成昌盛 蔡文娟 曹慧玲

1.江蘇省中醫(yī)院門急診中心，江蘇南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院檢驗科，江蘇南京 210029

貧血是老年慢性心力衰竭患者常見的合并癥之一，其發(fā)生常與心力衰竭嚴(yán)重程度有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)紐約心臟學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅲ～Ⅳ級的心力衰竭患者更易合并貧血，影響其生活質(zhì)量，并顯著增加其因心力衰竭導(dǎo)致的再住院率和死亡率，老年患者尤為如此，從而加重社會負(fù)擔(dān)[1-3]。第七次全國人口普查顯示中國正加速進(jìn)入老齡化社會，老年慢性心力衰竭合并貧血患者逐年增多[4]。因此，如何及早明確此類患者貧血原因極為重要，但其影響因素紛雜，國內(nèi)報道較少且不明確。為引起臨床重視，本研究旨在探討老年心力衰竭患者合并貧血情況，并分析其影響因素，為改善患者預(yù)后提供臨床指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年3 月至9 月江蘇省中醫(yī)院診治的老年慢性心力衰竭患者1275例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②慢性心力衰竭病程＞5 年；③年齡≥70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；②嚴(yán)重免疫性疾病或進(jìn)行免疫抑制劑治療；③急性出血性疾??；④有嚴(yán)重肝臟、胃腸道疾??；⑤近1 年內(nèi)有嚴(yán)重外傷或重大手術(shù)；⑥臨床資料有缺失。最終共有1275例患者納入研究，其中男780例，女495例；平均年齡（80.17±7.83）歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得患者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 根據(jù)信息采樣表格，記錄患者性別、年齡、既往慢性病史、吸煙、飲酒、文化水平、白蛋白水平、心力衰竭病程、NYHA 分級及1 年內(nèi)因心力衰竭平均住院次數(shù)及住院天數(shù)。

1.2.2 研究分組 根據(jù)血紅蛋白＜120 g/L（男性）或<110 g/L（女性）[6]將其分為非貧血組（946例）和貧血組（329例）。其中血紅蛋白>90 g/L 為輕度貧血，60 g/L≤血紅蛋白≤90 g/L 為中度貧血，血紅蛋白＜60 g/L 為重度貧血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸模型分析影響因素。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性心力衰竭患者合并貧血的情況

1275例老年慢性心力衰竭患者中貧血者329例（25.8%），其中輕度貧血167例、中度貧血98例、重度貧血64例。貧血組原因為缺鐵性貧血241例、腎性貧血34例、巨幼細(xì)胞性貧血27例、其他原因貧血27例。

2.2 兩組臨床資料比較

貧血組年齡、心力衰竭病程、NYHA 分級為Ⅲ～Ⅳ級占比、合并慢性腎病占比、1 年內(nèi)因心力衰竭住院次數(shù)及住院天數(shù)均高于非貧血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 老年慢性心力衰竭患者發(fā)生貧血的影響因素分析

以老年慢性心力衰竭患者是否發(fā)生貧血為因變量（是=1，否=0），慢性腎病（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、文化程度（高中及以下=1，大專及以上=0）、NYHA 分級（Ⅲ～Ⅳ級=1，Ⅰ～Ⅱ級=0）、白蛋白水平、心力衰竭病程、1 年內(nèi)因心力衰竭住院次數(shù)及住院天數(shù)為自變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示文化程度、白蛋白水平、心力衰竭病程、NYHA 分級是老年慢性心力衰竭患者發(fā)生貧血的影響因素（P <0.05）。見表2。

表2 老年慢性心力衰竭患者發(fā)生貧血的影響因素分析

3 討論

3.1 老年慢性心力衰竭患者合并貧血的原因與治療措施

隨著老齡化社會的到來，老年慢性心力衰竭患者逐年增多，臨床上發(fā)現(xiàn)此類患者合并貧血的發(fā)病率高。本研究中≥70 歲的老年慢性心力衰竭患者有25.8%合并貧血。缺鐵性貧血的發(fā)生可能與此類患者胃腸功能退化、長期心力衰竭而導(dǎo)致的胃腸瘀血[7]、鐵劑吸收及利用率低有關(guān)。有研究顯示，心力衰竭患者鐵缺乏發(fā)生率高達(dá)37%～61%[8-10]，鐵缺乏與心力衰竭患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后密切相關(guān)[11-13]。鐵劑補(bǔ)充臨床上有兩種方法：一種是口服補(bǔ)鐵，一種是靜脈補(bǔ)鐵?？诜a(bǔ)鐵優(yōu)點在于方便、安全及價格便宜，但對心力衰竭患者的遠(yuǎn)期臨床療效尚不明確；與口服補(bǔ)鐵比較，靜脈補(bǔ)鐵對改善慢性心力衰竭患者運動耐量顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[14-15]，這在動物模型中也得到證實[16-17]。因此，目前臨床心力衰竭指南對于癥狀性射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭并伴鐵缺乏患者，提倡優(yōu)先靜脈補(bǔ)充鐵劑[18-19]。從中醫(yī)角度，心主“火”，腎主“水”，水火相沖，常并發(fā)心腎綜合征，心力衰竭易導(dǎo)致腎功能損傷，腎功能不全又會加重心力衰竭。慢性腎臟損傷后導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素缺乏或抵抗，以及鐵的吸收、利用障礙，從而引發(fā)貧血；臨床上常予皮下注射促紅細(xì)胞生成素[20-21]，10 000 IU 每周1 或2 次。巨幼細(xì)胞性貧血主要與高齡、心力衰竭后胃腸功能差導(dǎo)致的葉酸、維生素B12缺乏或吸收障礙有關(guān)，主要治療為補(bǔ)充的葉酸、維生素B12。也有研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭并發(fā)貧血患者通過積極的容量控制，可有效糾正容量超負(fù)荷導(dǎo)致的稀釋性貧血[22]。

3.2 老年慢性心力衰竭患者貧血的影響因素

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組慢性腎病率、文化水平、白蛋白水平、心力衰竭病程、NYHA 分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。通過多因素logistic 回歸分析，提示文化程度、白蛋白水平、心力衰竭年限、NYHA分級是此類患者發(fā)生貧血的影響因素。文化程度高的患者，更能避開貧血發(fā)生的風(fēng)險和尋求治療貧血的途徑；而能反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的白蛋白水平，更決定了營養(yǎng)性貧血的發(fā)生。同時，心力衰竭年限、NYHA分級（Ⅲ～Ⅳ級）也與此類患者發(fā)生貧血密切相關(guān)。

臨床上老年慢性心力衰竭患者常并發(fā)貧血，而長期貧血也常誘發(fā)心力衰竭，二者往往互為因果。在癥狀表現(xiàn)上，心力衰竭與貧血既有相似又有重疊，常表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、心率增快、運動耐量下降等。在醫(yī)療工作中需重視此類患者，一是心力衰竭合并貧血并不少見，其患病率在射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭中均達(dá)20%～30%[23]；二是貧血可作為此類患者病情較嚴(yán)重和治療效果較差的標(biāo)志[24]；三是長期貧血增加心力衰竭患者病死率[25]。本研究結(jié)果提示貧血組因心力衰竭原因平均住院次數(shù)及住院天數(shù)均明顯高于非貧血組，提示貧血導(dǎo)致了患者病情惡化。因此，及時診斷和評估老年慢性心力衰竭患者的貧血狀況，將有利于改善原發(fā)病導(dǎo)致的不良預(yù)后。

綜上所述，老年慢性心力衰竭患者合并貧血與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，其文化程度、白蛋白水平、心力衰竭年限、NYHA 分級是發(fā)生貧血的影響因素。