寧 劍，陳莉娜（通信作者），莫與琳

（1 南寧市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)科 廣西 南寧 530001）

（2 南寧市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 廣西 南寧 530001）

（3 南寧市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 廣西 南寧 530001）

糖尿病作為當(dāng)前嚴(yán)重威脅人類健康的重要慢性疾病之一，已成為全球性公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，到2035 年糖尿患者將從現(xiàn)在的3.82 億增至5.92 億。隨著我國人口老齡化不斷的加劇，糖尿病發(fā)病率每年升高，且呈年輕化趨勢越發(fā)明顯，其中20 歲以上人群患病率高達(dá)9.70%。糖尿病屬于終身性的代謝性疾病，患者需終身規(guī)律用藥，且為預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，故對患者合理的用藥宣傳教育和合理的控制飲食具有非常重要的意義。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team,MDT）是由臨床上跨學(xué)科和專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員共同組成的團(tuán)隊(duì)，是目前已證實(shí)的科學(xué)有效的團(tuán)隊(duì)合作方式，其應(yīng)用已經(jīng)凸顯出明顯的效果[1]。英文文獻(xiàn)研究顯示，歐洲部分國家如英國、法國及德國等醫(yī)療中心相對集中的國家，MDT 模式已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分，由國家強(qiáng)制執(zhí)行[2-3]。無論美國還是歐洲，臨床藥師都是MDT 隊(duì)伍中的一員。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對糖尿病管理在國內(nèi)處在初級階段，因大型綜合醫(yī)院人才梯隊(duì)完善，容易建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。2014 年中國慢性病大會(huì)上提出，慢性疾病病管理如何解決，需加強(qiáng)公共衛(wèi)生知識宣傳和臨床醫(yī)、護(hù)、藥的多部門合作，由完善的醫(yī)、護(hù)、藥醫(yī)療團(tuán)隊(duì)從多維度的對慢病管理，推動(dòng)慢病防治事業(yè)的不斷向前進(jìn)步。所以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式對糖尿病患者后期管理，無論是在醫(yī)院還是在社區(qū)持續(xù)的健康管理是預(yù)防和控制糖尿病的重要方式。

1.國內(nèi)外現(xiàn)狀

糖尿病作為最常見的慢性病之一，我國糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢。2017 年國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation, IDF）發(fā)布的第8 版全球糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示，目前全球共有4.25 億成人（20 ～79 歲）糖尿病患者，估計(jì)患病率為8.8%；而中國成人糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.14 億，位居世界第一，占全球成人糖尿病患者總數(shù)的1/4 以上，且這一數(shù)據(jù)仍在繼續(xù)增長，預(yù)計(jì)到2045 年將增至1.2 億[4]。因此，糖尿病防控之重，是刻不容緩的。陳哲等[5]研究60 歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上，老齡化的加劇必將加重糖尿病的疾病負(fù)擔(dān)。查閱國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，張莎等[6]在引入P C N E 分類系統(tǒng)對社區(qū)慢病患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐探索中發(fā)現(xiàn)，藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，以提高社區(qū)患者依從性為切入點(diǎn)，可以幫助社區(qū)患者早發(fā)現(xiàn)、早解決、早預(yù)防D R P s，提高用藥安全性。目前國內(nèi)的糖尿病管理模式大多有藥師或臨床藥師參與[7-10]，其中劉麗華等[11]探索并逐步優(yōu)化臨床藥師開展慢病管理的工作模式，以全面提升內(nèi)分泌臨床藥師參與慢病管理的水平，結(jié)果顯示，內(nèi)分泌科臨床藥師細(xì)化M D T C ar e 工作模式可優(yōu)化糖尿病患者的管理，證明了臨床藥師可優(yōu)化糖尿病患者的管理。由內(nèi)分泌臨床藥師主導(dǎo)M D T的共同管理，針對患者個(gè)體化情況發(fā)揮M D T 模式中各專科服務(wù)的特點(diǎn)，并對優(yōu)化治療過程更加細(xì)致化，監(jiān)測指標(biāo)更完善，隨訪時(shí)間更長，能更全面評估通過內(nèi)分泌臨床藥師細(xì)化的M D T 模式管理對2 型糖尿病患者的效果，體現(xiàn)了內(nèi)分泌臨床藥師的臨床價(jià)值。在廣西區(qū)域內(nèi)，尚無由內(nèi)分泌臨床藥師細(xì)化M D T 模式對糖尿病患者管理的文獻(xiàn)報(bào)道。查閱國外相關(guān)文獻(xiàn)，藥師或臨床藥師參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式管理糖尿病的相關(guān)文獻(xiàn)[12-15]，但具體由內(nèi)分泌臨床藥師為主導(dǎo)，細(xì)化MDT 優(yōu)化糖尿病患者管理的未見報(bào)道。

2.發(fā)展趨勢

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，傳統(tǒng)的糖尿病管理模式已無法滿足患者、醫(yī)生、醫(yī)院等各方面的需求，國內(nèi)尚缺乏成熟的糖尿病管理模式。面對大量的患者人群，控制不樂觀的管理現(xiàn)狀，探索更優(yōu)的糖尿病管理是需解決的。通過借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，探索糖尿病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式以便實(shí)現(xiàn)我國合適的糖尿病管理方式。

糖尿病防治指南[16-17]中強(qiáng)調(diào)的糖尿病管理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，主要包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[18]在糖尿病MDT 模式管理過程中，主導(dǎo)地位的成員主要是護(hù)理人員。而隨著國家強(qiáng)調(diào)臨床藥師隊(duì)伍的建設(shè)，特別是內(nèi)分泌?？婆R床藥師的培養(yǎng)，國內(nèi)糖尿病MDT 成員逐漸增加了臨床藥師。臨床藥師參與到慢病管理的服務(wù)模式中，關(guān)注患者治療過程中存在藥物相關(guān)的問題和持續(xù)性的管理，可減少藥源性疾病的發(fā)生，提高患者疾病管理水平。當(dāng)前的研究表明，慢病管理需要藥師、護(hù)士、醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理學(xué)家和社區(qū)健康保健工作者等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與[19]。為此，MDT 模式成為臨床藥師介入慢病管理的一種有效的實(shí)踐模式。

3.小結(jié)

糖尿病是一種以慢性的代謝性疾病，疾病的發(fā)生與遺傳、飲食、生活方式、環(huán)境等多種因素有關(guān)，其中主要以2 型糖尿病為主，1 型和其他類型的糖尿病發(fā)生率相對較少。糖尿病患病發(fā)生率率隨著我國人口進(jìn)入老齡化、飲食改變與生活方式的變化而迅速上升，且該病又無法根治、需終身規(guī)律口服藥藥物、藥物種類又非常多、需要患者按時(shí)監(jiān)測并記錄血糖變化調(diào)整用藥等特點(diǎn)。對糖尿病患者進(jìn)行慢病管理，使其血糖控制在合理范圍，減少糖尿病并發(fā)癥的危害，從而達(dá)到降低糖尿病引起的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是非常迫切。患者在接受住院治療和護(hù)理后，大多數(shù)時(shí)間居家維持治療，而住院期間獲得的糖尿病相關(guān)知識，無法長期滿足出院后自我管理的需要，血糖達(dá)標(biāo)率往往不理想，從而影響生活質(zhì)量。家庭醫(yī)師簽約服務(wù)國家正在大力普及和提倡，但醫(yī)師數(shù)量不足，大部分患者出院后回家進(jìn)行疾病控制，為患者提供專業(yè)的臨床藥學(xué)知識服務(wù)就非常迫切。

國內(nèi)目前糖尿病宣傳教育工作主要由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，醫(yī)生和護(hù)士對疾病的關(guān)注點(diǎn)不同且醫(yī)療任務(wù)繁重，對臨床藥學(xué)用藥教育知識相對不足，臨床藥師具備藥學(xué)和臨床疾病基本知識，可以互為彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員在糖尿病慢病管理之中用藥教育的不足。國內(nèi)目前已有臨床藥師深入探索性的開展了慢病團(tuán)隊(duì)管理的工作中，取得了一定的進(jìn)步[20]。但臨床藥師在糖尿病慢病管理中一直在探索，不夠成熟，臨床管理細(xì)化評價(jià)指標(biāo)不完善，需要不斷的終結(jié)。故由內(nèi)分泌臨床藥師細(xì)化MDT 模式深度介入對患者進(jìn)行糖尿病的教育，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，使患者感受到來自社會(huì)的關(guān)愛，感受到被關(guān)注和尊重，讓患者有積極的態(tài)度、熟悉糖尿病基本知識和較好的糖尿病自我管理能力，提高患者生活質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用；周學(xué)玲等[21]為臨床藥師介入的慢病管理和藥物治療模式提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。因此廣西臨床藥師精細(xì)化MDT 模式流程管理后，關(guān)注患者的體重指數(shù)、空腹血糖及非空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇）、尿白蛋白、血壓達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)，對糖尿病患者管理的優(yōu)化，為建立廣西區(qū)2 型糖尿病管理提供可操作的借鑒，有望進(jìn)一步驅(qū)動(dòng)臨床藥師在其他慢性病管理中的實(shí)踐。今后我們在糖尿病慢病管理工作中將細(xì)化指標(biāo)應(yīng)用于實(shí)際臨床工作中，以期取得更多個(gè)體化數(shù)據(jù)，為內(nèi)分泌臨床藥師在今后糖尿病慢病管理中發(fā)揮更好的作用，與醫(yī)、護(hù)、藥形成慢病管理的“鐵三角”。

綜上表明，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理協(xié)作模式對2 型糖尿病患者進(jìn)行疾病管理，能夠增強(qiáng)患者對于糖尿病疾病的認(rèn)識及平穩(wěn)控制血糖的信心，提高患者的依從性，從而提高患者的自我管理控制疾病的能力。