郭丙毅，魏海彬，錢 麟，張 琦，劉 鋒，祁小龍，張大宏

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部 山東青島 266071；2.浙江省人民醫(yī)院泌尿外科 浙江杭州 310014；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州 310053）

上尿路尿路上皮癌是指由從腎盞腎盂系統(tǒng)到遠(yuǎn)端輸尿管的尿路上皮發(fā)生的惡性腫瘤，年發(fā)病率為1～2 例/10 萬人，僅占所有尿路上皮腫瘤的5%～10%[1]。輸尿管癌在臨床上更為少見，僅占上尿路尿路上皮癌的1/3[2]。根治性腎輸尿管切除術(shù)是治療高級(jí)別上尿路尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其可能導(dǎo)致患者術(shù)后腎功能不全，孤立腎的患者在腎切除之后需行血液透析或腎移植治療[3]。近些年對(duì)于低危的輸尿管腫瘤患者而言，保留腎臟的手術(shù)逐漸在臨床上占有一席之地。

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡具有高清的三維立體視野，可自動(dòng)過濾掉手震，避免因疲勞導(dǎo)致的注意力減退等情況。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術(shù)治療低危輸尿管腫瘤的報(bào)道較少，浙江省人民醫(yī)院自從2014 年9 月引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)Si 后，將其用于低危輸尿管癌的保腎手術(shù)治療。本研究通過回顧性分析自2014 年10月-2020 年9 月在浙江省人民醫(yī)院行達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術(shù)的病例，分析其術(shù)前與術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)的變化，探討其治療輸尿管癌的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014 年10 月-2020 年09 月，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科收治的低危輸尿管腫瘤患者12例，其中男8 例，女4 例，年齡48～86 歲；所有患者術(shù)前均滿足低危輸尿管腫瘤的診斷條件：①單發(fā)性腫瘤；②腫瘤直徑＜2 cm；③細(xì)胞學(xué)檢查或輸尿管鏡活檢提示低級(jí)別腫瘤；④計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影（computed tomography urography，CTU）未發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)。12 例患者當(dāng)中，左側(cè)8 例，右側(cè)4 例，術(shù)前CT 均提示腫瘤位于輸尿管下段。2 例患者分別于1年前、2 年前因?qū)?cè)輸尿管癌行腎-輸尿管根治性切除術(shù)。所有患者均接受達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術(shù)。

1.2 手術(shù)設(shè)備采用的手術(shù)設(shè)備：美國(guó)加利福尼亞州直覺手術(shù)機(jī)器人公司(Intuitive Surgical)第三代Si機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)；Olympus UHI-2 氣腹機(jī)；杭州桐廬康基醫(yī)療器械有限公司12 mm 的一次性套管穿刺器。吸引器、手術(shù)鉗等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1膀胱灌注 麻醉成功后，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，并在排空尿液后夾閉導(dǎo)尿管后，吉西他濱1000 mg 或鹽酸吡柔比星50 mg 進(jìn)行膀胱灌注，30 min 之后打開導(dǎo)尿管開關(guān)。

1.3.2Trocar 放置 健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍處縱行切開皮膚約1 cm，布巾鉗提起腹直肌外鞘后進(jìn)5 mmTrocar，拔出針芯置氣腹成功后（壓力15 mmHg），進(jìn)12 mm 一次性Trocar及機(jī)器人觀察鏡；監(jiān)視下以觀察孔為中心，在腋前線、腹直肌外緣線上距觀察孔8 cm 處分別置入8 mm、8 mm 機(jī)器人Trocar；在直視下于腹正中線水平于臍下3～4 cm 置入12 mm 的輔助孔，直視下分別進(jìn)入相應(yīng)的機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)器械。

1.3.3輸尿管部分切除 打開患側(cè)腹膜及結(jié)腸旁溝，將患側(cè)結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，暴露手術(shù)視野。在髂血管層面找到輸尿管，并將距輸尿管占位2 cm 以上處用Hem-o-lok 夾閉。沿輸尿管向下端游離至膀胱壁，輸尿管末端用Hem-o-lock 夾閉，沿著輸尿管口做袖狀切除（圖1A）；將切除的輸尿管置入標(biāo)本袋中，放置于對(duì)側(cè)。1.3.4膀胱翻瓣成形 先用電刀大致標(biāo)記切取膀胱瓣的范圍。沿標(biāo)記從健側(cè)方向量取并翻轉(zhuǎn)膀胱壁，翻轉(zhuǎn)膀胱瓣長(zhǎng)度比切除的輸尿管長(zhǎng)約2 cm，以降低吻合張力。輸尿管斷端與膀胱瓣端用3-0 縫線吻合，內(nèi)放置1～2 根DJ 管后，將剩余膀胱瓣縫合成管狀（圖1B）。用2-0 倒刺線關(guān)閉膀胱切口及關(guān)閉腹膜返折（圖1C）。盆腔放置引流管1 根，取出輸尿管標(biāo)本，并縫合各Trocar 切口。

圖1 達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術(shù)的步驟

2 結(jié) 果

12 例患者均在機(jī)器人輔助腹腔鏡下一次順利完成，手術(shù)用時(shí)110～185 min，術(shù)中出血量20～60 mL，未發(fā)生圍手術(shù)期輸血；患者的基本資料如表1 所示，導(dǎo)尿管留置時(shí)間為術(shù)后7 d，術(shù)后住院日為3 ～11 d。

表1 達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術(shù)的12 例患者資料

患者圍手術(shù)期無尿漏、腎絞痛、高熱等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理提示12 例均為尿路上皮癌，腫瘤切除直徑為11～19 mm，其中pTa 4 例，pT1 4 例，pT2 4例。術(shù)后3 月CT（computed tomography，CT）復(fù)查時(shí)未見明顯腎積水、腫瘤復(fù)發(fā)，并同期拔除DJ 管。在術(shù)后12～24 月的隨訪期內(nèi)，患者無腎積水、急性腎盂腎炎、吻合口狹窄、腎萎縮等發(fā)生。12 例患者均無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生，僅1 例患者于術(shù)后17 月膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)治療。

3 討論

隨著影像學(xué)設(shè)備在體檢當(dāng)中的廣泛應(yīng)用、細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展、成像/內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步，輸尿管癌的發(fā)病率在近些年來呈明顯上升趨勢(shì)[4]。根治性腎輸尿管切除術(shù)是輸尿管腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其切除范圍包括患側(cè)腎臟、全段輸尿管、輸尿管膀胱壁內(nèi)段的部分膀胱組織。尿路上皮癌一般自上而下種植，輸尿管末端及膀胱入口處易發(fā)現(xiàn)腫瘤，因此，輸尿管的膀胱壁內(nèi)段的處理對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要[5]。傳統(tǒng)的根治性腎輸尿管切除在切除輸尿管的膀胱壁內(nèi)段的同時(shí)，也切除患者腎臟，手術(shù)范圍較大，并有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。

對(duì)于輸尿管腫瘤，保腎手術(shù)在臨床上呈增多趨勢(shì)，給傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)帶來一定的挑戰(zhàn)[6]。起初，保腎手術(shù)僅被用于不能接受根治性腎輸尿管切除的患者，如解剖性或功能性的孤立腎、嚴(yán)重腎功能不全、雙側(cè)腫瘤的患者，隨后保腎手術(shù)被選擇用于單病灶、低級(jí)別、非浸潤(rùn)的低?；颊遊7]。2016 年，SEISEN 等[8]證實(shí)保腎手術(shù)不僅減少根治性腎輸尿管切除術(shù)所帶來的并發(fā)癥，而且腫瘤控制情況與根治手術(shù)相當(dāng)，保腎手術(shù)被提高到一個(gè)新的高度。2019 版的國(guó)內(nèi)泌尿外科指南也推薦：低危期的輸尿管腫瘤，無論腎臟狀態(tài)如何，均可考慮保腎手術(shù)；高危的患者，如果存在腎功能不全或功能性孤立腎等情況，在充分評(píng)估之后也可以考慮進(jìn)行保腎手術(shù)[9]。

輸尿管部分切除是輸尿管癌保腎手術(shù)最常用的方式之一，其手術(shù)治療必需保持兩個(gè)原則：切除腫瘤，恢復(fù)通路；切除腫瘤，即完整切除輸尿管占位，需在距占位一定距離以上切除，以保證切緣陰性；恢復(fù)通路，即恢復(fù)腎臟-輸尿管-膀胱的尿流通路，不進(jìn)行尿流改道。輸尿管部分切除的方式與術(shù)中輸尿管腫瘤的大小、位置以及切除輸尿管的長(zhǎng)度密切相關(guān)，目前主要的手術(shù)方式有輸尿管端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)，手術(shù)過程均可在開放手術(shù)下、腹腔鏡或機(jī)器人輔助下完成。對(duì)于下段的輸尿管腫瘤，浙江省人民醫(yī)院所進(jìn)行的輸尿管部分切除術(shù)是指距輸尿管占位以上2 cm 的地方將整個(gè)輸尿管下段及壁內(nèi)段完整切除，并將壁內(nèi)段附近的膀胱一起切除，其優(yōu)勢(shì)在于切除范圍較廣，保障了切緣陰性，并且將腫瘤好發(fā)部位-輸尿管膀胱壁內(nèi)段的部分膀胱組織一并切除。此外，術(shù)中進(jìn)行的足夠長(zhǎng)度及寬度的膀胱翻瓣，不僅降低了吻合口張力，還降低了吻合口狹窄、遠(yuǎn)期腎積水可能性。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可放大10～15 倍的高清晰手術(shù)視野，仿真手臂有7 個(gè)自由度，機(jī)器臂操作靈活精確，因此，降低了輸尿管壁內(nèi)段切除、膀胱瓣輸尿管吻合的手術(shù)難度，也縮短了手術(shù)時(shí)間。浙江省人民醫(yī)院自2014 年9 年引入達(dá)芬奇機(jī)器人Si 系統(tǒng)后，逐步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，將其用于輸尿管癌的保腎手術(shù)中，探索出機(jī)器人輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術(shù)，記錄并分析手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的變化，評(píng)估其手術(shù)的安全性及有效性。

所有手術(shù)均在機(jī)器人輔助腹腔鏡下一次順利完成。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于上尿路通路的恢復(fù)、腫瘤的控制。由于采用無張力、寬內(nèi)徑吻合，患者術(shù)后3 個(gè)月即可拔除DJ 管，隨訪期間未見明顯患側(cè)腎積水的發(fā)生，證實(shí)了通過膀胱翻瓣的方式完全恢復(fù)了上尿路的通暢性。術(shù)后病理均提示手術(shù)切緣陰性，隨訪到術(shù)后1～2 年，12 例患者均無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生，僅1 例患者于術(shù)后17 月膀胱三角區(qū)處復(fù)發(fā)，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)治療。由于術(shù)中采用足夠長(zhǎng)度的輸尿管切除、膀胱袖套切除，腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低，但因本研究納入的病例數(shù)不多，后續(xù)仍需較大樣本量、多中心研究的證實(shí)。

與根治性腎輸尿管切除術(shù)相比，納入研究的患者在圍手術(shù)期及隨訪期內(nèi)，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[8,10-12]。由于采用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)及機(jī)器人高效雙極及單極應(yīng)用，術(shù)中出血較少，12 例患者術(shù)中出血量?jī)H為20～60 mL。圍手術(shù)期及隨訪期內(nèi)，患者的腎功能、腎盂分離程度均未發(fā)生明顯變化。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下輸尿管部分切除及膀胱翻瓣成形術(shù)可以治療早期輸尿管下段腫瘤，具有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、腫瘤復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用及推廣前景。目前保腎手術(shù)的現(xiàn)狀是多為小樣本、單中心的回顧性研究，手術(shù)效果評(píng)價(jià)的證據(jù)級(jí)別較低。若想進(jìn)一步取代傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)，除需加強(qiáng)輸尿管-膀胱上皮的修復(fù)、吻合張力及拉力等基礎(chǔ)層面的研究外，還需要大樣本、多中心、前瞻性、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間隨機(jī)對(duì)照研究的臨床資料支持。