呂成杰 胡書奇 陳銳 王鵬 馬東 趙曉霞 韓一江 賴登明 秦琪 鈄金法 梁建鳳 黃壽獎，

1 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒外科，杭州 310052；2 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院日間手術(shù)中心，杭州 310052

嬰兒肥厚性幽門狹窄（infantile hypertrophic pyloric stenosis，IHPS）是小兒外科常見病，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)（laparoscopic pyloromyotomy，LP）是其主要治療方法。 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥外科醫(yī)師 Kehlet 于 1997 年提出，是指在圍術(shù)期應(yīng)用各種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的方法，以減少手術(shù)損傷和應(yīng)激，達到患兒術(shù)后快速康復(fù)的目的［1-5］。 ERAS 可明顯縮短術(shù)后住院時間，參照中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟關(guān)于日間手術(shù)（ambulatory surgery，AS）的定義，LP 手術(shù)進入日間手術(shù)模式［6-8］。 本研究旨在探索 IHPS 日間手術(shù)模式的可行性及合適的日間手術(shù)管理模式。

材料與方法

一、臨床資料

2018 年1 月至2020 年 12 月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院共收治嬰兒肥厚性幽門狹窄患兒209例，剔除合并斜疝、臍竇的患兒后，單純的符合納入排的標(biāo)準(zhǔn)嬰兒肥厚性幽門狹窄共163 例。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：存在嘔吐癥狀，B 超提示幽門肌層厚度大于4 mm。 排除標(biāo)準(zhǔn)：符合嬰兒肥厚性幽門狹窄診斷，同時合并其他系統(tǒng)疾病者；此次住院期間同時行其他手術(shù)者。 以上163 例均由同一組醫(yī)生實施手術(shù)，均按照ERAS 模式進行圍手術(shù)期管理。 2019 年9月開始，我們開始探索日間手術(shù)模式治療，因此本研究將2019 年9 月前收治的患兒納入ERAS 組，此后收治的患兒納入ERAS ＋AS 組。 ERAS 組中同時符合日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)后15 小時達到離院標(biāo)準(zhǔn)者納入 ERAS 1 組，其余納入 ERAS 2 組；ERAS ＋AS 組中完成日間手術(shù)模式者納入ERAS ＋AS 1 組，其余納入ERAS ＋AS 2 組。 本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會審批通過（2020-IRB -056）。

二、IHPS 圍術(shù)期 ERAS 實施方案

ERAS 實施方案主要從圍術(shù)期入手，術(shù)前措施包括對家屬的宣教、對患兒的營養(yǎng)評估以及禁食時間的調(diào)整，術(shù)中措施包括麻醉藥物和麻醉方式的選擇、術(shù)中體溫的控制以及術(shù)中輸液管理，術(shù)后措施包括術(shù)后進食時間以及加奶頻率、胃腸減壓管和留置導(dǎo)尿管的拔除等。 具體實施方案詳見表1。

表1 ERAS 方案措施Table 1 Enhanced recovery after surgery protocol

三、IHPS 日間手術(shù)模式患兒準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及流程

患兒準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：無中、重度脫水，無明顯電解質(zhì)紊亂，無重度營養(yǎng)不良，居住地為杭州或本院外科醫(yī)生“雙下沉”醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院所在市縣，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評估為Ⅰ級、Ⅱ級和部分III 級，無明顯心肺疾病，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，無發(fā)熱、無呼吸道癥狀。 具體流程詳見圖1。

圖1 IHPS 日間手術(shù)流程 注 IHPS：嬰兒肥厚性幽門狹窄Fig.1 IHPS ambulatory surgery mode process

四、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：日齡，病程，居住地，脫水程度（無、輕度、中度、重度），營養(yǎng)不良程度（無、輕度、中度、重度），入院血氣、電解質(zhì)分析，血常規(guī)，術(shù)前住院時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后15 h 符合離院標(biāo)準(zhǔn)率，住院費用，術(shù)后1 周內(nèi)嘔吐次數(shù)，術(shù)后1 周體重變化，出院1 周內(nèi)的非計劃再次就診率，非計劃再次入院率。

五、IHPS 離院標(biāo)準(zhǔn)

患兒生命體征平穩(wěn)，對外界反應(yīng)良好；經(jīng)口足量喂養(yǎng)，無嘔吐、發(fā)熱等不適，無電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，感染指標(biāo)正常。 患兒家長知曉合理喂養(yǎng)及如何避免嘔吐誤吸的發(fā)生［9-11］。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、患兒入院時營養(yǎng)不良狀況與脫水情況

163 例均順利完成經(jīng)臍單部位腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無幽門管穿孔等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。 根據(jù)入院時患兒查體表現(xiàn)，163 例入選ERAS 計劃的患兒中，無脫水65 例，輕度脫水98 例，無一例中度及重度脫水。 根據(jù)患兒日齡與入院時體重情況評估營養(yǎng)狀況，無營養(yǎng)不良57 例，輕度營養(yǎng)不良95 例，中度營養(yǎng)不良9 例，無一例重度營養(yǎng)不良。 詳見表2。

表2 163 例肥厚性幽門狹窄患兒入院時脫水和營養(yǎng)不良評估狀況（例）Table 2 Dehydration and nutritional status of children on admission（n）

二、各組患兒基本情況、住院時間、住院費用及術(shù)后情況比較

ERAS ＋ AS 1 組和 ERAS ＋ AS 2 組比較，手術(shù)時日齡［（43.77 ±15.16）d vs. （36.93 ±22.42）d］、入院前病程［（15.59 ±12.73）d vs.（14.00 ±12.76）d］、術(shù)后一周嘔吐次數(shù)［（2.18 ± 0.50）次 vs. （2.49 ±0.59）次］，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)前住院時間［（11.64 ± 8.40）h vs. （52.07 ±31.40）h］、術(shù)后住院時間［（18. 16 ± 3. 86） h vs. （77. 81 ±42.28）h］、住院費用［（8 474. 16 ± 537. 73）元 vs.（12 413.61 ± 3 341.96）元］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；日間手術(shù)完成組住院時間及住院費用明顯低于未完成組。 ERAS ＋AS 1 組和 ERAS 1 組比較，術(shù)后一周嘔吐次數(shù)［（2. 18 ± 0. 50）次 vs.（2.29±0.60）次］差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)前住院時間［（11. 64 ± 8. 40） h vs. （42. 00 ±16.85）h］、術(shù)后住院時間［（18. 16 ± 3. 86） h vs.（74.66 ±14.02）h］、住院費用［（8 474.16 ±537.73）元 vs.（12 891.76 ±3 181.31）元］差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

四組患兒均無出院后一周內(nèi)非計劃再次就診和非計劃再次入院。 詳見表3。

表3 四組肥厚性幽門狹窄患兒基本情況、住院時間、住院費用及術(shù)后情況比較（）Table 3 Comparison of basic profiles，length of hospitalization，hospitalization expenses and postoperative status of four groups（）

表3 四組肥厚性幽門狹窄患兒基本情況、住院時間、住院費用及術(shù)后情況比較（）Table 3 Comparison of basic profiles，length of hospitalization，hospitalization expenses and postoperative status of four groups（）

注 a 代表ERAS ＋AS 1 組和ERAS ＋AS 2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；b 代表ERAS ＋AS 1 組和ERAS 1 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；ERAS：加速康復(fù)外科； AS：日間手術(shù)

分組 例數(shù) 手術(shù)時日齡（d）入院體重（g）入院前病程（d）術(shù)前住院時間（h）術(shù)后住院時間（h）住院費用（元）術(shù)后一周嘔吐次數(shù)（次）術(shù)后一周體重變化（g）ERAS ＋486.63 ±31.25a ERAS 1 組 41 33.83 ±11.36b 512.05 ±72.81 ERAS ＋AS 1 組 22 43.77 ±15.16 4 434.09 ±699.04 15.59 ±12.73 11.64 ±8.40 18.16 ±3.86 8 474.16 ±537.73 2.18 ±0.50 AS 2 組 43 36.93 ±22.42 3 781.40 ±770.95a 14.00 ±12.76 52.07 ±31.40a 77.81 ±42.28a 12 413.61 ±3 341.96a 2.49 ±0.59 477.98 ±27.84b ERAS 2 組 57 42.47 ±12.28 3 974.39 ±439.68b 8.90 ±4.89b 42.00 ±16.85b 74.66 ±14.02b 12 891.76 ±3 181.31b 2.29 ±0.60 3.685 P 值 0.022 0.003 0.037 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.286 0.013 484.96 ±34.35 F 值 3.310 4.839 2.899 19.168 34.129 12.328 1.271 3 970.18 ±672.74 12.68 ±8.61 37.54 ±15.20 78.30 ±18.87 12 308.28 ±2 958.29 2.39 ±0.77

討 論

一、IHPS 行日間手術(shù)模式的可行性與安全性

日間手術(shù)是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療資源利用率的管理模式，具有安全、高效、經(jīng)濟等優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，2019 年9 月起我院推進IHPS 進入日間手術(shù)模式后，IHPS 患兒平均住院時間、平均住院費用均較前下降。 進一步研究發(fā)現(xiàn)，符合日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的IHPS 患兒住院時間、住院費用均較前顯著降低，而不符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的患兒這兩項指標(biāo)與之前無顯著差異。 因此制定合適的日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，識別出符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的IHPS 患兒進入日間手術(shù)模式，可以提高醫(yī)療資源的利用率。

進入日間手術(shù)模式的IHPS 患兒的并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再次就診率及非計劃再次住院率均未增加，延遲出院患兒例數(shù)極少，這也證明了IHPS 日間手術(shù)模式的安全性［12］。 本院自2016 年起成立一體化日間手術(shù)中心，三十余種手術(shù)進入日間手術(shù)模式，日間手術(shù)完成量超過10 000 臺。 本中心日間手術(shù)的建設(shè)和發(fā)展策略是：建立日間手術(shù)安全保障體系，實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，圍術(shù)期融入ERAS 理念，并持續(xù)追蹤質(zhì)量安全評價指標(biāo)，不斷完善和優(yōu)化流程［13］。

2009 年Lancet 發(fā)表了一項多中心雙盲隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)LP 術(shù)后18.5 h 達到足量喂養(yǎng)，術(shù)后33.6 h 達到離院標(biāo)準(zhǔn)，說明IHPS 經(jīng)LP 治療后可在短期內(nèi)達到出院標(biāo)準(zhǔn)［14］。 而本研究結(jié)果也顯示，不管患兒入院時狀況如何，患兒術(shù)后均能在15 h 內(nèi)達到全消化道喂養(yǎng)和離院標(biāo)準(zhǔn)。 我院2002 年LP 手術(shù)時間（32.0 ±19.0）min，術(shù)后住院時間（2.5 ±0.5）d；2009 年 LP 手術(shù)時間（23.4 ±5.8）min，術(shù)后住院時間（2.5 ± 0.5）d［6，15］。 而實施 ERAS 以來，初次進食時間為術(shù)后2h，初次進奶時間為術(shù)后4h，術(shù)后12 h 可以達到足量喂養(yǎng)。 總之 LP 具有手術(shù)時間短、圍術(shù)期出血量少、術(shù)后無需特殊護理、短期內(nèi)達到出院標(biāo)準(zhǔn)等特點。 實施ERAS 以來，IHPS 患兒術(shù)后15 小時均達到離院標(biāo)準(zhǔn)，而實際術(shù)后住院時間卻較之前有所延長，達（3.9 ±1.18）d，顯示我們的流程管理急需優(yōu)化，因此我院醫(yī)務(wù)部于2019 年批準(zhǔn)LP 納入日間手術(shù)術(shù)種［7］。 本研究也顯示日間手術(shù)模式下，IHPS 患兒術(shù)前、術(shù)后住院時間均明顯縮短，流程優(yōu)化效果顯著。

二、IHPS 日間手術(shù)模式的流程設(shè)計特點

本中心日間手術(shù)流程設(shè)計的原則是盡可能將術(shù)前準(zhǔn)備時間控制在3 ～6 h，把更多的時間留給手術(shù)和術(shù)后觀察，以進一步保障患兒的安全［12-13，16］。因此，本研究重點關(guān)注依據(jù)IHPS 疾病特點設(shè)計日間手術(shù)流程和患兒準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。 由于我國小兒外科發(fā)展不充分、不均衡，為盡可能實現(xiàn)同質(zhì)化醫(yī)療，本中心針對IHPS 日間手術(shù)設(shè)置了一項重要的患兒準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是患兒居住地，原因有兩方面：第一，患兒在我院、”雙下沉“醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體單位就診可實現(xiàn)同質(zhì)化術(shù)前評估和宣教；第二，離院后如有突發(fā)情況，在上述三種機構(gòu)的就診應(yīng)急預(yù)案也是同質(zhì)化的。 為保障患兒安全，在探索IHPS 日間手術(shù)模式的初期，患兒屬地也是重要的考量因素［7，17］。 IHPS 是胃流出道梗阻性疾病，而脫水和電解質(zhì)平衡紊亂的糾正會增加患兒術(shù)前準(zhǔn)備時間，因此無脫水、無電解質(zhì)紊亂也是 IHPS 患兒日間準(zhǔn)入手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)。ERAS 組入院時無脫水、無電解質(zhì)平衡紊亂者占比超過50%，提示這部分患兒無需長時間術(shù)前準(zhǔn)備，本研究顯示ERAS ＋AS 組術(shù)前準(zhǔn)備時間僅3.5 h，符合我院日間手術(shù)流程設(shè)計。

IHPS 患兒胃潴留明顯，為減少麻醉時誤吸，進入日間手術(shù)模式的患兒入院后即行胃腸減壓，而未進日間手術(shù)模式的患兒需術(shù)前6 h 絕對進食，麻醉誘導(dǎo)前行胃腸減壓，待胃管無明顯引流液、上腹部無膨隆再行麻醉。 日間手術(shù)模式患兒在麻醉后監(jiān)測治療室觀察1 ～2 h，待患兒清醒方可返回病區(qū)。入病區(qū)后予進食宣教，并即刻進水，如無惡心嘔吐，可按計劃進食。 本研究顯示，術(shù)后嘔吐仍為普遍現(xiàn)象，針對術(shù)后嘔吐的問題，我們的宣教著重指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)和如何避免嘔吐誤吸的發(fā)生。

目前國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)對ERAS 的認識、理解和實際操作的執(zhí)行力不同，ERAS 在國內(nèi)小兒外科的推廣仍然有較大的不平衡，有必要進行多角度探索，在保障醫(yī)療安全前提下，整合醫(yī)療資源優(yōu)化流程，提高醫(yī)療資源利用效率，依據(jù)IHPS 疾病特點制定日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和流程。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為王鵬、馬東、趙曉霞、韓一江，論文調(diào)查設(shè)計為黃壽獎，數(shù)據(jù)收集與分析陳銳、賴登明、梁建鳳，論文結(jié)果撰寫為呂成杰、胡書奇，論文討論分析為秦琪、鈄金法、黃壽獎