李博雅，賀 慶，吳家沛，王坤杰，沈 宏，羅德毅

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610041；2.成都市第三人民醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610014）

輸尿管陰道瘺是一類輸尿管與陰道間出現(xiàn)異常通道導(dǎo)致尿液自陰道流出的疾病，80%以上繼發(fā)于盆腔手術(shù)中的輸尿管損傷[1]。主要的治療措施包括輸尿管支架置入及輸尿管膀胱再植術(shù)[2]。支架置入失敗或置入后仍有漏尿的患者常需行輸尿管膀胱再植手術(shù)，然而，輸尿管膀胱再植術(shù)是否需要采用抗反流措施仍存在爭(zhēng)議。既往認(rèn)為，使用各類抗反流措施可以減少慢性反流，進(jìn)而保護(hù)腎功能。但也有研究認(rèn)為，不使用抗反流措施的輸尿管膀胱再植術(shù)并不會(huì)增加與尿液反流相關(guān)的并發(fā)癥，如腎盂腎炎或腎功能受損[3-5]，且各類抗反流措施可能會(huì)增加術(shù)后輸尿管梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。為進(jìn)一步探索非抗反流型輸尿管膀胱再植術(shù)對(duì)醫(yī)源性輸尿管陰道瘺患者的治療效果，本研究回顧相關(guān)病例，并整理其臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 研究人群該隊(duì)列研究收集了2008-2018 年在四川大學(xué)華西醫(yī)院因輸尿管陰道瘺就診的80 例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因婦科手術(shù)出現(xiàn)輸尿管損傷。②輸尿管支架管置入失敗或輸尿管支架置入后漏尿持續(xù)存在。③于我院行輸尿管膀胱再植術(shù)。④成年女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪患者以及醫(yī)療信息不全的患者。②患者拒絕隨訪及提供病情信息。③合并泌尿系統(tǒng)畸形或惡性腫瘤。

1.2 術(shù)前信息收集患者的術(shù)前信息，包括病史、體格檢查、血液檢查，泌尿系統(tǒng)超聲檢查及計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路造影結(jié)果（圖1A、B）。

圖1 輸尿管陰道瘺患者術(shù)前術(shù)后的影像資料

1.3 手術(shù)方式

1.3.1手術(shù)準(zhǔn)備 患者取仰臥位，在手術(shù)開(kāi)始前放置F16 導(dǎo)尿管。對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，取下腹正中線約7～10 cm 切口；對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，于臍上緣做一半圓形切口，置入12 mm Trocar 至腹腔；于臍下緣所在水平線與兩側(cè)腹直肌外側(cè)相交的位置放置兩個(gè)5 mm 的Trocar，并于目標(biāo)輸尿管的對(duì)側(cè)已置入Trocar 下方約8 cm 處放置另一個(gè)5 mm Trocar。

1.3.2尋找及游離輸尿管 既往有婦科手術(shù)史，尤其是進(jìn)行了惡性病變行淋巴結(jié)清掃后的患者，常常難以確定髂血管水平及以下的輸尿管位置，故我們選擇在目標(biāo)輸尿管側(cè)髂血管水平略上方切開(kāi)腹膜。確定輸尿管位置后，向遠(yuǎn)端盡可能游離輸尿管至損傷部位（圖2A）。

圖2 非抗反流型輸尿管膀胱再植術(shù)的手術(shù)步驟

1.3.3膀胱處理 在部分病例中，可以通過(guò)游離膀胱前間隙和雙側(cè)，適當(dāng)減輕輸尿管與膀胱吻合的張力。于膀胱頂部做一長(zhǎng)約1.5 cm 橫向切口，于此切開(kāi)膀胱表面腹膜、膀胱漿肌層及膀胱黏膜，為后續(xù)無(wú)張力輸尿管膀胱吻合做準(zhǔn)備。

1.3.4輸尿管膀胱吻合 于輸尿管末端3 點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘方向橫向切開(kāi)輸尿管擴(kuò)大輸尿管開(kāi)口，并使用4-0 Monocryl 縫合線進(jìn)行膀胱黏膜及膀胱肌層與輸尿管全層縫合（圖2B），通常腹腔鏡下連續(xù)縫合，開(kāi)放手術(shù)間斷縫合。完成膀胱輸尿管半圈吻合后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F4.7 輸尿管支架管（圖2C）。繼續(xù)完成剩余膀胱開(kāi)口與輸尿管開(kāi)口的吻合后，間斷縫合膀胱漿肌層適度包埋輸尿管（圖2D），后關(guān)閉膀胱表面腹膜。向膀胱注入300 mL 生理鹽水以檢測(cè)輸尿管膀胱吻合口密閉性。最后，常規(guī)腹腔留置引流管。

1.4 術(shù)后隨訪患者于術(shù)后1 周拔出尿管，術(shù)后1 月回院復(fù)查并行輸尿管支架取出，術(shù)后3 月完成療效評(píng)價(jià)。在末次隨訪中，進(jìn)行癥狀評(píng)估、體格檢查、尿液分析、泌尿系統(tǒng)超聲以及排泄性膀胱尿道造影（圖1C、D）。手術(shù)成功定義為陰道漏尿消失，輸尿管連續(xù)性恢復(fù)，腎功能長(zhǎng)期保持穩(wěn)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法資料采用SPSS25.0 軟件（International Business Machines Corporation，IBM 公 司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料表示為±s，手術(shù)前后指標(biāo)對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共納入80 例醫(yī)源性輸尿管損傷的患者，患者年齡（44.69±7.29）歲，體重指數(shù)22.56±2.49，術(shù)前漏尿時(shí)間（12.71±17.73）d。總體手術(shù)成功率96.25%（77/80），住院時(shí)間（8.32±4.09）d，術(shù)后輸尿管支架放置時(shí)間（39.95±23.22）d。術(shù)后肌酐（50.36±14.03）μmol/L，同 術(shù) 前（59.21±15.63）μmol/L 比 較，P＜0.000 1；術(shù) 后eGFR（111.16±19.44）mL/min×1.73m2，同 術(shù) 前（106.48±15.80）mL/min×1.73m2比較，P＜0.000 1。所有患者未見(jiàn)明顯輸尿管反流。術(shù)后并發(fā)癥包括：2 例患者術(shù)后仍嚴(yán)重腎積水，長(zhǎng)期更換輸尿管支架保護(hù)腎功能；1 例患者腎功能受損，最終行腎切除術(shù)。其余并發(fā)癥包括6例輕度腎積水，3 例復(fù)發(fā)性尿路感染，2 例術(shù)后傷口感染，7 例切口疼痛。

3 討論

輸尿管陰道瘺是一類較為常見(jiàn)的醫(yī)源性損傷，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，婦科盆腔手術(shù)是最常見(jiàn)的原因，而在發(fā)展中國(guó)家中，最主要原因則為產(chǎn)傷[6-7]。超過(guò)一半的醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)生在良性子宮全切術(shù)后，報(bào)道其發(fā)生率為0.03%～1.5%[8]。該發(fā)生率在2011 年前后快速上升，2012 年達(dá)到頂峰，后逐漸下降但仍然維持在高位[9]。這一現(xiàn)象可能同腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及以及熱能量器械的使用增加相關(guān)。醫(yī)源性輸尿管損傷的部位常為輸尿管下部三分之一，髂血管下方。這與兩個(gè)系統(tǒng)解剖關(guān)系的靠近有關(guān)，輸尿管同子宮動(dòng)脈、宮頸和陰道穹窿相鄰，若在婦科手術(shù)時(shí)不夠謹(jǐn)慎或?qū)馄式Y(jié)構(gòu)不熟，則很可能誤傷輸尿管。且這類誤傷在術(shù)中常常難以發(fā)現(xiàn)，損傷后尿液積聚于盆腔，影響周圍組織愈合進(jìn)而導(dǎo)致瘺口形成。

輸尿管陰道瘺的主要表現(xiàn)為持續(xù)陰道漏尿，常發(fā)生在婦科盆腔手術(shù)1～4 周后[10]，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行相應(yīng)檢查以明確診斷及具體損傷情況。美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)建議，對(duì)于2 級(jí)或3 級(jí)的輸尿管損傷，應(yīng)首先嘗試置入輸尿管支架進(jìn)行治療，輸尿管陰道瘺有一定比例自行痊愈[2]。對(duì)于3～5 級(jí)損傷，常伴隨遠(yuǎn)端輸尿管的血供受損，應(yīng)考慮行輸尿管再植術(shù)。

手術(shù)的時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為在損傷早期，由于尿液的影響，組織充血、水腫等炎癥情況較為嚴(yán)重，應(yīng)待情況穩(wěn)定后再行處理，同時(shí)，在等待期間，部分瘺管有自行愈合的可能。也有學(xué)者認(rèn)為早期處理有助于降低腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，也可減少漏尿給患者帶來(lái)的身心傷害。我們認(rèn)為，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管陰道瘺應(yīng)立刻修補(bǔ)，術(shù)后的處理時(shí)機(jī)需根據(jù)患者自身情況來(lái)決定，但總體原則是盡早手術(shù)。對(duì)于全身情況好、局部炎癥反應(yīng)較輕、尤其是并發(fā)輸尿管狹窄的患者，優(yōu)先早期手術(shù)。若患者全身情況差，局部水腫、充血嚴(yán)重，也可考慮擇期待情況穩(wěn)定后再行手術(shù)[11]。

在針對(duì)輸尿管陰道瘺的輸尿管再植術(shù)中，是否采用抗反流措施仍存在爭(zhēng)議[2]。既往認(rèn)為各類抗反流措施有助于減少慢性反流，進(jìn)而減少上尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)及可能的腎功能受損，這在兒童輸尿管手術(shù)中是一個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)，但事實(shí)上，其在成人患者中的作用尚未得到證實(shí)。同時(shí)我們認(rèn)為，一個(gè)功能正常、收縮良好的膀胱，是能有效調(diào)節(jié)膀胱內(nèi)壓力，使其始終低于輸尿管壓力，而不會(huì)形成影響上尿路功能的反流的。自動(dòng)物模型中成功應(yīng)用后[12-13]，Lich-Gregoir 膀胱外隧道法一直是輸尿管膀胱再植術(shù)的最常用的抗反流方法。如果不采取輸尿管抗反流處理，后續(xù)隨訪患者常存在I 級(jí)反流[14]，但這種程度的反流對(duì)成人患者的腎功能未見(jiàn)實(shí)際影響，后續(xù)無(wú)腎盂腎炎或腎功能損害的報(bào)導(dǎo)。STEFANOVIC 等[3]進(jìn)行了一項(xiàng)成人患者的回顧性研究，認(rèn)為是否行抗反流對(duì)術(shù)后腎功能無(wú)顯著影響。AHN[4]、GOZEN[5]等的回顧性研究也提示，未使用抗反流技術(shù)的吻合術(shù)的患者，后期未出現(xiàn)腎盂腎炎等并發(fā)癥。此外，在YOHANNEs 等[15]的研究中，認(rèn)為不使用抗反流措施將增加輸尿管的寬度，有助于合并結(jié)石的患者后續(xù)排石。在本研究患者的后續(xù)隨訪中，絕大部分患者彩超、CT 均未示積水，也未出現(xiàn)上尿路功能異?；蚋腥?，說(shuō)明在輸尿管陰道瘺的成人患者中，不行抗反流措施的輸尿管膀胱再植術(shù)是安全、有效的。

本中心使用的非抗反流型輸尿管再植術(shù)整體操作難度較低，手術(shù)過(guò)程大致如下：首先打開(kāi)后腹膜，尋找到受影響較小、好辨認(rèn)的輸尿管段并小心向下分離。應(yīng)優(yōu)先考慮鈍銳結(jié)合分離，減少超聲刀等能量器械的使用。若損傷位于輸尿管下段，分離至損傷部位即可停止。后游離膀胱周圍間隙，這可以增加膀胱的活動(dòng)度，進(jìn)而減少后續(xù)吻合的張力，取得更好的遠(yuǎn)期效果。于膀胱頂部偏損傷側(cè)切開(kāi)膀胱全層約1.5 cm，橫斷輸尿管后即可將兩者直接吻合。首先吻合輸尿管全層及膀胱黏膜及淺肌層，若患者膀胱肌層較薄，難以分開(kāi)深淺肌層，也可考慮直接吻合膀胱全層及輸尿管全層。縫合半圈后置入輸尿管支架，雙J 管可能為組織生長(zhǎng)提供更好的條件，有助于其愈合。繼續(xù)縫合剩余半圈，完全吻合輸尿管及膀胱后可間斷縫合周圍膀胱漿肌層2～4 針以更好地固定包埋輸尿管，若前期已吻合輸尿管及膀胱全層可略過(guò)此步驟。最后關(guān)閉腹膜。吻合結(jié)束后，向膀胱注入300 mL 生理鹽水以檢測(cè)輸尿管膀胱吻合口密閉性。放置引流管后關(guān)腹。

輸尿管陰道瘺常為盆腔手術(shù)的并發(fā)癥，受損部位基本位于輸尿管下段，若發(fā)現(xiàn)及時(shí)，剩余段輸尿管較其他病種常可維持更好的形態(tài)和功能，對(duì)這一特殊情況，行非抗反流型輸尿管膀胱再植術(shù)是很有優(yōu)勢(shì)的，不僅降低了遠(yuǎn)端輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，且因?yàn)闆](méi)有黏膜下隧道，輸尿管長(zhǎng)度可增加2～3 cm，有利于后續(xù)尿路形態(tài)與功能的恢復(fù)。因繼發(fā)于盆腔手術(shù)，輸尿管陰道瘺的處理常面臨較為嚴(yán)重的盆腔粘連，非抗反流型輸尿管再植術(shù)手術(shù)難度較低，可減少對(duì)本已粘連嚴(yán)重的盆腔的進(jìn)一步損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，并達(dá)到了修復(fù)尿路連續(xù)性和保護(hù)腎功能的處理目標(biāo)。

綜上所述，在輸尿管陰道瘺患者中，非抗反流型輸尿管再植術(shù)是一類可靠、有效且較為簡(jiǎn)單的方法，值得進(jìn)一步推廣。