)生從臨床實(shí)證、經(jīng)典實(shí)踐與創(chuàng)新融合上提升了思辨能力，也從一定程度上豐富了我們的教學(xué)方法，提高了我們的教學(xué)質(zhì)量，只有更全面的把握中醫(yī)理論課程的核心內(nèi)容，才能使學(xué)生的臨床技能操作得到進(jìn)一步規(guī)范，在實(shí)習(xí)階段表現(xiàn)最突出的臨床應(yīng)變能力差、缺少系統(tǒng)合理分析中醫(yī)辨證思維等問(wèn)題也會(huì)大大改善，對(duì)提高今后的實(shí)習(xí)質(zhì)量，提高中醫(yī)臨床診療水平必將助益。