王坤鵬 何晶晶 趙永年 葉志萍 姜媛媛 趙立志 楊紅春 張春菊 周孝勇 王世一 王遠(yuǎn)志 漢鋒 歐喜超

結(jié)核病是全球性重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重威脅著人類健康。學(xué)校是人群聚集場(chǎng)所，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核患者，極易造成聚集性疫情[1]。近5年，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師(簡(jiǎn)稱“第三師”)的肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率均遠(yuǎn)高于新疆建設(shè)兵團(tuán)平均水平，位列兵團(tuán)第1位；尤其是2019年，第三師的結(jié)核病發(fā)病率高值為111.09/10萬(wàn)，遠(yuǎn)高于新疆建設(shè)兵團(tuán)平均水平(54.58/10萬(wàn))，在《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核患者數(shù)中位列第3位，較往年有明顯上升。故第三師疾病預(yù)防控制中心為了加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作，有效防范結(jié)核病傳播流行，對(duì)2020年3—5月轄區(qū)內(nèi)所有在校中小學(xué)師生進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌感染篩查，為制定有效干預(yù)措施，做好第三師學(xué)校結(jié)核病防治工作提供參考。

對(duì)象和方法

一、篩查對(duì)象

2020年3—5月，第三師疾病預(yù)防控制中心對(duì)全師20所學(xué)校的34 651名在校師生開展結(jié)核感染篩查[肺結(jié)核可疑癥狀、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)、痰涂片、胸部X線攝片(簡(jiǎn)稱“胸片”)檢查]，排除585名因過(guò)敏性體質(zhì)或其他原因而未能參加篩查的師生，實(shí)際篩查34 066名，篩查率為98.31%。其中，小學(xué)生22 463名(68.25%)、初中生8457名(25.70%)、高中生1993名(6.05%)；學(xué)生32 913名(96.61%)、教師1153名(3.39%)；維吾爾族21 878 名(64.22%)、漢族12 188名(35.78%)。本次篩查符合第三師衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求，家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書。統(tǒng)計(jì)TST結(jié)果及專家組臨床判定結(jié)核分枝桿菌潛伏感染及活動(dòng)性肺結(jié)核情況。

二、研究方法

1.肺結(jié)核可疑癥狀：根據(jù)《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2020版)》[2](簡(jiǎn)稱“《工作規(guī)范(2020版)》”)要求，首先進(jìn)行可疑癥狀篩查，包括是否出現(xiàn)咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰、發(fā)熱持續(xù)2周以上、夜間經(jīng)常出汗、無(wú)法解釋的體質(zhì)量明顯下降、經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促等癥狀。并對(duì)家庭接觸人員中是否有結(jié)核病患者進(jìn)行調(diào)查。

2.TST及評(píng)價(jià)：取0.1 ml的結(jié)核菌素純蛋白衍生物(TB-PPD 20 IU；北京祥瑞生物制品有限公司)注射于左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)，72 (48～96) h后檢查反應(yīng)情況。結(jié)果判定：若注射部位有針眼大的紅點(diǎn)或稍有紅腫，且硬節(jié)平均直徑<5 mm，則為陰性反應(yīng)；若注射部位硬節(jié)平均直徑≥5 mm，則為陽(yáng)性反應(yīng)，其中：注射部位硬節(jié)平均直徑≥5 mm，但<10 mm，為一般陽(yáng)性反應(yīng)；硬節(jié)平均直徑≥10 mm，但<15 mm，為中度陽(yáng)性反應(yīng)；硬節(jié)平均直徑≥15 mm 或出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴管炎等，則為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)[3]。參照《工作規(guī)范(2020版)》[2]將強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)判定為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染。

3.影像學(xué)及痰液檢查：按照《工作規(guī)范(2020版)》[3]要求，本次篩查對(duì)具有肺結(jié)核可疑癥狀和(或)TST強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的師生轉(zhuǎn)至圖木舒克市人民醫(yī)院留取晨痰、夜間痰、即時(shí)痰進(jìn)行痰液涂片抗酸桿菌染色鏡檢和“胸片”檢查，由專家組參照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4]標(biāo)準(zhǔn)明確肺結(jié)核診斷；將僅有TST陽(yáng)性但缺乏病原學(xué)和活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)證據(jù)者視為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染；將TST陽(yáng)性且符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)改變者視為活動(dòng)性肺結(jié)核。

4.確診患者的防控管理：嚴(yán)格按照《工作規(guī)范(2020版)》[2]規(guī)范要求、《第三師圖木舒克市結(jié)核病防治專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》[5]進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核治療和管理，并按照《第三師肺結(jié)核患者“集中服藥+營(yíng)養(yǎng)早餐項(xiàng)目”實(shí)施方案》[6]和《第三師圖木舒克市布魯氏菌病、結(jié)核病、艾滋病門診醫(yī)療救助實(shí)施方案》[7]對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)助。

5.TST陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性者的干預(yù)措施：對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的“胸片”未見異常而排除活動(dòng)性肺結(jié)核，但TST強(qiáng)陽(yáng)性的密切接觸者，在其知情、自愿的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性服藥干預(yù)；拒絕接受預(yù)防性服藥干預(yù)者應(yīng)在首次篩查后的第3、6、12個(gè)月末到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次“胸片”檢查。

6.質(zhì)量控制：本調(diào)查中TST操作及結(jié)果觀察測(cè)量、胸片檢查及閱片均由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格后的各團(tuán)場(chǎng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EipData 3.1軟件錄入個(gè)案數(shù)據(jù)，Excel 2007和SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料兩組間“率”的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核可疑癥狀及TST篩查結(jié)果

34 066名篩查師生中，有肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史者3名，均為初中生(簡(jiǎn)稱“警示學(xué)生”)。TST陽(yáng)性反應(yīng)者2068名，陽(yáng)性率為6.07%；其中，一般陽(yáng)性率為3.24%(1103/34 066)、中度陽(yáng)性率為1.95%(663/34 066)、強(qiáng)陽(yáng)性率為0.89%(302/34 066)，強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者包含有可疑癥狀或密切接觸史的3名初中生。其中，高中組和教師的TST陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率均高于小學(xué)組和學(xué)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。維吾爾族師生的TST陽(yáng)性率與漢族師生的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.390)，但強(qiáng)陽(yáng)性率明顯低于漢族師生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)(表1)。

表1 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師TST篩查陽(yáng)性及強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果的分布情況

二、痰涂片及胸片檢查情況

對(duì)強(qiáng)陽(yáng)性的302名師生行痰涂片及胸片檢查。其中，35名教師痰涂片及胸片均無(wú)異常；267名學(xué)生中5名(1.87%)學(xué)生胸片異常(包含3名警示學(xué)生)，其中1名痰涂片抗酸桿菌染色鏡檢陽(yáng)性(為警示學(xué)生)。經(jīng)專家組進(jìn)一步會(huì)診，5名胸片異常的學(xué)生均確診為活動(dòng)性肺結(jié)核，其中3例為初中學(xué)生，2例為高中學(xué)生；教師無(wú)結(jié)核分枝桿菌感染者。

三、確診患者的診治及管理

對(duì)發(fā)現(xiàn)的5例活動(dòng)性肺結(jié)核學(xué)生患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，對(duì)符合休學(xué)條件的患者做好休學(xué)、復(fù)學(xué)和家長(zhǎng)安撫工作，維護(hù)正常的教學(xué)秩序。由所在轄區(qū)的疾病預(yù)防控制中心對(duì)患者進(jìn)行免費(fèi)檢查及治療，并開展每天面對(duì)面督導(dǎo)服藥管理，監(jiān)督患者居家隔離治療；每天免費(fèi)發(fā)放營(yíng)養(yǎng)早餐(含1個(gè)雞蛋、1包牛奶、1個(gè)營(yíng)養(yǎng)馕)；每例患者發(fā)放1000元門診醫(yī)療救助。并對(duì)5例活動(dòng)性肺結(jié)核學(xué)生患者嚴(yán)格落實(shí)休復(fù)學(xué)措施，對(duì)患病學(xué)生所在教室進(jìn)行消毒，并加強(qiáng)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通；做好校園環(huán)境的清掃保潔，消除衛(wèi)生死角。

四、TST強(qiáng)陽(yáng)性者的處置

對(duì)5例確診學(xué)生患者所在班級(jí)中，胸片未見異常、能夠排除活動(dòng)性肺結(jié)核，但TST強(qiáng)陽(yáng)性的16名學(xué)生和2名教職工，在其知情、自愿的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性服藥干預(yù)；對(duì)其他強(qiáng)陽(yáng)性師生在首次篩查后的第3、6、12個(gè)月末到圖木舒克市人民醫(yī)院各免費(fèi)進(jìn)行1次胸片檢查。

討 論

新疆維吾爾自治區(qū)(簡(jiǎn)稱“新疆”)是我國(guó)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)之一，2019年報(bào)告發(fā)病率為180.11/10萬(wàn)，疫情形勢(shì)嚴(yán)峻；尤其是新疆南部地區(qū)，受地理、氣候、人文、經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生狀況的影響，是新疆結(jié)核病防控的重點(diǎn)地區(qū)。2015—2019 年，地處新疆南部的喀什地區(qū)成為新疆結(jié)核病發(fā)病率第一類地區(qū)[8]。而第三師地處喀什轄區(qū)，結(jié)核病防控形勢(shì)不容樂觀。學(xué)校作為學(xué)生聚集場(chǎng)所，結(jié)核病的防控更成為重中之重。有研究認(rèn)為，每年對(duì)在校中、小學(xué)生通過(guò)TST篩查結(jié)核病患者，可及時(shí)、主動(dòng)地了解當(dāng)前學(xué)校學(xué)生潛伏感染現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者并規(guī)范治療，可以極大地降低人群感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)[9]；并通過(guò)對(duì)潛伏感染者進(jìn)行預(yù)防性治療等干預(yù)措施，可以進(jìn)一步減少結(jié)核病的后續(xù)發(fā)病和傳播。本次是第三師首次在全師全體師生范圍內(nèi)開展TST篩查，掌握了第三師不同年級(jí)學(xué)校學(xué)生結(jié)核病患病及潛伏感染現(xiàn)狀，對(duì)及時(shí)采取干預(yù)措施及減少結(jié)核病后續(xù)發(fā)病和傳播具有重要意義。

結(jié)核病可疑癥狀或密切接觸史篩查通常是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的主要手段，但是隨著無(wú)典型臨床癥狀的結(jié)核病患者逐漸增多，尤其是亞臨床結(jié)核病患者的存在，使得結(jié)核病患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)越來(lái)越重要，在結(jié)核病高疫情地區(qū)，通過(guò)全民健康體檢，對(duì)于結(jié)核病患者的早期發(fā)現(xiàn)具有十分重要的意義。本次調(diào)查肺結(jié)核可疑癥狀或密切接觸史者僅有3名，提示此項(xiàng)工作是薄弱環(huán)節(jié)，在今后的篩查中還需要進(jìn)一步研究如何能夠更充分有效地發(fā)現(xiàn)可疑癥狀和密切接觸者。

目前，TST是判定結(jié)核分枝桿菌潛伏感染和患病的重要手段之一[2]，也是結(jié)核感染篩查的重要方法。其屬于四型遲發(fā)超敏反應(yīng)[10]，常用的變態(tài)反應(yīng)原包括結(jié)核菌素純蛋白衍生物和卡介苗純蛋白衍生物，以及新興的EC融合蛋白[11]。γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)也已經(jīng)由最早的酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)過(guò)渡到自動(dòng)化水平更高的化學(xué)發(fā)光檢測(cè)。全自動(dòng)檢測(cè)設(shè)備自動(dòng)化程度高，檢測(cè)速度快，精確度高，無(wú)污染，但檢測(cè)成本較高，使得依據(jù)TST對(duì)輔助診斷結(jié)核病具有重要的意義。有研究發(fā)現(xiàn)，TST反應(yīng)強(qiáng)度與結(jié)核病發(fā)病存在明顯正相關(guān)，反應(yīng)越強(qiáng)發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性越大，TST強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果仍然是目前判斷結(jié)核分枝桿菌感染的最簡(jiǎn)便、最實(shí)用的方法[12]。2005—2013年全國(guó)部分地區(qū)開展了TST篩查，結(jié)果顯示小學(xué)生的TST陽(yáng)性率為5.2%～9.8%、初中生為12.8%～22.7%、高中生為13.1%～28.4%[13]。而本次對(duì)全師20所學(xué)校32 913名中小學(xué)生結(jié)核病的流行現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，TST的陽(yáng)性率為5.80%，強(qiáng)陽(yáng)性率為0.81%，小學(xué)生、初中生、高中生的陽(yáng)性率分別為5.23%、6.27%、10.34%，均低于國(guó)家平均水平。提示第三師學(xué)生感染率處于較低水平，這可能與近些年第三師高度重視結(jié)核病防治，制定并嚴(yán)格落實(shí)各結(jié)核病相關(guān)實(shí)施方案、防控措施有關(guān)。在本次調(diào)查中，不同年級(jí)學(xué)生的TST陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著學(xué)習(xí)階段的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增加，受結(jié)核分枝桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)也越大[14]，這可能與學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力在12～15歲時(shí)陡然增大、不注意合理飲食，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和自身機(jī)體免疫力降低有關(guān)；另一方面，教職工TST的陽(yáng)性率和強(qiáng)陽(yáng)性率均高于學(xué)生，這可能與教師的年齡階段及社會(huì)暴露風(fēng)險(xiǎn)高等因素有關(guān)[15]，但也可能因教師年度體檢及對(duì)結(jié)核病防治知曉率較高的影響，使得教師群體并無(wú)確診患者。

另外，通過(guò)對(duì)TST強(qiáng)陽(yáng)性者進(jìn)行胸片及痰涂片檢查是診斷結(jié)核病的重要手段[4]。本調(diào)查對(duì)強(qiáng)陽(yáng)性的302名師生行痰涂片抗酸桿菌染色及胸片檢查，35名教師均無(wú)異常，5名初中生胸片異常，其中1名痰涂片陽(yáng)性，最終專家組判定5名胸片異常的學(xué)生為活動(dòng)性肺結(jié)核患者。其中，5例學(xué)生患者中有3例與原生家庭成員有結(jié)核病患者有關(guān)，提示家庭傳播是學(xué)校結(jié)核病發(fā)病的重要因素。

綜上所述，第三師學(xué)生結(jié)核感染率處于較低水平，說(shuō)明結(jié)核病防控措施取得一定成效；但應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病可疑癥狀或密切接觸史的篩查，重視高年級(jí)學(xué)生的TST篩查，以及結(jié)核病患者的家庭傳播，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)學(xué)校結(jié)核病患者及潛伏感染者、制定有效干預(yù)措施、保護(hù)患者及易感者、有效防止學(xué)校聚集性結(jié)核病疫情的發(fā)生均有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王坤鵬：論文撰寫；王世一和王遠(yuǎn)志：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)；何晶晶、葉志萍和趙永年：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析；姜媛媛、楊紅春： PPD現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)；趙立志、張春菊和周孝勇：組織實(shí)施及質(zhì)量控制；漢鋒和歐喜超：論文修改