黃愛梅

如東縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇省如東縣 226400

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)是由曲霉屬真菌引起的變態(tài)反應(yīng)，發(fā)病率不高，常發(fā)于既往有支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張的患者。ABPA與肺癌不易鑒別，易導(dǎo)致誤診誤治，耽誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)。血癌胚抗原(CEA)是惡性腫瘤的標(biāo)志物，ABPA患者合并血CEA升高時(shí)更易引起臨床誤診。本文就ABPA合并血CEA升高患者2例在我院的診治過程進(jìn)行報(bào)道，旨為提高臨床醫(yī)生對(duì)ABPA的認(rèn)識(shí)和診治能力提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者女性，58歲，因“咳嗽胸悶半年余”于2021年1月11日入住我科診療。患者既往體健，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，被診斷為支氣管擴(kuò)張癥，先后口服“頭孢克肟、強(qiáng)力枇杷露、茶新那敏”等治療，但效果不佳。入院前2天，在我院門診作胸部CT檢查示右肺上葉局部實(shí)變、右上葉前段支氣管閉塞、縱隔淋巴結(jié)腫大、兩肺支氣管擴(kuò)張伴感染(見圖1、圖2)；實(shí)驗(yàn)室檢查示W(wǎng)BC 8.7×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞35.1%。入院后檢測(cè)，血IgE 12 975 kU/L(正常參考值范圍0～100 kU/L)，ESR 44 mm/h，CEA 30.9 ng/mL(正常參考值范圍0.01～10 ng/mL)，AFP、CA19-9、CA153均正常，結(jié)核T-SPOT陰性，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陰性。行支氣管鏡檢查示右肺上葉前段、后段、下葉內(nèi)基底段以及左肺上葉前段、下葉內(nèi)基底段開口處均可見白色黏性分泌物附著，右肺上葉前段管腔狹窄，鏡下吸痰清理后管腔通暢；行支氣管肺泡灌洗液NGS檢查及活檢組織送檢。NGS檢查示煙曲霉陽性；病理學(xué)檢查示支氣管黏膜慢性炎癥，刷檢未找到腫瘤細(xì)胞。診斷為ABPA、支氣管擴(kuò)張癥，予以伏立康唑分散片抗曲霉菌治療，口服潑尼松治療(30 mg/d)。治療1周后復(fù)查，WBC 7.4×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞9.1%，IgE 1 1287 kU/L，CEA 40.9 ng/mL。治療后CEA不降反升，復(fù)查胸部CT示肺部病灶吸收不明顯，建議患者行PET-CT檢查以排除惡性腫瘤的可能，但患者家屬由于經(jīng)濟(jì)原因拒絕檢查，囑其出院后繼續(xù)服用伏立康唑(200 mg/次,2次/d)、潑尼松(20 mg/d)治療。2021年2月17日患者回我院門診復(fù)查，WBC 5.0×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞6.6%，IgE 9 031 kU/L，CEA 20.3 ng/mL，與前比較有所降低。2021年6月18回我院門診復(fù)查，WBC 7.2×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.3%，IgE 2 331 kU/L，CEA 1.18 ng/mL，胸部CT示兩肺支氣管擴(kuò)張伴感染，縱隔淋巴結(jié)輕度腫大(見圖3、圖4)。2021年8月2日回我院門診復(fù)查，WBC 7.4×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.08%，IgE 1 973 kU/L，CEA 0.86 ng/mL，肝功能正常。因患者IgE仍>1 000 kU/L，為防止復(fù)發(fā)，囑其繼續(xù)服用伏立康唑(200 mg/次，2次/d)、潑尼松(10 mg/d)治療，并接受門診隨訪。

圖1

圖2

圖3

圖4

1.2 病例2 患者女性，57歲，因“咳嗽胸悶5天”于2021年6月23日入住我院治療。既往有支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、糖尿病史，平時(shí)血糖控制尚可，空腹血糖6～8 mmol/L。2020年8月在上海中山醫(yī)院就診，檢查示CEA 89 ng/mL，胸部CT檢查示右上肺不張、支氣管擴(kuò)張，PET-CT檢查未見異常，診斷為ABPA予以口服激素治療2個(gè)月后自行停藥。2021年6月21日在我院門診行胸部CT檢查示左肺上葉支氣管狹窄伴左肺門實(shí)變、左肺上葉不張，右肺散在炎癥。入院后檢查WBC 6.3×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞17%，IgE 3 358 kU/L，CEA 59.66 ng/mL，結(jié)核T-SPOT陰性，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陰性；行支氣管鏡檢查示左肺上葉尖后段開口處見痰栓堵塞，予以吸引清理，并行支氣管灌洗治療，NGS檢查示煙曲霉陽性，支氣管黏膜活檢示慢性炎癥；給予降糖，口服伊曲康唑口服液(200 mg/次，2次/d)、潑尼松(20 mg/d)治療。治療后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查結(jié)果顯示W(wǎng)BC 6.1×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞1.8%，IgE 2 167 kU/L，CEA 32.15 ng/mL，CT示右肺及左肺下葉舌段炎癥，與治療前比較明顯吸收，好轉(zhuǎn)出院。2021年8月11日，門診隨訪復(fù)查結(jié)果顯示W(wǎng)BC 4.2×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.5%，IgE 568 kU/L，CEA 7.2 ng/mL。

2 討 論

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)是由曲霉屬真菌引起的變態(tài)反應(yīng)，患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的哮喘，可發(fā)熱、咳嗽咳痰，或咳出帶有棕色斑點(diǎn)的痰液或痰栓，胸部影像學(xué)檢查示中心性支氣管擴(kuò)張、肺部斑片狀陰影、指套樣痰液栓塞腫塊影、痰液栓塞性肺不張，易被誤診為肺癌[1-2]。誤診誤治導(dǎo)致ABPA患者得不到及時(shí)有效治療，可導(dǎo)致患者肺通氣、彌散功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡。癌胚抗原(CEA)是一種廣譜性腫瘤標(biāo)記物，臨床上主要用于輔助診斷惡性腫瘤、評(píng)估療效和判斷預(yù)后[3]。研究發(fā)現(xiàn)，血清CEA升高與呼吸系統(tǒng)疾病患者肺內(nèi)的炎癥有關(guān)，控制感染后升高的CEA可以恢復(fù)正常[4]。本院收治的2例ABPA患者合并明顯CEA升高，經(jīng)過支氣管鏡肺活檢、支氣管肺泡灌洗液檢查排除肺癌并給予激素及抗真菌治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查顯示病灶大部分被吸收，復(fù)查血CEA水平逐漸降低至正常，因此可確診為ABPA。ABPA在臨床上不常見，誤診率較高，了解ABPA合并癌胚抗原升高患者的診治過程，可提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治。