梁美丹，張文武，李 峰，寧 鑫

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧 530000）

去分化脂肪肉瘤是臨床較為罕見的軟組織惡性腫瘤，80%～90%為原發(fā)，10%的病例可發(fā)生于繼發(fā)性去分化[1]。多位于盆腔和后腹膜軟組織間隙內(nèi)，發(fā)生于膀胱罕見，且組織學(xué)形態(tài)多樣，診斷較難?，F(xiàn)將廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的1 例報告如下。

1 病例報告

患者女性，56 歲，因下腹部疼痛伴尿頻尿痛20 余天入院。入院時下腹部疼痛，伴尿頻尿痛，未見肉眼血尿。有因“子宮肌瘤”行“子宮全切術(shù)”病史。查體：全腹軟，左側(cè)中輸尿管點(diǎn)輕壓痛，無反跳痛，右側(cè)各輸尿管點(diǎn)無壓痛及反跳痛。雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。尿常規(guī)示潛血（+++）。泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）平掃示：膀胱左側(cè)壁見不規(guī)則軟組織腫塊，6.1 cm×3.4 cm×3.5 cm，密度欠均，增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化，膀胱癌可能，病變突破膀胱外膜，累及左側(cè)輸尿管（圖1A）。在全身麻醉下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢+經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切。膀胱鏡下見：膀胱頸部濾泡樣炎性改變，輸尿管口周圍組織隆起，膀胱左側(cè)壁可見多顆息肉樣腫物，最大約3 cm×2 cm，部分腫物表面呈壞死樣改變，腫物右下方可見一約1.5 cm×2 cm 憩室（圖1B）。術(shù)后病理見視野內(nèi)梭形、胖梭形細(xì)胞腫瘤平行或彌漫分布，細(xì)胞豐富、密集，核分裂易見，＞20 個/10HPF，并見小灶壞死（圖1C），病理提示為（膀胱腫瘤）高度惡性間葉源性腫瘤，組織形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮為骨外尤文肉瘤，不除外差分化滑膜肉瘤。為進(jìn)一步明確腫瘤病理類型，經(jīng)中山大學(xué)腫瘤防治中心分子診斷科華南腫瘤基因診斷中心會診病理及行基因檢測，基因分子病理結(jié)果及分子診斷報告示：MDM2 擴(kuò)增(+),EWS 斷裂(-)，SS18 斷 裂(-)。免 疫 組 化 結(jié) 果:S-100（單）(+++)，SOX-10(-)，Melan-A(-)，HMB45(-)，CD99(+),MyoD1(-)，Caldesmon(-），H3K27Me3(+)，CAM5.2(-)，CK（AE1/AE3）(-)（膀胱腫瘤）。結(jié)合HE 形態(tài)、免疫組化及分子檢測結(jié)果，病變診斷為梭形細(xì)胞惡性腫瘤，符合肉瘤，F(xiàn)ISH 檢測顯示MDM2 陽性，明確診斷為膀胱去分化脂肪肉瘤。全身骨顯像未見明確腫瘤骨轉(zhuǎn)移征象。該患者拒絕行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)腫瘤科行膀胱灌注化療+局部放療治療。

圖1 膀胱去分化脂肪肉瘤患者圖片資料

2 討論

脂肪肉瘤占軟組織惡性腫瘤的15%～20%，其具有5 種亞型，在分子遺傳學(xué)和生物學(xué)行為上各有差異。其中去分化脂肪肉瘤約占18%～20%，通常是不典型脂肪瘤樣腫瘤或高分化脂肪肉瘤向非脂肪源性肉瘤成分轉(zhuǎn)化，是最具有明顯組織學(xué)異質(zhì)性的脂肪肉瘤[2]。

去分化脂肪肉瘤發(fā)病群體以中老年人為主，腫瘤絕大多數(shù)位于盆腔和后腹膜軟組織間隙內(nèi)，其次是四肢、頭頸胸部。通常表現(xiàn)為深部無痛性腫塊，由于有相對較大的生長空間，早期可長期生長而無明顯癥狀，后期因軟組織的疼痛及伴有腫脹感，并出現(xiàn)壓迫癥狀，故確診時已存在去分化[3]。本病例特點(diǎn)與之相符，患者早期未癥狀，后期因下腹部疼痛伴尿頻尿急來診。而膀胱尿路上皮癌患者臨床常表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿癥狀，可茲鑒別。

本病組織學(xué)形態(tài)多樣，標(biāo)本取材或認(rèn)識不充分易造成誤診。通常去分化脂肪肉瘤在光鏡下可見由分化良好和分化差的瘤組織組成，分化良好的脂肪肉瘤組織中可有分化差的非脂肪源性肉瘤出現(xiàn)，分化差的成分可為惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤，少數(shù)為軟骨肉瘤或骨肉瘤等，去分化脂肪肉瘤在去分化區(qū)域鏡下最常表現(xiàn)為惡性纖維組織的圖像[4]。COINDRE等[5]運(yùn)用FISH 手段檢測到CDK4 及MDM2 基因的惡性纖維組織細(xì)胞瘤實(shí)際上是去分化脂肪肉瘤。故本例患者在我院病理結(jié)果提示膀胱高度惡性間葉源性腫瘤，考慮為骨外尤文肉瘤，不除外差分化滑膜肉瘤，但結(jié)合中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院基因分子診斷結(jié)果最終明確診斷為膀胱去分化脂肪肉瘤。

本病臨床表現(xiàn)及病理組織形態(tài)與骨外尤文肉瘤有一定相似性，鑒別診斷需結(jié)合免疫組化及基因分子診斷結(jié)果綜合判斷。骨外尤文肉瘤是較為少見的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，發(fā)病群體以兒童及青少年為主，通常骨外尤文肉瘤的免疫組化分析中一般有CD99、Vim 表達(dá)陽性，不同程度表達(dá)NSE、Vim，而S-100、NF、WT-1、LCA、Myo 等常為陰性[6]，符合本例免疫組化分析結(jié)果中的部分相應(yīng)指標(biāo)，但臨床上要診斷為骨外尤文肉瘤需結(jié)合FISH 檢測手段予以鑒別。相關(guān)研究表明，去分化脂肪肉瘤均特征性存在染色體12q14-15 的異常，細(xì)胞周期相關(guān)癌基因MDM2 和CDK4 高水平擴(kuò)增[7]。MDM2、p16 和CDK4 在免疫組織化學(xué)染色中均彌漫強(qiáng)表達(dá)多提示為去分化脂肪肉瘤，應(yīng)用FISH 手段檢測MDM2 基因擴(kuò)增是診斷去分化脂肪肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。因此去分化脂肪肉瘤與骨外尤文肉瘤難以鑒別時，可聯(lián)合MDM2、p16 和CDK4進(jìn)行鑒別；并可用于去分化脂肪肉瘤與非脂肪源性腫瘤的鑒別診斷，但特異性不高。相關(guān)研究顯示，去分化脂肪肉瘤中約33%不僅存在MDM2 基因擴(kuò)增，還可見DDIT3/CHOP 基因擴(kuò)增，伴有DDIT3/CHOP基因擴(kuò)增的去分化脂肪肉瘤，其組織學(xué)上通常表現(xiàn)為黏液樣脂肪肉瘤樣形態(tài)或多形性脂肪母細(xì)胞特征[8]。因此，在應(yīng)用FISH 檢測進(jìn)行鑒別診斷時應(yīng)予以警惕。目前MDM2、CDK4 和p16 免疫組化聯(lián)用在去分化脂肪肉瘤的診斷和鑒別診斷中具有重要價值，尤其是少見特殊類型的去分化脂肪肉瘤[8]。

脂肪肉瘤的治療和預(yù)后與多種因素相關(guān)，需結(jié)合發(fā)病部位、大小、病理分型及病情進(jìn)展情況，并根據(jù)患者自身情況行個體化綜合治療。根治性手術(shù)切除是首選的診療手段，術(shù)后結(jié)合輔助放化療。本例患者拒絕手術(shù)治療，現(xiàn)選擇適宜的放化療治療。但對于去分化脂肪肉瘤的患者，放化療敏感性較低。