葉德新，鄧華釗（通信作者）

（1 廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東 湛江 524000）

（2 廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院<惠州市第三人民醫(yī)院>心臟檢測科 廣東 惠州 516000）

隨著社會老齡化，飲食習(xí)慣和生活方式的改變，我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）的發(fā)病率、病死率、住院費(fèi)用、再入院率均呈上升的趨勢[1]。通過經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）可恢復(fù)冠脈血流，心臟康復(fù)治療則可顯著降低急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率、再住院率和全因病死率，從而降低醫(yī)療費(fèi)用[2]。但在我國開展心臟康復(fù)的醫(yī)院中，據(jù)估計(jì)1 億人口中僅13.2 家醫(yī)院能開展心臟康復(fù)，且偏遠(yuǎn)地區(qū)心臟康復(fù)資源非常欠缺[1]，因此心臟康復(fù)在急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者中應(yīng)用遠(yuǎn)未得到普及[3]。本文就目前國內(nèi)外心臟康復(fù)治療在急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行簡要綜述，以便在臨床更好地應(yīng)用。

1.心臟康復(fù)治療對AMI 患者的作用及機(jī)制

1.1 增強(qiáng)心肌收縮力，減緩心肌纖維化和病理性重構(gòu)

心肌收縮功能減弱、心肌纖維化和病理性重構(gòu)可導(dǎo)致AMI 后心力衰竭，心臟康復(fù)運(yùn)動治療可通過增強(qiáng)心肌收縮力，減緩心肌纖維化和病理性重構(gòu)，從而改善心功能。侯伊玲等[4-5]通過對30 只AMI 大鼠動物模型進(jìn)行為期8 周運(yùn)動康復(fù)干預(yù)，證實(shí)了AMI 后運(yùn)動康復(fù)可能通cAMPPKA-16Ser-PLB-SERCA2a 通路增強(qiáng)肌漿網(wǎng)攝鈣能力，從而增強(qiáng)心肌收縮力，并通過Ang Ⅱ-NADPH 氧化酶-ROSNF-KB-MMP-2 通路，降低心肌氧化應(yīng)激水平，減緩心肌纖維化和病理性重構(gòu)。

1.2 改善血管內(nèi)皮功能，增加冠脈血流

血管內(nèi)皮在調(diào)節(jié)心血管穩(wěn)態(tài)中起著重要作用，內(nèi)皮細(xì)胞對一氧化氮（nitric oxide, NO）的敏感性減弱導(dǎo)致血管收縮從而引起心肌缺血，因此內(nèi)皮功能障礙是心肌缺血的觸發(fā)因素，可能與急性心肌缺血息息相關(guān)[6]。心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可以增加內(nèi)皮細(xì)胞對NO 的敏感性，同時可刺激內(nèi)皮增加精氨酸（NO 前體分子）運(yùn)輸能力，增強(qiáng)NO合酶活性和表達(dá)，并增加細(xì)胞外超氧化物歧化酶的產(chǎn)生，防止NO 的過早分解，從而減輕冠狀動脈血管收縮，增加冠脈血流[7]。一項(xiàng)納入107 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的研究證明了心臟康復(fù)治療可通過增加NO 含量改善、急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的內(nèi)皮功能，從而增加冠脈血流，改善運(yùn)動耐量[8]。

1.3 減輕炎癥反應(yīng)

急性心肌梗死時機(jī)體為清除心肌梗死區(qū)的壞死細(xì)胞，會誘導(dǎo)促炎反應(yīng)，PCI 術(shù)后心肌再灌注，由于再灌注損傷等原因會加劇這種促炎反應(yīng)，促炎反應(yīng)后繼發(fā)抗炎修復(fù)階段，促進(jìn)梗死區(qū)域愈合和疤痕形成，從而防止心臟破裂，而在這種促炎階段和抗炎修復(fù)階段的不斷作用下可導(dǎo)致心肌梗死后心肌的病理性重構(gòu)[9]。心臟康復(fù)運(yùn)動可減少炎癥反應(yīng)發(fā)生，減少病理性重構(gòu)，改善心臟功能。Gareth Thompson 等[10]通過薈萃分析表明，心臟康復(fù)運(yùn)動可降低AMI 患者的C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和血管性血友病因子濃度，從而減少AMI 患者炎癥活動。

1.4 改善自主神經(jīng)功能

急性心肌梗死會引起自主神經(jīng)失衡，即交感神經(jīng)活性增加和副交感神經(jīng)活動減少，交感神經(jīng)活性增加引起的心率升高、心肌收縮力增強(qiáng)，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，冠狀動脈灌注時間減少，從而增加缺血性損傷和惡性室性心律失常甚至猝死的風(fēng)險[11]，且研究表明，3/4 的缺血性心臟病發(fā)病機(jī)制與副交感神經(jīng)活性的降低密切相關(guān)[12]。心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可通過降低交感神經(jīng)活性和增加副交感神經(jīng)活性，從而改善自主神經(jīng)功能，其機(jī)制可能通過抑制AMI 后NF-KB 通路激活，抑制交感神經(jīng)過度再生，增加副交感神經(jīng)M2 的表達(dá)實(shí)現(xiàn)。邵承穎等[13]通過結(jié)扎冠狀動脈左前降支制備大鼠心肌梗死模型研究證實(shí)，有氧運(yùn)動通過抑制心肌梗死后NF-KB 及其轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)的激活，抑制交感神經(jīng)過度再生，從而改善心肌梗死后交感神經(jīng)重構(gòu)。王友華[12]等通過構(gòu)建大鼠心肌梗死再灌注的模型研究證實(shí)，心臟康復(fù)運(yùn)動通過增加副交感神經(jīng)M2 受體及其下游PI3K/Akt 信號通路活性，從而增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，削弱缺血再灌注大鼠的氧化應(yīng)激水平保護(hù)線粒體呼吸功能。

1.5 改善心理認(rèn)知狀態(tài)

急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者常因疾病創(chuàng)傷、醫(yī)療費(fèi)用等原因?qū)е陆箲]、抑郁情緒[14]。同時負(fù)面心理狀態(tài)可能會使內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致冠狀動脈血管收縮，從而增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險[15]。心臟康復(fù)治療可有效改善血管心理認(rèn)知狀態(tài)，從而減少心血管不良事件發(fā)生。一項(xiàng)納入107 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的研究顯示：進(jìn)行為期6 個月心臟康復(fù)治療后，心臟康復(fù)組較常規(guī)護(hù)理組的后蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測試評分依次升高，從而證明了心臟康復(fù)治療可改善急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的心理認(rèn)知狀態(tài)[8]。

2.AMI 患者PCI 術(shù)后心臟康復(fù)管理模式

2.1 以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)管理模式

在醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式中，心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)對院內(nèi)患者進(jìn)行診斷和評估、藥物治療、心理干預(yù)、戒煙和營養(yǎng)指導(dǎo)、制定運(yùn)動康復(fù)方案等[16]。急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院心臟康復(fù)程序大致分為：傳統(tǒng)1 周心臟康復(fù)和5 d 快速康復(fù)程序。目前國內(nèi)多采用傳統(tǒng)1 周康復(fù)程序，但此康復(fù)程序臥床時間延長，對患者體力、心理情緒產(chǎn)生影響康復(fù)效果，因此在1 周康復(fù)程序基礎(chǔ)上創(chuàng)造性應(yīng)用5 d 快速康復(fù)程序。一項(xiàng)納入100 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的研究證實(shí)，應(yīng)用的5 d 康復(fù)程序的患者，在心臟康復(fù)早期，通過促進(jìn)AMI 患者心臟功能快速恢復(fù)，提高運(yùn)動耐力，提高了患者安全感和康復(fù)依從性，提高AMI 患者自我效能，改善不良情緒，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)心臟康復(fù)[17]。

2.2 以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)管理模式

在以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)管理模式中，醫(yī)療保健人員通過電話及遠(yuǎn)程監(jiān)測工具等方式為院外患者提供心臟康復(fù)治療，其絕大部分時間或者完全在院外進(jìn)行，無需前往心臟康復(fù)醫(yī)院[18]。一項(xiàng)選取50 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的研究顯示，家庭式心臟康復(fù)組的整體和局部應(yīng)變值、左心室射血分?jǐn)?shù)較常規(guī)護(hù)理組均有顯著改善，證明家庭運(yùn)動心臟康復(fù)能顯著改善急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者心室功能[19]。

2.3 混合式心臟康復(fù)管理模式

在混合式心臟康復(fù)管理模式中，將醫(yī)院、家庭心臟康復(fù)模式有機(jī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，互為補(bǔ)充，從而為患者提供更便利、更好地提供心臟康復(fù)服務(wù)。一項(xiàng)選取80 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的研究顯示，混合式心臟康復(fù)管理模式組較常規(guī)護(hù)理組在控制吸煙率，降低總膽固醇、低密度脂蛋白等方面更有效，且康復(fù)治療干預(yù)后較干預(yù)前在血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、身體質(zhì)量指數(shù)及6 min 步行距離等方面均有改善，從而證明混合式心臟康復(fù)管理模式利于急性心肌梗死急診PCI 后患者控制危險因素、改變行為方式、改善日常體力活動能力[20]。

2.4 新型遠(yuǎn)程心臟康復(fù)管理模式

在新型遠(yuǎn)程心臟康復(fù)管理模式中，參與者和醫(yī)護(hù)康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間通過新型電子通訊設(shè)備和遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測參與者血壓、血糖、心率、活動類型、耗能和步數(shù)等，并根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)化運(yùn)動方案，提供個性化護(hù)理計(jì)劃及對康復(fù)方案進(jìn)行實(shí)時調(diào)整、優(yōu)化，從而有效整合了臨床醫(yī)生和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)等相關(guān)資源[21-22]。一項(xiàng)納入22 例冠心病患者的研究證實(shí)，新型遠(yuǎn)程心臟康復(fù)管理模式能顯著改善患者運(yùn)動耐力和高密度脂蛋白水平，擁有良好的運(yùn)動依從性，是一項(xiàng)安全、可行的遠(yuǎn)程監(jiān)測、溝通的管理模式[23]。

2.5 不同類型心臟康復(fù)管理模式的特點(diǎn)

以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式在安全性、專業(yè)性、可監(jiān)督性、患者康復(fù)依從性等方面具有優(yōu)勢，但是成本大，治療費(fèi)用高、家庭距離醫(yī)院較遠(yuǎn)等問題易影響患者積極性，并加重患者生活負(fù)擔(dān)[16]。以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)管理模式被證明是一項(xiàng)克服了家庭距離醫(yī)院較遠(yuǎn)或活動能力受限或工作時間受限等諸多實(shí)際問題，具有成本效益的康復(fù)模式，但是存在患者依從性較低、心血管事件的風(fēng)險增加等方面問題[18]。混合式心臟康復(fù)管理模式兼顧了經(jīng)濟(jì)性、安全性和積極性等優(yōu)勢，充分兼顧患者需求，是未來心臟康復(fù)模式的發(fā)展方向。一項(xiàng)納入1 195 例發(fā)生心血管事件患者的薈萃分析證實(shí)，混合式心臟康復(fù)管理模式和以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)管理模式在心率變異率、總膽固醇、血壓、體力活動和運(yùn)動耐力方面有相似療效，在經(jīng)濟(jì)性和依從性方面較以以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式有所改善[24]。

3.AMI 患者PCI 術(shù)后主要療效評價方法

3.1 體力活動和運(yùn)動耐力評價方法

心肺運(yùn)動測試（Cardiopulmonary exercise test,CPET）是運(yùn)用氣體分析儀測量不同運(yùn)動負(fù)荷條件下耗氧量和二氧化碳排出量分鐘通氣量及計(jì)算相對應(yīng)的相關(guān)客觀評價指標(biāo)，從而對冠心病患者心肺功能進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評估，是心肺功能評估的金標(biāo)準(zhǔn)[25-26]。CPET 可無創(chuàng)性檢測急性心肌梗死PCI 術(shù)后康復(fù)效果，在急性心肌梗死PCI 術(shù)后康復(fù)療效評估中具有較好的應(yīng)用前景。包秀珍等運(yùn)用CPET 測定100 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者康復(fù)效果的試驗(yàn)研究顯示：心臟康復(fù)組在最大代謝當(dāng)量、無氧閾值、最大攝氧量、最大千克攝氧量、最大氧脈搏等CPET 指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，從而證實(shí)心臟運(yùn)動康復(fù)方案有效改善了PCI 術(shù)后患者的心肺功能和運(yùn)動耐力[27]。

3.2 心功能評估方法

超聲心動圖檢查因其無輻射、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢，在評估急性心肌梗死患者的心功能和預(yù)后的評價及隨訪中廣泛應(yīng)用，是一種簡便且有效的基本方法[28]。由于常規(guī)心臟超聲易受操作者的操作水平、主觀感覺影響較大，隨著超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，斑點(diǎn)追蹤成像新技術(shù)運(yùn)用于超聲心動圖中，通過聲學(xué)斑點(diǎn)自動標(biāo)志各個切面的心肌并實(shí)時跟蹤聲學(xué)斑點(diǎn)位移，更能夠較完整、全面地反映整體及局部心肌收縮功能，從而更好地評價心肌運(yùn)動和功能[29]。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)為急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的長期療效隨訪提供一種更客觀準(zhǔn)確的方法。一項(xiàng)納入50 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者的研究顯示：經(jīng)過12 周的康復(fù)程序后，運(yùn)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測量康復(fù)組的整體縱向應(yīng)變、整體圓周應(yīng)變、整體徑向應(yīng)變、整體面積應(yīng)變及左室射血分?jǐn)?shù)較常規(guī)組顯著增加，從而更客觀證明心臟康復(fù)治療可以改善經(jīng)PCI 術(shù)后患者的心臟功能[30]。

3.3 自主神經(jīng)功能評估方法

自主神經(jīng)系統(tǒng)中的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)可通過對心臟竇房結(jié)調(diào)節(jié)而引起心率的升高或減慢，因此，在一定時間段中心率的變化可以反映迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)之間的平衡狀態(tài)，心率變異性（Heart rate variability, HRV）是心跳周期的差異性變化情況，可被用于評估自主神經(jīng)功能，并量化各種心臟疾病的相關(guān)風(fēng)險，特別在心肌梗死的患者中具有重要的價值[31]。HRV 指標(biāo)能反映急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后患者術(shù)后短期預(yù)后。一項(xiàng)納入160 例急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后患者的研究通過分析HRV 主要指標(biāo)與主要不良事件發(fā)生的危險程度的關(guān)系證實(shí)，HRV指標(biāo)能反映冠脈病變程度并對術(shù)后預(yù)后結(jié)局判斷有預(yù)測價值[32]。

4.我國心臟康復(fù)治療的展望

近年來，我國急性心肌梗死PCI 數(shù)量逐年上升，AMI病死率也顯著降低，但PCI 只能使狹窄的病變得以解除，后續(xù)可因危險因素持續(xù)存在導(dǎo)致心臟不良事件再發(fā)[33]。心臟康復(fù)治療可減少心臟不良事件再發(fā)，降低再住院率，對急性心肌梗死恢復(fù)期有著不可或缺的重要意義。隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷發(fā)展，心臟康復(fù)理念在逐步加深，相信在不久將來，越來越多的患者、醫(yī)務(wù)工作者能了解到心臟康復(fù)作用和意義，越來越多的醫(yī)院加入到心臟康復(fù)中心建設(shè)行列中，越來越多的醫(yī)保扶持政策進(jìn)入到心臟康復(fù)治療中[34]。