羅 靖，龍家才，李 昕，羅 兵，李 煒，劉三榮，趙懋梁

（巴中市中心醫(yī)院泌尿外科，四川巴中 636000）

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一，針對(duì)結(jié)石大小、位置的不同，可選治療方案亦有所不同，治療方式一直向著微創(chuàng)方式發(fā)展，包括體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL），經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)，輸尿管軟硬鏡碎石術(shù)和腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)等。通過(guò)選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，可以在減少患者創(chuàng)傷的同時(shí)，提升清石率，保障手術(shù)的安全性[1-2]。目前治療上尿路結(jié)石主要有PCNL 和輸尿管鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopy lithotripsy，F(xiàn)URL）兩種腔鏡途徑，本文將對(duì)其治療上尿路結(jié)石的臨床療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集巴中市中心醫(yī)院泌尿外科2017年9 月-2021 年5 月完成治療的上尿路結(jié)石的96 例患者的臨床資料，根據(jù)實(shí)施手術(shù)方式的不同分為FURL 組（41 例）和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）組（55 例）。其中男性51 例，女性45 例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)、泌尿系彩超、泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）等檢查確診，排除腎盞憩室結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、輸尿管?chē)?yán)重狹窄、嚴(yán)重心肺功能疾病、妊娠或哺乳期、確診為出血體質(zhì)或處于高凝狀態(tài)等手術(shù)相關(guān)禁忌證。

表1 兩組患者的一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者的一般資料比較 （±s）

MPCNL：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；FURL：輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。

組別MPCNL組FURL組t/χ2值P值例數(shù)55 41男/女33/22 25/16 0.009 0.963年齡/歲49.20±11.97 50.56±12.37 0.363 0.721 BMI 24.83±4.57 23.95±4.07 0.516 0.623結(jié)石最大徑/cm 2.40±0.33 2.36±0.31 0.315 0.768下盞結(jié)石/例（%）15(27.3)8(19.5)0.777 0.378腎盂結(jié)石/例（%）16(29.1)10(24.4)0.263 0.608

1.2 手術(shù)器械與方法FURL 組所有患者術(shù)前2～3周于患者輸尿管內(nèi)留置F6 雙J 管1 根，全身麻醉，取截石位，使用F8/9.8 輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱，拔除雙J 管，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下行輸尿管鏡檢，留置導(dǎo)絲，退出硬鏡后沿導(dǎo)絲置入F12/14 輸尿管軟鏡鞘，Olympus 輸尿管電子軟鏡進(jìn)入并找到結(jié)石進(jìn)入目標(biāo)位置，利用200 μm 鈥激光，鈥激光功率為12～40 w(0.5～1.5 J/10～25 Hz)。盡量將結(jié)石粉末化（結(jié)石最大直徑＜3 mm），有較大殘余結(jié)石者，輔助套石籃取出結(jié)石，腎下盞結(jié)石若角度過(guò)大，可使用套石籃將結(jié)石套至腎中盞或腎盂中再進(jìn)行碎石，術(shù)畢留置F6 雙J管1 根，撤鏡并留置導(dǎo)尿管引流。

MPCNL 組在全身麻醉后，先取截石位，用F12 腎鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，于患側(cè)輸尿管置入F5 輸尿管導(dǎo)管至腎盂，插入F16 雙腔氣囊導(dǎo)尿管固定。改俯臥位，腎區(qū)稍墊高，經(jīng)F5 輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水形成“人工腎積水”，超聲或C 臂X 線定位下，使用G18 穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針后，使用筋膜擴(kuò)張器順著導(dǎo)絲擴(kuò)張通道，從F8 開(kāi)始擴(kuò)張至F18，放置F18 導(dǎo)引鞘，連接好F12 腎鏡，進(jìn)入集合系統(tǒng)，找到結(jié)石，使用直徑600 μm 鈥激光碎石，用灌注水流通過(guò)導(dǎo)引鞘沖出碎石，較大碎石用取石鉗夾出。檢查集合系統(tǒng)無(wú)結(jié)石殘留后，直視下順行置入超滑導(dǎo)絲，放置F6 雙J 管，放入F14 腎造瘺管并固定，術(shù)后5～7 d 復(fù)查KUB 未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留后拔除腎造瘺管，術(shù)后4 周拔除雙J 管。

1.3 術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后第1 天復(fù)查血紅蛋白（haematoglo-bin，Hb），術(shù)后1 個(gè)月拔除雙J 管前復(fù)查KUB 或CT。如純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石，KUB 不顯影，則行CT 掃描評(píng)估結(jié)石清除情況。碎石成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：未查見(jiàn)明顯殘余結(jié)石，或結(jié)石最大徑≤4 mm 且無(wú)臨床癥狀。如發(fā)現(xiàn)非腎盞內(nèi)有較大殘石（直徑≥5 mm）、石街者予以ESWL、擇期行二期碎石或拔除雙J管觀察等輔助治療。統(tǒng)計(jì)兩組患者的清石率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（術(shù)前和術(shù)后第1 天復(fù)查Hb 之差），平均住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

96 例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)大出血、輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，F(xiàn)URL 與MPCNL 組清石率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（90.2%vs.92.7%，P＞0.05）。

FURL 組與MPCNL 組患者手術(shù)后第1 天Hb 下降值分別為（3.92±1.53）、（10.29±4.78）g/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后住院時(shí)間分別為（2.95±1.55）、（6.23±1.85）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 手術(shù)時(shí)間分別為（78.90±9.46）、（59.14±6.82）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.001），具體見(jiàn)表2。在術(shù)后總并發(fā)癥（包括繼發(fā)性出血、膿毒血癥、發(fā)熱等）發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 兩組結(jié)石清除率和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

目前治療上尿路結(jié)石主要有PCNL 和FURL 兩種腔鏡途徑。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和配套設(shè)備的不斷改進(jìn)，F(xiàn)URL 優(yōu)勢(shì)日益凸顯，成為上尿路結(jié)石治療的重要手段，PCNL 常作為直徑＞2 cm 腎結(jié)石的首選治療方案，但PCNL 可發(fā)生大出血、氣胸、血胸、腸道損傷等并發(fā)癥。歐洲泌尿外科指南[3]推薦FURL 是治療1.0～2.0 cm 腎結(jié)石的一線治療方案，也是處理2.0～4.0 cm 結(jié)石的選擇方案之一。有部分學(xué)者使用輸尿管軟鏡治療鑄型腎結(jié)石[4]，取得了理想的臨床效果。2016 年中國(guó)軟性輸尿管鏡手術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出，F(xiàn)URL 對(duì)于直徑＞2 cm 的腎結(jié)石患者，可以作為一種替代治療，推薦分期手術(shù)[5]。

FURL 沿著人體自然腔道進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，相比于PCNL，減少患者損傷及減輕疼痛，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。FURL 手術(shù)中，輸尿管軟鏡可以通過(guò)輸尿管軟鏡鞘自由進(jìn)出輸尿管，具有180°可彎曲性，對(duì)于不適宜行PCNL 的患者，F(xiàn)URL 手術(shù)的治療效果獲得廣大醫(yī)師的認(rèn)可[6-7]。

FURL 和MPCNL 各 有 一 定 優(yōu) 勢(shì)，MPCNL 是 一種快速、高效、清石率高的上尿路結(jié)石的治療手段，但其需穿刺腎實(shí)質(zhì)來(lái)建立手術(shù)通道，創(chuàng)傷性相對(duì)較大，存在發(fā)生大出血、尿漏、損傷鄰近器官組織等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。出血的原因可能是術(shù)中穿刺或擴(kuò)張通道過(guò)程中損傷肋間血管、腎實(shí)質(zhì)血管從而引起大出血。術(shù)中碎石或?qū)ふ覛埩艚Y(jié)石過(guò)程中工作鞘擺動(dòng)角度過(guò)大導(dǎo)致葉間血管破裂或撕裂腎盞頸，從而引起大出血[8]。通過(guò)提高穿刺準(zhǔn)確度、減少術(shù)中撬動(dòng)次數(shù)等有助于減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，根據(jù)Hb 下降程度估算手術(shù)過(guò)程的失血情況，MPCNL 組出血量顯著多于FURL 組。MPCNL 組術(shù)后繼發(fā)性出血1 例，予以?shī)A閉腎造瘺管，絕對(duì)臥床休息等保守治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)介入栓塞止血病例。MPCNL 手術(shù)術(shù)后需要留置腎造瘺管引流尿液，會(huì)增加患者的臥床時(shí)間和住院時(shí)間。雖然無(wú)管化MPCNL 具有恢復(fù)可、住院時(shí)間短、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，但只適用于術(shù)中無(wú)明顯出血、單通道取石、一期手術(shù)結(jié)石完全取盡者[9]。

FURL 效率低、耐用性差，部分患者需分期治療。本研究中FURL 組手術(shù)用時(shí)明顯長(zhǎng)于MPCNL，主要原因是FURL 使用的直徑200 μm 鈥激光光纖細(xì)，承載的功率低，需將結(jié)石碎至2 mm 左右甚至更小，較大碎石需使用套石籃取石，增加了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)效率。結(jié)石負(fù)荷、密度、位置以及集合系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)是術(shù)前需評(píng)估的重要因素[10]。本研究中，我們通過(guò)調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù)，將鈥激光功率設(shè)定為高頻、低能狀態(tài)，采用“周邊削切法”碎石，盡量從結(jié)石邊緣開(kāi)始向中心碎石，將結(jié)石粉碎成＜3 mm 的碎石，采用取石網(wǎng)籃將較大的結(jié)石碎片套出。提高了手術(shù)效率，減少了大體積結(jié)石的碎石時(shí)間。

對(duì)于2～3 cm 的上尿路結(jié)石選擇何種手術(shù)方式治療，需根據(jù)患者腎臟輸尿管條件、結(jié)石情況等多方面的因素，從清石率、手術(shù)安全性以及經(jīng)濟(jì)效益等方面綜合考慮[11]。對(duì)于極度肥胖的患者，因腎臟位置深，MPCNL 較難穿刺，可使用FURL 治療。若患者腎臟重度積水，腎臟結(jié)構(gòu)變形，盞內(nèi)空間變大，F(xiàn)URL 治療時(shí)不易尋找到結(jié)石，碎石過(guò)程中結(jié)石易異位，推薦MPCNL 碎石。有輸尿管狹窄和扭曲，輸尿管開(kāi)口異常的患者亦考慮行MPCNL 碎石。對(duì)于孤立腎、馬蹄腎、凝血功能異常等特殊人群，行MPCNL 手術(shù)有大出血甚至丟腎的風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用FURL 治療。

本次研究結(jié)果中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），我們認(rèn)為術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中正確操作及術(shù)后及時(shí)處理可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FURL 術(shù)中腎盂內(nèi)壓增高，灌注液吸收多，導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而發(fā)生尿源性膿毒血癥，是FURL 最嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。術(shù)前應(yīng)完善尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的抗生素控制感染，術(shù)中應(yīng)盡量減少FURL 時(shí)間，控制灌注水壓，降低腎盂壓力，從而減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生[13-15]。本研究無(wú)致死性感染發(fā)生，兩組間尿源性膿毒血癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1 例膿毒血癥患者，經(jīng)過(guò)及時(shí)對(duì)癥處理，未出現(xiàn)不良后果。

電子輸尿管軟鏡設(shè)備價(jià)格昂貴，因其制作工藝和使用材質(zhì)，操作不當(dāng)或長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)向彎曲容易損壞，并且維修成本高，在一定程度上限制了該項(xiàng)技術(shù)在基層醫(yī)院開(kāi)展。而PCNL 使用的硬鏡為金屬材質(zhì)結(jié)構(gòu)，抗損壞能力強(qiáng)，且維修成本相對(duì)較低。

本研究是單中心回顧性研究，通過(guò)病歷資料經(jīng)擬定條件篩選研究對(duì)象，存在選擇偏倚。本研究因納入病例數(shù)相對(duì)較少、單中心非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)等制約，缺乏長(zhǎng)期隨訪治療，有待后續(xù)更多大樣本多中心的研究進(jìn)一步確證。

綜上所述，治療2.0～3.0 cm 上尿路結(jié)石，F(xiàn)URL與MPCNL 均為有效安全的手術(shù)方法，相比于MPCNL，F(xiàn)URL 具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于手術(shù)方式的決策，應(yīng)該結(jié)合患者的具體情況、結(jié)石的特征、治療的目的等方面綜合考慮，為患者制定個(gè)體化的最優(yōu)治療方案。