楊劼 楊征 閆桂森 龔曉峰

北京積水潭醫(yī)院小兒骨科，北京 100035

高弓內翻足是一種復雜的足部畸形，發(fā)病率為10%～20%［1-2］。 約 2/3 的高弓內翻足患兒合并神經系統疾病，包括腦癱、脊髓灰質炎、腦脊膜膨出、脊髓栓系等，其中進行性腓骨肌萎縮癥（charcot-marie-tooth，CMT）是其主要病因。 這些神經系統疾病均會造成肌肉力量的失衡，進而導致患兒出現行走不穩(wěn)、穿鞋困難等癥狀［1-2］。 高弓內翻足畸形會隨著生長發(fā)育而進展，至骨骼成熟后出現疼痛及功能殘疾［3］。 恢復足部肌力平衡是防止畸形復發(fā)的關鍵，傳統手術常用肌腱移位方法包括脛前肌外移、脛后肌前移、腓骨長肌加強腓骨短肌等。 2015 年開始，北京積水潭醫(yī)院小兒骨科采用脛后肌、腓骨短肌平衡前移術治療高弓內翻足，與目前常用的肌腱移位手術相比，縮短了手術時間，降低了手術難度，現報道如下。

材料與方法

一、研究對象

北京積水潭醫(yī)院小兒骨科2016—2018 年采用脛后肌、腓骨短肌平衡前移術治療的高弓內翻足患兒共21 例（共25 足）。 病例納入標準： ①合并神經肌肉疾病的高弓內翻足畸形； ②脛后肌、腓骨短肌肌力4 級以上； ③術后隨訪時間≥3 年。 排除標準：①創(chuàng)傷、肌肉神經外傷、瘢痕攣縮、先天性骨骼畸形等原因導致的高弓足畸形； ②臨床及隨訪資料不完整。 收集患兒臨床資料（包括性別、側別、家族史、出生病史、發(fā)育異常病史、首發(fā)癥狀、手術時年齡、手術方式、并發(fā)癥、術后鞏固治療及隨訪時間）以及術前、術后影像學資料。

二、臨床及影像學資料

術前、術后隨訪拍攝負重位足正側位片及踝關節(jié)正側位片。 測量角度包括：跟骨傾斜角（正常值17°～32°），Meary 角（側位第一跖骨-舟骨角，正常值 ＜4°），Kite 角（正位跟骨-舟骨角，正常值 15°～30°），Hibbs 角（側位跟骨軸線與第一跖骨夾角，正常值＜45°）。 分別由兩名骨科醫(yī)生，一名影像學醫(yī)生進行測量。 對所有入組患兒行“木塊試驗”，外側墊高，第一至第三跖骨自然下垂，判斷有無跟骨固定內翻。 試驗假設前足畸形為初始畸形，用于評估后足畸形是否柔軟型或可矯正，畸形是否只發(fā)生在前足（圖1）。

圖1 評價跟骨有無固定內翻的不同方法 A：Mubarak ＆ Van Valin 跪位前足旋前檢查法：患兒背向跪坐，前足被動旋前，抬高外側柱，跟骨內翻消失； B：木塊試驗（coleman block test）：患兒背向站立，木塊抬高患側足外側柱，跟骨內翻消失Fig.1 Different methods for evaluating fixed varus of calcaneus

高弓內翻足臨床分型（Sabir and Lyttle 分型）：Ⅰ型為柔軟、可被動矯正的高弓足，通常僅第一跖骨下垂；Ⅱ型為第一跖骨下垂，前足旋前，被動矯正困難；Ⅲ型為前足高弓內翻畸形伴足底胼胝形成；Ⅳ型通常骨骼畸形明顯，不能跖行負重；Ⅴ型為前足高弓、旋前畸形，跟骨內翻，仰趾畸形伴趾間關節(jié)背側脫位，明顯骨骼畸形。

三、手術操作

手術治療包括軟組織松解手術、骨性手術、肌力平衡手術三部分，患兒平臥于手術床上，經軟組織松解術與足部截骨手術矯正馬蹄高弓畸形。 具體操作步驟根據患兒病情及矯正效果調整。 對跖筋膜、距舟內側關節(jié)囊等足后內側軟組織進行松解后，第一跖骨下垂畸形改善，足底“三腳架”平衡，則不需要聯合足部截骨，于畸形矯正位，經皮穿克氏針固定，直接進行肌腱移位以平衡足內外側肌肉力量。 如經過足后內側軟組織松解，仍不能平衡足底“三腳架”，則需行內側楔骨撐開、外側骰骨閉合截骨或第一跖骨基底截骨，如畸形較重則采用中跗關節(jié)截骨矯正，再進行肌腱移位治療。 對于跟骨固定內翻患兒（術前可根據木塊試驗判斷），還需要進行跟骨截骨矯正畸形。

脛后肌、腓骨短肌平衡前移術：于脛后肌止點處松解脛后肌肌腱，自內踝上方切口牽出，經內踝前方皮下通道與脛前肌肌腱近止點處編織縫合；腓骨短肌肌腱接近止點2 cm 處切斷并游離，自外踝上方切口牽出，經外踝前方皮下通道，與原腓骨短肌肌腱斷端編織縫合。

四、臨床療效評價指標

采用美國矯形外科足踝協會（American Orthopedic Foot ＆ Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分系統和踝足功能（foot and ankle ability measure，FAAM）評分系統評價足踝功能。 AOFAS 評估包括疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離（街區(qū)）、地面步行、反常步態(tài)、前后活動（屈曲加伸展）、后足活動（內翻加外翻）、踝-后足穩(wěn)定性（前后及內翻-外翻）、足部力線；滿分100 分，分級標準：90 ～100 分判定為優(yōu)，75 ～ 89 分判定為良，50 ～74 分判定為可，＜50 分判定為差。 FAAM 由日?；顒恿勘砗腕w育活動子量表組成。

五、統計學處理

采用SPSS 25.0 進行統計學分析。 所有服從正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用重復測量方差分析；均數的兩兩比較采用趨勢成分分析；P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

21 例中，8 例術后足后內側軟組織松解，跟腱延長；17 例術后軟組織松解，跟腱延長。 無一例針對爪型趾進行專門治療。 并發(fā)癥：1 例畸形復發(fā)，進一步行第一跖骨截骨治療；1 例跟骨后內側軟組織壞死，長期換藥后愈合。

患兒多因經常崴腳就診，主訴運動時扭傷、踝關節(jié)不穩(wěn)、足底胼胝疼痛，第一跖骨下垂導致跖趾關節(jié)壓力增加、足底胼胝、滑囊炎，內側足底磨損加快。 進行性腓骨肌麻痹患兒11 例（52.3%），腦脊膜膨出1例（4.8%），其余9 例經神經內科會診未明確診斷。根據臨床癥狀分類： ①柔軟型，跟骨內翻可通過“木塊試驗”矯正，共7 例9 足； ②僵硬型，固定跟骨內翻、跟骨高弓，不能通過“木塊試驗”矯正，共14 例16 足。 Sabir and Lyttle 分型：Ⅱ型 1 例 1 足，Ⅲ型 10例 11 足，Ⅳ型 8 例 10 足，Ⅴ型 2 例 3 足。

Kite 角的術前、術后、末次隨訪（術后3 年以上）結果差異無統計學意義（F ＝1.973，P ＝0.162）。Hibbs 角術前、術后、末次隨訪結果差異有統計學意義（F ＝63.831，P ＜0.001），通過兩兩比較發(fā)現，術前與術后、末次隨訪Hibbs 角差異均有統計學意義（P ＜0.001），術后、末次隨訪 Hibbs 角差異無統計學意義（P ＞0.05）。 Meary 角術前、術后、末次隨訪結果差異有統計學意義（F ＝57.360，P ＜0.001），且隨著時間推移，Meary 角有逐漸減小的趨勢。 跟骨傾斜角的術前、術后、末次隨訪結果差異有統計學意義（F ＝17.902，P ＜ 0.001），且隨著時間推移，跟骨傾斜角有逐漸減小的趨勢。 AOFAS 評分及FAAM 評分的術前、術后、末次隨訪結果差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 詳見表1、圖 2。

圖2 10 歲高弓內翻足患兒術前、術后及術后4 年X 線片 A、B：術前足負重位X 線片，右足馬蹄高弓，前足內收畸形； C、D：右足后內側軟組織松解，跟腱延長，行脛后肌、腓骨短肌平衡前移手術，術后6 周，畸形矯正尚可； E、F：術后4 年負重位右足正側位X 線片，高弓內翻畸形進一步改善Fig.2 Preoperative，postoperative and 4-year follow-up radiological images of a 10-year-old boy with pes cavovarus

表1 21 例（25 足）高弓內翻足患兒手術前后及末次隨訪負重位足正側位Kite 角、Hibbs 角、Meary 角、跟骨傾斜角測量結果比較（，°）Table 1 Measurement results of Kite，Hibbs，Meary and calcaneal inclination angles at frontal and lateral sides of foot in weight-bearing position（，°）

表1 21 例（25 足）高弓內翻足患兒手術前后及末次隨訪負重位足正側位Kite 角、Hibbs 角、Meary 角、跟骨傾斜角測量結果比較（，°）Table 1 Measurement results of Kite，Hibbs，Meary and calcaneal inclination angles at frontal and lateral sides of foot in weight-bearing position（，°）

分組 Kite 角 Hibbs 角 Meary 角26.96 ±7.17術后 27.68 ± 7.63 52.72 ± 7.54 16.64 ± 4.51 22.84 ± 6.06術后末次隨訪 26.92 ±7.24 47.44 ±7.37 13.28 ±4.62 20.44 ±6.08 F 值 1.973 63.831 57.360跟骨傾斜角術前 31.08 ± 9.03 60.80 ± 9.53 29.28 ± 7.44 17.902 P 值 0.162 ＜0.001 ＜0.001＜0.001

討 論

一、兒童高弓足的病因與病理改變

高弓足是一類復雜畸形，由神經肌肉疾病所致，主要表現為足部外觀畸形、疼痛、胼胝、行走不穩(wěn)定、穿鞋困難。 肌力不平衡是畸形的啟動因素，包括內在肌和外在肌失衡、內在肌萎縮、動力肌與拮抗肌失衡。 CMT 是高弓足常見病因之一，表現為脛后肌、腓骨長肌肌力較強，使后足內翻，第一跖骨頭下降；脛前肌和腓骨短肌的肌力弱，不能使足部有效外翻轉，導致后足內翻以及前足旋前、內收畸形。 足底內在肌攣縮導致足縱弓增加，“三腳架”機制失衡，出現高弓足畸形［4］。 當脛前肌肌力減弱，需要伸趾肌輔助背屈踝關節(jié)，逐漸出現足趾仰趾畸形。 隨著病情進展，足內在肌攣縮、踇長伸肌過緊可導致趾間關節(jié)屈曲畸形，形成“絞盤效應”，進一步出現爪型趾畸形。

二、兒童高弓足的保守與手術治療

高弓足的最初階段是前足畸形，中足及后足為繼發(fā)適應造成的畸形［5］。 輕度的高弓足，第一跖骨跖曲可以被動矯正，當后足柔軟、Meary 角大于15°時，應立即使用可行走矯形石膏或足部矯形支具治療［6］。 前足外側墊高，跖骨頭墊高，增加跖筋膜牽拉，控制動力性趾畸形。 非負重區(qū)加高，給予支撐，伴有踝關節(jié)下垂的患兒需要用踝足支具控制踝關節(jié)。 物理治療對于預防攣縮，保持肌肉正常本體感覺非常重要。 也有研究認為對于高弓足（尤其是重度的高弓足），保守治療幾乎無效［7］。 手術是兒童高弓足的主要治療方法，但手術指征尚不統一。 在手術矯正后，畸形反彈幾乎不可避免［8］。 畸形矯正效果、動力平衡的重新建立，被認為是保持療效、防止畸形復發(fā)的關鍵，也是當前研究的重點。 已有文獻報道，第一跖骨截骨術、腓骨長肌移位加強腓骨短肌術、跖筋膜松解術、改良Jones 手術均可以矯正畸形，復發(fā)率低于20%。 在平均26.1 年的隨訪中，無一例患兒需要進行三關節(jié)融合手術［9］。

本研究中Sabir ＆ Lyttle 分型Ⅲ型以上共20 例24 足，畸形嚴重且不能通過手法被動矯正，需要通過手術矯正。 手術治療包括足后內側與足底軟組織松解手術、骨性手術、肌力平衡手術三部分。 腓總神經功能受損后的肌腱移位，通常采用腓骨長肌移位，以使腓骨短肌、脛后肌前移，加強踝關節(jié)背屈力量。 后期軟組織松解不能矯正畸形，需要配合截骨手術進行治療，經典的骨性手術包括： ①抬高內側柱、短縮外側柱的相關手術； ②調整跟骨力線的截骨手術。 對于年齡較小的CMT 患兒，保留足部小關節(jié)的手術保留了距下關節(jié)活動，可減少踝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生。 內側第一為跖骨截骨可解決絕大部分高弓畸形，內側楔骨基底撐開截骨可進一步改善前足畸形，后足殘余畸形可通過跟骨截骨治療。 本研究中，17 足行骨性手術，8 足未行骨性手術，可見需要通過骨性手術進一步矯正畸形者占絕大部分，說明軟組織攣縮多伴骨性畸形。 Wicart等［5］推薦使用跟骨截骨術、跖側松解術、內側楔骨撐開截骨術聯合治療進行性腓骨肌麻痹所致的高弓足畸形，其中約50%的患兒需要進行二次手術翻修，31%的患兒平均6.9 年后進行三關節(jié)融合手術，三關節(jié)融合術后再手術率為36%～50%［10］。

三、兒童高弓內翻足預后的影響因素

高弓內翻足畸形的嚴重程度由初始基因和突變類型決定［11］。 一般初次發(fā)病年齡在 10 歲后，最初表現為柔軟性跟骨內翻，多數患兒會出現不可矯正的跟骨內翻［12］。 對于柔軟型高弓足（無固定跟骨內翻畸形），可以通過跖筋膜松解、第一跖骨背側骨骺阻滯進行治療。 在過去，三關節(jié)融合術被認為可幫助患兒恢復良好力線及功能，但長期隨訪發(fā)現，三關節(jié)融合術會導致相鄰關節(jié)出現骨性關節(jié)炎［13］。Wetmore 等［14］隨訪經三關節(jié)融合治療的 CMT 患兒21 年，發(fā)現約20%出現繼發(fā)踝關節(jié)融合，約77%出現足踝關節(jié)退化。

術后復發(fā)是治療高弓足需要解決的問題，因為肌力不平衡是導致畸形復發(fā)的主要因素，采用脛后肌、腓骨短肌平衡前移可以減少畸形復發(fā)。 微創(chuàng)手術可降低后期三關節(jié)融合手術治療的概率，而對于進展性病例，足踝支具需要在手術后長期佩戴［7］。

四、脛后肌、腓骨短肌平衡前移的效果與優(yōu)勢

確定肌力不平衡后，足內側肌、外側肌的肌力不平衡是導致馬蹄高弓足的主要病因，因此平衡肌力對于疾病的早期治療及復發(fā)的預防都有著很重要的作用。 常用的肌腱移位方法包括：脛前肌外移（無足下垂）、脛后肌前移（有足下垂）、腓骨長肌轉移至腓骨短肌等；其中脛后肌前移需要增加切口，建立經骨間膜的肌腱走行通道，在中間楔骨或第二跖骨基底重建肌腱止點，手術操作相對復雜。 隨著病情進展或肌肉力量下降，可能出現肌力再次失衡，導致畸形復發(fā)。 脛后肌與腓骨短肌前移手術適用于存在肌肉神經病變的患兒，對于脛后肌及腓骨短肌損傷不嚴重的患兒，肌力需維持在4 級以上，這樣才能確保肌腱移位術后仍有充分肌力維持足部力量平衡。 手術操作過程中不需要在骨質上重建肌腱止點，可利用脛前肌、腓骨短肌原止點直接縫合；不需要增加切口，建立骨間膜隧道，減少了操作步驟；手術操作簡單，利于推廣。 操作要點： ①跟腱及后關節(jié)囊切口比常規(guī)手術稍偏前，在同一切口內進行脛后肌肌腱的游離和牽出； ②脛后肌肌力很強，經皮下隧道在踝管外走行，通過皮下隧道調整肌肉張力，促進踝關節(jié)內側肌、外側肌肌力平衡，同時背屈踝關節(jié)； ③于距離原止點2 cm 處切斷腓骨短肌，保留充分長度進行縫合，重疊縫合后張力不宜過大，預防術后前足過度外展。

綜上，兒童高弓內翻足本質上是一種肌力失衡導致的畸形，治療的關鍵是重獲平衡。 脛后肌、腓骨短肌平衡前移術治療兒童高弓內翻足操作簡單，可以較好地維持術后足部畸形矯正效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明論文調查設計為楊劼、楊征，數據收集與分析為楊劼，論文結果撰寫為楊劼，論文討論分析為楊劼、閆桂森；文獻檢索為楊劼、龔曉峰