祁小龍，毛祖杰，張大宏

（浙江省人民醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州 310014）

各種原因如炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、結(jié)石、先天畸形等可以損害輸尿管組織，引起管壁組織纖維疤痕增生，從而導(dǎo)致管腔狹窄[1]。在醫(yī)源性輸尿管狹窄中，手術(shù)損傷和盆腔放療導(dǎo)致的輸尿管狹窄約占3/4[2]。長期的輸尿管狹窄可引起腎積水、感染、結(jié)石，甚至腎衰竭。故早期診斷并給予恰當(dāng)?shù)闹委熓侵委熭斈蚬塥M窄的關(guān)鍵。

1 輸尿管狹窄的治療現(xiàn)狀

近年來，治療輸尿管狹窄的創(chuàng)新術(shù)式與技術(shù)層出不窮，外科醫(yī)生的治療選擇更加多元化。但是，國內(nèi)外目前都沒有可供借鑒的輸尿管狹窄診療指南。引起輸尿管狹窄的原因多種多樣，因此對(duì)于輸尿管狹窄的治療需個(gè)體化，不同原因引起的輸尿管狹窄應(yīng)選用不同的治療方法。輸尿管狹窄的癥狀是因?yàn)楣芮华M窄導(dǎo)致的，因此解除梗阻、恢復(fù)輸尿管的通暢性和整體性是臨床治療的目標(biāo)。隨著人們對(duì)輸尿管狹窄的認(rèn)識(shí)越來越深入和泌尿外科材料的發(fā)展，手術(shù)方式也越來越多。常見的有腔內(nèi)手術(shù)治療、腹腔鏡/機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)治療、補(bǔ)片治療等。

1.1 腔內(nèi)手術(shù)治療PINGOUD 等[3]1980 年首次報(bào)道了運(yùn)用球囊導(dǎo)管成形術(shù)來治療輸尿管狹窄的病例，經(jīng)過術(shù)后長時(shí)間的隨訪，取得了較好的效果。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、球囊材料的改進(jìn)、治療效果的提升及應(yīng)用成本的下降,球囊導(dǎo)管成形術(shù)成為常用的腔內(nèi)治療方式之一。臨床上常見的腔內(nèi)手術(shù)治療有腔內(nèi)擴(kuò)張和腔內(nèi)切開。常見的腔內(nèi)擴(kuò)張有輸尿管鏡鞘擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)。腔內(nèi)切開治療輸尿管狹窄是利用鈥激光、電鉤、冷刀及針狀電極等具有切割功能的工具將狹窄段從管腔內(nèi)切開。而嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重的心肺疾病及一些影響腔內(nèi)治療的疾病，如異位腎、游走腎導(dǎo)致的輸尿管走行異常是輸尿管腔內(nèi)治療的禁忌證。同時(shí)，輸尿管狹窄長度越長、狹窄時(shí)間越久、術(shù)前腎積水越重，球囊擴(kuò)張的治療效果也越差。因存在上述局限性，目前腔內(nèi)治療主要適用于輸尿管狹窄長度＜2 cm 的良性輸尿管狹窄[4]。

1.2 開放手術(shù)治療開放手術(shù)是最常規(guī)也是臨床醫(yī)生最熟悉的方法，其通過切除狹窄段恢復(fù)輸尿管的通暢性和完整性。根據(jù)輸尿管狹窄的長度及部位的不同，開放手術(shù)的手術(shù)方式各異。開放性重建術(shù)包括輸尿管狹窄段切除后行輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管-膀胱吻合術(shù)、膀胱壁肌瓣輸尿管成形術(shù)、膀胱腰大肌懸吊術(shù)、腸代輸尿管術(shù)、自體腎移植術(shù)、腎盂成形術(shù)等。雖然開放手術(shù)治療效果明確且整體治愈率較高，但開放手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后恢復(fù)緩慢，術(shù)后出現(xiàn)吻合口再狹窄的可能性大，一旦狹窄再發(fā)，不但二次手術(shù)困難，而且患者往往不易接受再次治療。

1.3 腹腔鏡/機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)治療腹腔鏡/機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄的原則與開放手術(shù)一樣，都是通過切除輸尿管的狹窄段來恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，且具有開放手術(shù)所不具備的手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及推廣，其已常規(guī)用于輸尿管狹窄手術(shù)[6]。與傳統(tǒng)腹腔鏡輸尿管重建術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡輸尿管重建術(shù)的縫合質(zhì)量更高。機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的問世縮短了術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線、使腔鏡縫合技術(shù)更容易，但其相比于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)還有待更多臨床數(shù)據(jù)的驗(yàn)證[7]。在我國絕大部分地區(qū)手術(shù)機(jī)器人尚未普及，且該手術(shù)費(fèi)用目前還未納入醫(yī)保范圍，使機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的推廣受到一定限制。相信機(jī)器人技術(shù)在未來會(huì)更加成熟，在上尿路修復(fù)重建中可得到更廣泛的應(yīng)用。

1.4 補(bǔ)片法治療補(bǔ)片法治療一般通過縱行切開輸尿管狹窄段或后壁加強(qiáng)吻合的方式形成“輸尿管板”，隨后將自體組織補(bǔ)片吻合于輸尿管缺損處完成重建。該技術(shù)能夠重建寬大通暢的輸尿管管腔、保護(hù)輸尿管局部血供，同時(shí)避免了回腸代輸尿管術(shù)、自體腎移植術(shù)可能導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥，因此是一種理想的治療方式。通過前輩們不斷的探索，目前相對(duì)成功的自體補(bǔ)片包括口腔黏膜（頰黏膜、舌黏膜）、腸道組織（回腸、闌尾）和尿路組織（腎盂、膀胱、包皮）等。自體補(bǔ)片的吻合方式包括直接補(bǔ)片成形和后壁加強(qiáng)吻合補(bǔ)片成形兩種。目前的相關(guān)研究已初步證實(shí)了該技術(shù)的安全性與有效性。未來仍需進(jìn)一步的研究來解決補(bǔ)片類型和吻合方式的選擇、補(bǔ)片技術(shù)適用的輸尿管狹窄長度范圍等問題。

早在1906 年，腸代輸尿管術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，當(dāng)時(shí)是利用一部分的回腸替代輸尿管。利用回腸修補(bǔ)不會(huì)受到輸尿管狹窄長段的限制，術(shù)后引流較為通暢，而且吻合度高，特別適合輸尿管多發(fā)性和長段的狹窄。術(shù)后常見并發(fā)癥包括尿液反流、吻合口漏、吻合口狹窄、腸黏液分泌過多、代謝性酸中毒等[8]。腸管裁剪技術(shù)和Yang Monti 改良回腸代輸尿管術(shù)可減少腸管面積，在一定程度上有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。由于腸代輸尿管術(shù)的手術(shù)難度大，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前仍未廣泛推廣。

2 膀胱瓣修復(fù)輸尿管狹窄

與補(bǔ)片法不同，膀胱肌瓣輸尿管替代術(shù)利用自體泌尿系統(tǒng)組織完整替代病變段輸尿管，從組織相容性和生理功能上較其他方法更合理，術(shù)后并發(fā)癥更少。1894 年，BOARI 設(shè)計(jì)了利用膀胱壁瓣法修復(fù)盆段輸尿管損傷，他們將該術(shù)式應(yīng)用于犬并獲得成功。1930年BAIDIN 等[4]首次將該術(shù)式用于人體，主要用于骨盆邊緣以下或下1/3 段輸尿管的全程替代[10]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，2001 年FUGITA 等于腹腔鏡下完成了首例Boari 膀胱壁瓣法輸尿管膀胱再植術(shù)。近年來也有機(jī)器人輔助完成Boari 膀胱壁瓣的報(bào)道[11]。因考慮到肌瓣血供不足可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，最初膀胱瓣僅被用來修復(fù)長度6～8 cm 的中下段輸尿管缺損[12]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，該方法逐漸被用以修復(fù)20 cm 以上的輸尿管缺損（圖1A），術(shù)中可通過將患側(cè)腎臟下移固定和將膀胱懸吊于腰大肌表面以減輕輸尿管-膀胱瓣的吻合張力[13]。膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)的主要并發(fā)癥為輸尿管膀胱反流、輸尿管肌瓣連接處狹窄。在輸尿管全程缺損替代過程中，需要考慮切取膀胱肌瓣的長度、血供、術(shù)后膀胱容量的恢復(fù)及尿液反流對(duì)腎功能的影響。對(duì)于復(fù)雜的長段輸尿管缺損，我們采用腹腔鏡下膀胱肌瓣替代缺損的輸尿管進(jìn)行治療。

2.1 手術(shù)方法全麻后，留置導(dǎo)尿管，健側(cè)70°～90°臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)平臍腹直肌旁做1 個(gè)長約1 cm 切口，布巾鉗提起腹直肌外鞘后置入5 mm Trocar。進(jìn) 氣 腹(壓 力12～15 mmHg)，更 換10 mm Trocar，進(jìn)觀察鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于患側(cè)腋前線平臍、腋中線肋緣下、鎖骨中線肋緣下、鎖骨中線臍下8 cm 處置入10、5、5、5 mm Trocar，并置入相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械。

2.2 手術(shù)過程①游離結(jié)腸旁溝：切開患側(cè)腹膜，游離結(jié)腸旁溝，將患側(cè)結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，充分暴露手術(shù)視野。②游離斷端輸尿管上方：沿腎下極平面切開腎周筋膜，游離腎下極并挑起，于腎臟內(nèi)側(cè)游離腎盂及殘留的輸尿管。③取膀胱壁瓣：打開膀胱頂壁及前壁，充分游離膀胱恥骨前間隙，并將膀胱側(cè)壁及頂壁懸吊于患側(cè)腰大肌。充盈膀胱后，在膀胱前壁以懸吊處為基底，斜向健側(cè)膀胱頸方向量取并翻轉(zhuǎn)適量長度的膀胱壁。翻轉(zhuǎn)膀胱瓣寬度約2.0～2.5 cm，皮瓣的底部稍寬。④瓣管成形：輸尿管斷端（或腎盂出口）與膀胱瓣遠(yuǎn)端4-0 縫線吻合，內(nèi)放置兩根雙J 管（圖1B）。膀胱瓣行連續(xù)管狀縫合。2-0 縫合線關(guān)閉膀胱切口。⑤帶蒂大網(wǎng)膜游離包裹：取帶蒂大網(wǎng)膜包裹膀胱壁瓣與上尿路殘端吻合口，2-0 縫線固定。

3 膀胱瓣修復(fù)輸尿管狹窄的優(yōu)勢(shì)

據(jù)報(bào)道，輸尿管鏡手術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生率為3%～6.7%，其中最嚴(yán)重并發(fā)癥是輸尿管的撕脫，其發(fā)生率為0.06%～0.45%[14]。輸尿管斷裂或撕脫導(dǎo)致的長段輸尿管狹窄或缺損的處理是目前臨床較棘手的問題。對(duì)于長度大于15 cm 的輸尿管缺損，以往的術(shù)中處理方法是自體腎移植或回腸代輸尿管吻合術(shù)[15]。自體腎移植為開放手術(shù)，需要進(jìn)行腎臟切取及動(dòng)脈、靜脈和輸尿管的吻合，手術(shù)難度高，對(duì)于那些不經(jīng)常進(jìn)行腎臟移植的醫(yī)療中心來說，這是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。部分移植腎因術(shù)后腎積水、高血壓以及移植腎缺血再灌注損傷等原因?qū)е乱浦材I無功能，故此技術(shù)在臨床應(yīng)用中受到一定限制[16]。另一方面，輸尿管鏡手術(shù)一般術(shù)前無腸道準(zhǔn)備，若術(shù)中因輸尿管損傷需行急診回腸代輸尿管手術(shù)，不充分的腸道準(zhǔn)備容易造成術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其他的并發(fā)癥還包括：引流不暢、輸尿管返流、氮質(zhì)血癥、高氯性酸中毒、吻合口狹窄、逆行感染和腎功能損害等[17]。以上這些都制約著回腸代輸尿管吻合術(shù)的推廣應(yīng)用。

膀胱肌瓣的血供較為豐富，有良好的血管網(wǎng)絡(luò)。近來，腹腔鏡下膀胱瓣修復(fù)輸尿管撕脫被認(rèn)為是一種新型有效的策略，特別是高位或全長輸尿管撕脫傷[18]。起初應(yīng)用膀胱Boari 瓣修復(fù)輸尿管中下端段狹窄，但Boari 瓣能取的長度有限，不適用于長度超過15 cm 的輸尿管缺損。而我們的方法可以克服這一問題[19]。首先，腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)效果，腹部切口小，皮膚美容效果好，患者對(duì)手術(shù)的接受度較高。其次，組織來源于自身膀胱，組織相容性好，我們既往的病例隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。由于不需要處理腸道，手術(shù)操作相對(duì)簡單，也大大縮短了操作時(shí)間。再次，操作過程中不影響腎臟血供，與自體腎移植不同，極大地保護(hù)了患者腎臟功能。最后，通過膀胱頂壁與腰大肌進(jìn)行懸吊可以很大程度縮短膀胱與腎盂的距離，實(shí)際上用到的膀胱壁瓣組織僅10～12 cm，所以對(duì)膀胱瓣膜的血供損傷較小，不影響吻合口的愈合。術(shù)中用大網(wǎng)膜包裹吻合口也可改善局部血供，減少漏尿和早期吻合口周圍的粘連及纖維化的形成。

膀胱壁瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①選取的膀胱瓣呈基底較寬的梯形，保留了膀胱上動(dòng)脈遠(yuǎn)端血供，維持肌瓣的血液供應(yīng)，降低了吻合口狹窄發(fā)生的可能性。②該方法進(jìn)行膀胱懸吊，保留肌瓣血供，適用于輸尿管全程撕脫傷。③傳統(tǒng)的開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面分離范圍相對(duì)較大，損傷也相對(duì)較大。住院時(shí)間和費(fèi)用也相對(duì)較高。我們的采用腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷相對(duì)較小，恢復(fù)速度也更快。④使用大網(wǎng)膜包裹吻合口，利用大網(wǎng)膜血供豐富的特點(diǎn)，可以營養(yǎng)吻合口，減少吻合口壞死和狹窄的發(fā)生概率。此外，吻合口處有大網(wǎng)膜覆蓋，可降低吻合口漏尿和尿液外滲的發(fā)生率。本中心應(yīng)用此法治療長段輸尿管損傷和狹窄以來，手術(shù)成功率90.5%（19/21），所有患者均能成功完成吻合手術(shù)，除2 例患者術(shù)后需要長期留置輸尿管支架管外，大多數(shù)患者療效滿意（圖1C），隨訪未發(fā)現(xiàn)有漏尿、膀胱肌瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 膀胱肌瓣輸尿管替代術(shù)治療長段輸尿管狹窄

4 小結(jié)

腹腔鏡下膀胱瓣修復(fù)復(fù)雜輸尿管狹窄是一種安全、有效的治療方法，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。有很好的應(yīng)用和推廣前景。腹腔鏡下膀胱肌瓣成型及大網(wǎng)膜包裹的遠(yuǎn)期療效還需要更多的病例資料和更長的隨訪時(shí)間。