余曉威 程麗榮

1.安徽中醫(yī)藥大學附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241002；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241002

心衰(Heart failure，HF)是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征[1]。心衰已成為全球嚴重公共問題，據(jù)資料統(tǒng)計，我國目前約有心衰患者890萬人，且隨著我國社會老齡化，“慢性心衰的患病率與死亡率呈顯著性發(fā)展趨勢”[2]。因此如何通過治療延緩心力衰竭的進展具有非常重要的意義?，F(xiàn)代醫(yī)學在改善患者臨床癥狀方面具有一定優(yōu)勢，但在實際應(yīng)用過程中容易出現(xiàn)藥物抵抗和副作用。中醫(yī)治療心衰有獨特的優(yōu)勢，其認為“氣虛陽虛、痰濁血瘀、水飲內(nèi)停為本病主要病因病機”[3]。目前溫陽利水法是中醫(yī)治療慢性心力衰竭臨床應(yīng)用最為廣泛的方法之一，其文獻報道也相對較多。然而相關(guān)研究文獻未進行系統(tǒng)評價，基于此，本研究通過收集溫陽利水法對慢性心力衰竭的隨機對照試驗(Randomized controlled trials,RTC)，對其進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文期刊服務(wù)平臺(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PUBWED等。檢索時限均為2016年1月至2021年2月。中文檢索詞：慢性心力衰竭、慢性心衰、溫陽利水、陽虛水泛。英文檢索詞：Heart Failure、Chronic Heart Failure、Warming yang to promote diuresis treatment、Edema due to yang insufficiency。分別進行關(guān)鍵詞、主題詞綜合檢索，獲得文獻并進行篩查。

1.2 納入標準 ①隨機對照試驗；②已臨床確診的慢性心力衰竭患者；③心功能Ⅱ-Ⅳ級(NYHA心功能標準)；④對照組使用常規(guī)治療慢心衰的西藥，試驗組加用溫陽利水類中藥；⑤觀察指標：包括心功能療效評價、6 min步行試驗(6MWT)、血漿腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、血漿N-末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)等指標。

1.3 排除標準 ①非隨機對照試驗的文獻；②療程少于4周；③非臨床療效的研究；④試驗設(shè)計不合理或有錯誤的文獻。

1.4 資料提取與質(zhì)量評價 對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取，包括第一作者、發(fā)表年限、例數(shù)、干預(yù)措施及療程。采用“Cochrana風險偏倚評估”工具[4]進行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用RveMma5.3軟件進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗其異質(zhì)性，以(P<0.05，I2>50%)為具有統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，(P≥0.05，I2≤50%)則無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。統(tǒng)計資料為二分類變量時采用比值比(OR)評估，連續(xù)性變量時采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)評估，兩者均以95%可信區(qū)間表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 最終獲得23篇文獻[5-27]，且均為中文文獻。病例數(shù)目共1831例，其中試驗組937例，對照組889例。見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價 本研究納入的23篇文獻中，7項研究[6,12-14,23-24,26]提及“隨機數(shù)字表法”，8項研究[7,15-17,20,22,25,27]僅提及“隨機分配”，未表明具體方法，8項研究[5,8-11,18-19,21]未提及分配方法，1項研究[24]提及單盲法，各項研究未提及分配隱藏方式，均屬完整結(jié)局報告，未出現(xiàn)選擇性報告偏倚。見表2。

2.3 Meta結(jié)果

2.3.1 心功能療效 共18項研究[6-9,11-18,21-23,25-27]進行了心功能綜合療效的報道，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示：在改善心功能療效方面治療組明顯優(yōu)于對照組OR=3.53，95%CI(2.58,4.82)，P<0.00001。如圖1所示。

2.3.2 EF值 共18項研究[5,7-11,13,15-23,25-26]報道了治療前后EF值變化，異質(zhì)性檢驗的結(jié)果為：χ2=405.39，P<0.00001，P更<0.05，I2=96%>50%，各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=7.29，相應(yīng)合并效應(yīng)量MD=5.74,95%CI(4.17,7.24)，P<0.00001(如圖2所示)，表明結(jié)果有統(tǒng)計學意義，說明經(jīng)治療后配合溫陽利水法的治療組LVEF的改善優(yōu)于單純使用西藥治療。

2.3.3 6 min步行距離(6 MWT) 共7項研究[7,11,13-14,23-25]報道了治療前后6 min步行距離變化，其異質(zhì)性檢驗的結(jié)果為：χ2=77.75，P<0.00001，P更<0.05，I2=92%>50%，各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=5.75，相應(yīng)合并效應(yīng)量MD=53.69，95%CI(35.39,72.00)，P<0.00001(如圖3所示)，表明結(jié)果有統(tǒng)計學意義，說明在提高6 MWT距離方面配合溫陽利水法的治療組要優(yōu)于單純使用西藥治療。

2.3.4 腦鈉肽(BNP) 共6項研究[8,16-17,22,24-25]報道了治療前后BNP值變化情況，其異質(zhì)性檢驗的結(jié)果為：χ2=62.22，P<0.00001，P更<0.05，I2=92%>50%,各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=6.82，相應(yīng)合并效應(yīng)量MD=-104.70,95%CI(-134.81,-74.59)，P<0.00001(如圖4所示)，表明結(jié)果有統(tǒng)計學意義，說明配合溫陽利水法的治療組在降低BNP水平方面要優(yōu)于單純使用西藥治療。

2.3.5 N-末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP) 共8項研究[7,9-14,21]報道了治療前后NT-proBNP值變化情況，其異質(zhì)性檢驗的結(jié)果為：χ2=657.89，P<0.00001，P更<0.05，I2=99%>50%,各研究間具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=2.52，相應(yīng)合并效應(yīng)量MD=-228.45,95%CI(-406.37,-50.53)，P=0.01<0.05(如圖5所示)，表明結(jié)果有統(tǒng)計學意義，說明配合溫陽利水法的治療組在降低NT-proBNP水平方面要優(yōu)于單純使用西藥治療。

2.4 發(fā)表偏倚分析 對以心功能療效標準為指標的18項研究[6-9,11-18,21-23,25-27]進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示倒漏斗圖大致為對稱圖形，提示存在發(fā)表偏倚的可能性。如圖6所示。

2.5 不良反應(yīng) 在檢索出的文獻中有2篇文獻明確提出了治療期間的不良反應(yīng)。胡雪松[13]研究結(jié)果顯示，治療組中有1例出現(xiàn)口干，對照組有1例出現(xiàn)進食減少，均自行緩解，未特殊處理。宋益香等[19]研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)率為11.11%，對照組不良反應(yīng)率為8.89%，主要表現(xiàn)為腹瀉、嗜睡、皮疹。有8項研究[8,12,14-16,22,26-27]提及無不良反應(yīng)。

表1 納入文獻的基本特征

續(xù)表1 表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻質(zhì)量評價

圖1 兩組心功能療效比較的森林圖

圖2 兩組EF值比較的森林圖

圖3 兩組6MWT距離比較的森林圖

圖4 兩組BNP比較的森林圖

圖5 兩組NT-proBNP比較的森林圖

圖6 心功能療效比較的漏斗圖

3 討論

中醫(yī)對CHF的認識由來已久，有以呼吸癥狀為主的“咳嗽”“喘證”，有以心區(qū)癥狀為主的“心悸”“怔仲”，有基于機理為主的“痰飲”“水腫”[28]。歷代醫(yī)家對慢性心力衰竭的病因病機認識雖不盡相同，但總的以氣虛為本，痰濁、水飲、血瘀為標。初期多為“氣虛”，逐步發(fā)展為“陽虛”，進而陰陽兩虛，最終導致亡陰亡陽，陰陽離決；“痰濁、水飲、血瘀”則可出現(xiàn)在心衰各個階段，與本虛互為因果，“本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發(fā)展趨勢；標實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標實的消長決定了心衰發(fā)展演變”[29]。岳良明認為心腎陽虛是心衰發(fā)生的關(guān)鍵因素，氣、血、水的病變是心衰的病理實質(zhì)，從氣虛引起血瘀，最后導致水停，是心衰的演變規(guī)律[30]。心腎陽虛貫穿心衰發(fā)病的整個過程，因此溫陽利水法是治療慢性心衰病的重要方法。本次研究Meta分析結(jié)果顯示，在臨床治療中溫陽利水法配合常規(guī)西藥治療比單純應(yīng)用西藥治療臨床療效更優(yōu)，為臨床選用治療藥物提供了一個良好的依據(jù)，值得臨床進一步推廣。

此次納入文獻均為中文文獻，且納入研究的文獻質(zhì)量參差不齊，涉及患者的樣本數(shù)量不夠大，運用盲法的文獻較少，使用的中藥組成、治療周期不盡相同，不可避免使得研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，影響Meta分析結(jié)果的可靠性和準確性，期待后續(xù)有更多高質(zhì)量文獻來證實，以期得到更嚴謹?shù)慕Y(jié)論。