宋鴻文，王繼鑫，閆燊燊，王玉杰，劉 強(qiáng)，王文光

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊 830054）

隨著前列腺癌篩查手段的不斷普及，我國(guó)確診前列腺癌人數(shù)逐年上升。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌最有效的手段之一，目前已廣泛應(yīng)用于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。前列腺癌根治術(shù)傳統(tǒng)側(cè)韌帶處理多使用一次性血管夾(Hem-o-lock)，近年來(lái)，我科采用Hemk-lock 夾聯(lián)合腔鏡直線型切割閉合器（Endo GIA）處理側(cè)韌帶，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月1 日-2020 年10 月31 日于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科行前列腺癌根治術(shù)并且有登記隨訪信息的臨床資料，排除術(shù)前有盆底疼痛、營(yíng)養(yǎng)狀況差及術(shù)中行側(cè)韌帶筋膜內(nèi)切除等情況，本研究納入資料156 例。根據(jù)術(shù)中側(cè)韌帶處理方式不同，觀察組為Hem-o-lock 聯(lián)合Endo GIA組（48 例），對(duì)照組為單用Hem-o-lock 組（108 例）。收集年齡、體質(zhì)指數(shù)、行前列腺穿刺術(shù)到根治術(shù)的時(shí)間、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、腹盆腔手術(shù)史、術(shù)前前列腺特異性抗原（prostatespecific antigen，PSA）、術(shù)前前列腺癌危險(xiǎn)度、術(shù)后Gleason 評(píng)分及病理分期等基線資料（表1）。療效評(píng)價(jià)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后盆底疼痛及尿控情況，盆底疼痛癥狀采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表（Numerical Rating Scale，NRS）評(píng)價(jià)[1-4]（圖1，系筆者總結(jié)文獻(xiàn)而來(lái)）。該尿控評(píng)估采用尿墊試驗(yàn)，每日使用1 片及以上尿墊定義為尿失禁。

圖1 數(shù)字疼痛評(píng)分量表評(píng)價(jià)疼痛程度的賦值

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均采用腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺根治術(shù)。常規(guī)做雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃（歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)），DVC 結(jié)扎,離斷膀胱頸口，結(jié)扎輸精管，游離精囊。在狄氏筋膜前方分離前列腺后方間隙，一直游離至前列腺尖部，僅剩兩側(cè)韌帶，如遇狄氏筋膜間隙粘連嚴(yán)重者，打開(kāi)狄氏筋膜，在其下方層面分離，防止損傷直腸。對(duì)照組僅使用Hem-o-lock 結(jié)扎側(cè)韌帶，觀察組使用Endo GIA（4.5 cm 長(zhǎng)白釘）夾閉切割近膀胱頸處側(cè)韌帶，左右各切割一次，剩余近前列腺尖部側(cè)韌帶使用Hem-o-lock 夾閉后離斷。常規(guī)取尿道及膀胱頸活檢標(biāo)本送檢，連續(xù)吻合尿道和膀胱頸口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法定量數(shù)據(jù)：服從正態(tài)者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)者用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類數(shù)據(jù)用例（%）表示，用皮爾森卡方或Fisher's確切概率法檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)以α＝0.05 為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS26.0。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組資料中，年齡、體質(zhì)指數(shù)、行前列腺穿刺術(shù)到根治術(shù)的時(shí)間、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、腹盆腔手術(shù)史、術(shù)前PSA、術(shù)前前列腺癌危險(xiǎn)度、術(shù)后Gleason 評(píng)分及病理分期等基線資料對(duì)比，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05,表1、表2）。

表1 兩組患者一般情況及基線資料比較

表2 兩組患者腫瘤基線資料比較 [例（%）]

2.2 兩組患者臨床療效比較觀察組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比對(duì)照組少，術(shù)后3 個(gè)月盆底疼痛的檢出率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組術(shù)后盆底疼痛程度、尿失禁的檢出率及術(shù)后6 個(gè)月盆底疼痛的檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。就盆底疼痛而言，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)觀察組81.82%（9/11）程度為輕度，對(duì)照組85.11%（40/47）為輕度。術(shù)后6 個(gè)月觀察組的4 例和對(duì)照組的13 例患者有輕度疼痛。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例（%）]

3 討論

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)已趨于成熟，隨著技術(shù)不斷改善，臨床醫(yī)生也更加追求高效和微創(chuàng)。同時(shí)，人們對(duì)美好生活的追求也對(duì)術(shù)后康復(fù)提出了更高的要求。我們?cè)趥鹘y(tǒng)前列腺側(cè)韌帶處理技巧上加用Endo GIA 后，發(fā)現(xiàn)其具有較多優(yōu)點(diǎn)，本文通過(guò)分析總結(jié)，使更多讀者了解此方法的優(yōu)勢(shì)。

前列腺癌確診患者基本是中老年人，年齡大往往伴隨著較多的基礎(chǔ)疾病，文獻(xiàn)報(bào)道，高齡、高血壓、糖尿病、肥胖及吸煙等都與盆底疼痛有關(guān)聯(lián)[4-9]。本研究單因素分析兩組患者的基線資料，以上因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。評(píng)估患者盆底疼痛，我們使用了NRS，該方法最早于1995 年由SERLIN 等提出[1]，通過(guò)NRS 評(píng)估4 個(gè)腫瘤中心不同語(yǔ)言文化背景癌痛患者的主觀感受，最后得出該方法有很高的可信度，Cronbach's 系數(shù)＞0.80。后來(lái)該方法廣泛應(yīng)用于內(nèi)外科等領(lǐng)域，成為臨床上常用的疼痛評(píng)估方法之一，因此，該方法是可靠的評(píng)估患者盆底疼痛的方法。

通過(guò)組對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)觀察組相對(duì)于對(duì)照組處理側(cè)韌帶的手術(shù)時(shí)間明顯縮短、術(shù)中出血量具有顯著差異，術(shù)后3 個(gè)月盆底疼痛的檢出率明顯下降。原因分析如下：①Endo GIA 是夾閉切割一體化的器械，應(yīng)用范圍廣，使用方便。Hem-o-lock 需要多次多處夾閉組織，一個(gè)部位需用一對(duì)夾子夾閉后再用組織剪離斷，加上更換器械操作，大大延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，有時(shí)候還有夾子滑動(dòng)脫落、離斷的組織較多等情況造成術(shù)中出血增多。通過(guò)統(tǒng)計(jì)，觀察組使用Hem-o-lock 夾子（13.27±5.02）個(gè)，對(duì) 照 組（22.69±5.39）個(gè)，P＜0.001。Endo-GIA 可明顯減少Hemo-lock 夾的使用，縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)中出血。②因?yàn)榻嵌葐?wèn)題，Hem-o-lock 夾的方向斜向下方，這樣增加誤傷直腸或前列腺兩側(cè)多余血管神經(jīng)的概率，這些神經(jīng)的損傷從而引起了術(shù)后盆底疼痛，而Endo GIA 切割方向與前列腺平行，減少了切割范圍從而避免了這些神經(jīng)的損傷。本研究?jī)山M術(shù)后尿失禁的檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩組側(cè)韌帶處理方式對(duì)于術(shù)后尿失禁影響較小，影響尿控的因素主要包括功能尿道長(zhǎng)度的縮短、尿道外括約肌和膀胱括約肌的破壞等[10]。

我們認(rèn)為，側(cè)韌帶處理中理想方式是全程使用Endo GIA，不使用Hem-o-lock，然而，解剖原因造成了目前只能做到盡可能減少Hem-o-lock 的使用數(shù)量。解剖上，前列腺底及膀胱頸部側(cè)韌帶沿著前列腺后方組織平行于前列腺走行，可以用Endo GIA 一次性切割閉合。而前列腺尖部側(cè)韌帶傾斜向上，加上該部位旁邊操作空間小，限制了Endo GIA 在此處操作，因此此處側(cè)韌帶處理只能使用Hem-o-lock。

我們總結(jié)了以下Endo GIA 使用經(jīng)驗(yàn)：使用Endo GIA 前，要仔細(xì)游離前列腺后間隙一直到前列腺尖部，并且把直腸壓向下方，充分暴露視野。要選擇腔鏡下可旋轉(zhuǎn)彎曲的Endo GIA，在處理側(cè)韌帶時(shí)將其槍頭向上翹15～20 °，這樣可以盡可能平行于直腸，減少直腸損傷的可能性。另外，Endo GIA 切割閉合后，閉合部位有可能會(huì)有滲血，這時(shí)可以用彎鉗將出血部位夾持后單極電凝止血，因?yàn)槲呛厢斪邮墙饘俨馁|(zhì)，使得止血范圍覆蓋周圍組織，增加了止血效果與效率。

本文也有一定不足之處，因添加了Endo GIA 這個(gè)器械，給患者增加了一定程度的住院費(fèi)用；研究納入的患者年齡較大，前列腺癌危險(xiǎn)度分期高危患者居多，前列腺癌切除方式采用筋膜外切除，不考慮性功能的保留或喪失，因此療效評(píng)價(jià)不包括性功能的情況。

終上所述，采用Hemo-lock 聯(lián)合Endo GIA 處理前列腺側(cè)韌帶具有明顯優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用空間，能夠給患者帶來(lái)真實(shí)收益，是一種可選擇的方法。