張澤彬，楊旭峰（通信作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院檢驗科 浙江 杭州 310000）

膿毒癥（sepsis）是由感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能損害，危及生命的癥候群，是一種高病死率的全身炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥發(fā)病率及病死率Meta分析顯示1979 年—2015 年27 個發(fā)達(dá)國家的成人膿毒癥年發(fā)生率為288/10 萬，近10 年的年發(fā)病率為437/10萬，病死率為17%，發(fā)病率有增高的趨勢；而嚴(yán)重膿毒癥年發(fā)病率為270/10 萬，病死率為26%[1]。膿毒癥可由血流動力學(xué)不穩(wěn)定、組織細(xì)胞氧代謝障礙，最終發(fā)展為多器官功能衰竭，常累及心臟，膿毒癥心肌損傷可導(dǎo)致急性心力衰竭而增加死亡風(fēng)險，臨床上hs-cTnT 和NTproBNP 檢測在心肌損傷、心衰診療中具有較高的特異性[2]，可為臨床評估膿毒癥進(jìn)展提供依據(jù)。入院急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE Ⅱ評分）是公認(rèn)的作為患者病情嚴(yán)重程度評判的一個評分系統(tǒng)，也是評估膿毒癥患者的預(yù)后重要因素[3]，將APACHE Ⅱ評分與易獲取、靈敏度高、特異度強(qiáng)的生物標(biāo)記物相結(jié)合，可以更好地為臨床評估膿毒癥預(yù)后提供數(shù)據(jù)支撐。本文探討NT-proBNP、hscTnT 與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性以及在評估膿毒癥預(yù)后的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年6 月—2021 年3 月 于 本 院接受診治的73 例膿毒癥患者，按患者的病情嚴(yán)重程度分成一般膿毒癥組（30 例）、重度膿毒癥組（43 例），重度膿毒癥組包括嚴(yán)重膿毒癥（35 例）和膿毒癥休克（8 例），選取同期本院體檢人群（40 例）為健康對照組。一般膿毒癥組男23 例，年齡16 ～77 歲，平均年齡（57.83±14.24）歲；女7 例，年齡24 ～81 歲，平均年齡（57.00±17.01）歲。重度膿毒癥組男25 例，年齡36 ～92 歲，平均年齡（66.76±13.34）歲；女18 例，年齡47 ～89 歲，平均年齡（68.44±14.44）歲。對 照 組 男26 例， 年 齡27 ～78 歲， 平 均 年 齡（43.81±16.19）歲；女14 例，年齡26 ～86 歲，平均年齡（44.64±14.84）歲。膿毒癥患者感染分布：肺部感染22 例，尿路感染8 例，腹腔感染6 例，腸道感染6 例，軟組織感染6 例，肝膿腫5 例，多器官衰竭9 例，其他感染11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]，②年齡≥16 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個月患有急性冠脈綜合征、免疫缺陷病、腫瘤等情況；②肺栓塞和主動脈夾層；③心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎等；④孕婦及哺乳期女性；⑤先天性心、肝、腎等器官性病變患者。

1.2 方法

膿毒癥患者全部于入院時抽取3 mL 肘靜脈血，置于美國BD 公司生產(chǎn)的含有肝素鋰抗凝劑的綠頭管中，經(jīng)3 000 r/min 離心10 min，即刻檢測；健康對照組采用于體檢當(dāng)日的早晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 mL 肘靜脈血，置入肝素鋰抗凝管中，經(jīng)3 000 r/min 離心10 min，2 h 內(nèi)完成檢測。選擇羅氏cobas e 601 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，檢測血NT-pro BNP、hs-cTnT。邁瑞B(yǎng)C 6900 血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計數(shù)，貝克曼庫爾特AU5800 全自動生化分析儀檢測C-反應(yīng)蛋白；所有操作嚴(yán)格按照試劑說明書執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

膿毒癥患者于確診后24 h 內(nèi)進(jìn)行APACHE Ⅱ評分。①比較一般膿毒癥組、重度膿毒癥組、健康對照組NT-proBNP、hs-cTnT、CRP、WBC 與APACHE Ⅱ評分，其中APACHE 評分值越高說明程度越嚴(yán)重。②根據(jù)28 d 預(yù)后生存情況，將膿毒癥患者分為生存組（43 例）、病死組（30 例）。對比兩組NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分。③血漿NT-proBNP、hscTnT 表達(dá)水平與APACHE Ⅱ評分相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（± s）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U 檢驗；應(yīng)用非參數(shù)相關(guān)分析法對血漿NTproBNP、hs-cTnT 水平和APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性進(jìn)行分析，用Spearman 秩相關(guān)系數(shù)描述相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般膿毒癥組、重度膿毒癥組患者的血漿NTproBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分均較對照組高，且重度膿毒癥組高于一般膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；一般膿毒癥組和重度膿毒癥組患者的WBC計數(shù)與CRP 結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組血漿NT-proBNP、hs-cTnT 等水平與APACHE Ⅱ評分對比（ ± s）

表1 三組血漿NT-proBNP、hs-cTnT 等水平與APACHE Ⅱ評分對比（ ± s）

CRP（mg?dL-1）一般膿毒癥組 4 995.70±8 813.12a 0.050±0.108a 144.02±74.96a重度膿毒癥組 13 542.98±12 758.41ab 0.395±0.976ab 167.96±81.06a對照組 86.13±185.81 0.005±0.002 1.38±1.25組別 NT-proBNP（pg?mL-1）hs-cTnT（ng?mL-1）

表1（續(xù)）

2.2 生存組與病死組比較，生存組（43 例），病死組（30 例）。病死組NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分均高于生存組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同預(yù)后的膿毒癥患者NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分（ ± s）

表2 不同預(yù)后的膿毒癥患者NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分（ ± s）

組別 例數(shù) NT-proBNP/（pg?mL-1） hs-cTnT/（ng?mL-1） APACHE Ⅱ/分生存組 43 7 684.91±11 074.97 0.0 644±0.107 12.56±6.441病死組 30 13 392.27±12 666.76 0.524±1.149 24.47±6.447 Z 4.480 3.570 5.771 P 0.000 0.000 0.000

2.3 相關(guān)性分析

血漿NT-proBNP、hs-cTnT 等表達(dá)水平與APACHE Ⅱ評分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 各項指標(biāo)水平與APACHE Ⅱ評分Spearman 相關(guān)分析

3.討論

膿毒癥是因為感染造成的器官功能損傷的全身炎性反應(yīng)綜合征，若不能早期診斷，及時治療，容易由一般膿毒癥進(jìn)展成嚴(yán)重膿毒癥，甚至膿毒癥休克，最終患者因多器官衰竭而病死[5]。膿毒癥的診斷主要依據(jù)可疑或明確感染和SOFA 評分或qSOFA 評分[6]，目前臨床上常用于炎癥檢驗指標(biāo)有如白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肝素結(jié)合蛋白（HBP）、降鈣素原（PCT）等項目。這些炎癥檢驗項目對膿毒癥引起的器官損傷、衰竭缺乏敏感度和特異度，因此需要聯(lián)合器官損傷特異度標(biāo)志物才能發(fā)揮更大的作用[7]。本次一般膿毒癥組、重度膿毒癥組患者的WBC 計數(shù)與CRP 結(jié)果都明顯升高，一般膿毒癥組CRP 均值達(dá)144.02 mg/dL，WBC 計數(shù)均值達(dá)16.59×109/L，重度膿毒癥組CRP 均值達(dá)167.96 mg/dL，WBC 計數(shù)均值達(dá)15.50×109/L,但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,提示在全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）過程中，經(jīng)典的炎癥項目缺乏對膿毒癥進(jìn)展的預(yù)測。因此，膿毒癥進(jìn)程的評估需要應(yīng)用器官損傷特異性高的項目進(jìn)行。

心臟是人體重要器官，膿毒癥患者心臟功能受損將直接影響患者轉(zhuǎn)歸[8]。目前臨床與心臟功能評估相關(guān)的血液檢測項目主要有BNP、NT-proBNP、hs-cTnT、hscTnI。其中，NT-proBNP 作為一種對疑似患充血性心力衰竭個體的診斷和監(jiān)測輕度心臟功能障礙的輔助手段，與BNP 相比，NT-proBNP 半衰期更長、穩(wěn)定性更好、血漿濃度可達(dá)更高[9]，在預(yù)測心肌功能方面具有優(yōu)越性。有研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 可作為發(fā)生膿毒癥伴心臟功能受損及膿毒癥預(yù)后判斷的重要指標(biāo)[10]。本文結(jié)果顯示，重度膿毒癥患者血漿NT-proBNP 濃度較一般膿毒癥患者和健康對照組明顯升高，膿毒癥病死組NT-proBNP 濃度明顯高于膿毒癥生存組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明NT-proBNP 水平升高提示存在膿毒癥加重的風(fēng)險，膿毒癥患者入院時進(jìn)行NTproBNP 檢測有助于臨床對膿毒癥的預(yù)后評估，即NT-proBNP 血漿濃度越高，預(yù)后越差。hs-cTnT 屬于心肌鈣蛋白亞單位之一的特殊蛋白，分布于心肌纖維原肌球蛋白上，是心肌損傷的特異性和高敏感性的標(biāo)志物[11]。hs-cTnT 能預(yù)測急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者近期、中期甚至長期結(jié)局的一種獨(dú)立的預(yù)后標(biāo)志物。膿毒癥患者常會出現(xiàn)不同程度的心肌細(xì)胞受損，其血漿hs-cTnT 濃度也會有不同程度的升高[12]。本文結(jié)果顯示，重度膿毒癥患者血漿hs-cTnT 濃度較一般膿毒癥患者和健康對照組明顯升高，膿毒癥病死組血漿hscTnT 濃度明顯高于膿毒癥生存組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明膿毒血癥患者較高水平hs-cTnT 檢測結(jié)果預(yù)后不好，其原因可能為膿毒血癥患者中的炎癥因子和內(nèi)毒素水平升高，這些炎癥因子可以加重對心肌的損傷，造成了hs-cTnT 血漿水平的升高，臨床應(yīng)及時治療，減少心肌損傷，若未及時干預(yù)，hs-cTnT 濃度進(jìn)一步升高預(yù)示發(fā)展為重度膿毒血癥。

在膿毒癥診療過程中，APACHE Ⅱ評分可以用于評估患者的病情嚴(yán)重程度，對患者的預(yù)后效果也有重要的價值。馬柏強(qiáng)等[2]研究報道血漿NT-proBNP、cTnI 表達(dá)與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)（Spearman 相關(guān)性系數(shù)分別為0.833、0.859，（P＜0.05），本文結(jié)果中NT-proBNP、hs-cTnT 檢測與APACHE Ⅱ評分也呈正相關(guān)，結(jié)果一致。重度膿毒癥患者血漿NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHEⅡ評分較一般膿毒癥患者明顯升高，膿毒癥病死組血漿NT-proBNP、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分明顯高于膿毒癥生存組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示NT-proBNP、hs-cTnT 水平升高與膿毒癥加重相關(guān)。血漿NT-proBNP 水平、hs-cTnT 水平與APACHE Ⅱ評分均成顯著正相關(guān)，說明血漿NT-proBNP、hs-cTnT 可以作為評價膿毒癥的病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后的判斷，同有關(guān)學(xué)者研究結(jié)果一致[13]。

膿毒癥患者多見于ICU 病房，也是ICU 病房患者的主要病死原因。因此，早期識別膿毒癥患者，及時采取準(zhǔn)確的干預(yù)措施值得思考和研究。臨床醫(yī)生需要準(zhǔn)確認(rèn)識膿毒癥引起MODS 過程，通過器官損傷特異性高的檢驗標(biāo)志物盡早排查，發(fā)現(xiàn)和控制炎癥風(fēng)暴，盡早保護(hù)重要器官功能。對于已有MODS 跡象的患者，應(yīng)盡快采取措施，避免臟器功能不全進(jìn)一步加重，也避免重要臟器損傷數(shù)目的進(jìn)一步增加。血漿NT-proBNP、hs-cTnT 檢測在評估膿毒癥患者病情以及預(yù)后具有較高的臨床價值，值得臨床應(yīng)用，監(jiān)測和控制血漿NT-proBNP、hs-cTnT 水平對于降低膿毒癥病死率具有重要的臨床意義。