陸 樂，樊天佑，陳 林，裘敏蕾（通信作者）

（1 上海市寶山區(qū)張廟街道泗塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科 上海 200431）

（2 上海市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 上海 200071）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）又稱為退行性膝關(guān)節(jié)炎、是當(dāng)代老年人的常見疾病之一。該疾病在中年后多發(fā)，其發(fā)病率隨年齡的增長而上升，且女性多于男性[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)亞洲中老年人中60%以上人群患有膝骨關(guān)節(jié)炎，是影響中老年人生活質(zhì)量，導(dǎo)致生活功能喪失的重要原因[2]。近年來，電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎已在臨床取得較好的療效，尤其是在關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛方面[3-5]。而體外沖擊波（extracorporeat shock wave therapy, ESWT）治療作為一種較為新型的無創(chuàng)、非侵入式的物理療法，在減輕膝關(guān)節(jié)周圍肌肉疼痛，減緩膝關(guān)節(jié)畸變方面有顯著效果[6]。因此，本文以“電針聯(lián)合體外沖擊波”的方法治療KOA，觀察患者在治療后的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的視覺模擬評(píng)分（VAS 評(píng)分）、WOMAC 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和15 m步行時(shí)間，以此評(píng)價(jià)臨床療效，為推廣中西醫(yī)聯(lián)合治療KOA 提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市中醫(yī)醫(yī)院2019 年5 月—2020 年2 月門診就診的KOA 患者76 例。通過倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019SHL-KY-39），所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)治療方式不同將患者分為對(duì)照組（38 例）和治療組（38 例）。對(duì)照組脫落1 例，共計(jì)37 例入組；治療組38 例全部參與完成。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2010 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[7]》中KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵≤30 min；④年齡≥38 歲；⑤有骨性膨大。滿足①+②+③+④條，或①+②+⑤條或①+④+⑤條者可診斷KOA。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2010 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②X 線片檢查表現(xiàn)為kellgren-lawrence 分級(jí)[12]Ⅱ、Ⅲ級(jí)者；③年齡40 ～75 歲之間，男女不限；④KOA 關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分為3 ～8 分之間（分值范圍為0 ～10 分）；⑤簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)者；②膝關(guān)節(jié)周圍存在急性炎癥或者感染者，包括膝關(guān)節(jié)急性骨及軟組織損傷，滑膜炎癥嚴(yán)重及骨髓損傷的患者；③孕婦患者；④合并腫瘤、感染或免疫系統(tǒng)等相關(guān)疾病，以及合并有糖尿病、高血壓、心臟病控制不佳者；⑤治療前3 個(gè)月內(nèi)或治療期間服用抗凝、類固醇類及免疫抑制劑等藥物的患者；⑥有出血傾向及凝血功能障礙的患者；⑦有皮膚過敏及皮膚潰破的患者。

1.1.4 剔除、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn)

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者；②受試者對(duì)電針治療和（或）體外沖擊波治療不耐受者，未按照規(guī)定按時(shí)復(fù)診者；③因受試者依從性差無法進(jìn)行臨床研究者；④由于量表資料記錄不全，而無法進(jìn)行療效判定者；⑤在治療過程中，患者出現(xiàn)不良并發(fā)癥及不良反應(yīng)，應(yīng)患者要求，需要停診治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用電針治療?；颊呷∽换蛘哐雠P位，（坐位取穴法為正坐屈膝，小腿自然下垂，使膝關(guān)節(jié)放松；仰臥位取穴法為膝關(guān)節(jié)微屈20°），用75%乙醇常規(guī)消毒患者穴位，用0.3 mm×40 mm 毫針（無錫佳健牌針灸針），采用夾持法進(jìn)針，沿犢鼻穴及內(nèi)膝眼穴向上斜刺約1 寸，使針體處于髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)；梁丘和血海穴也是同樣以直刺手法進(jìn)針。使患者得氣后產(chǎn)生酸脹感，以平補(bǔ)平瀉手法。使各穴位得氣后，接通BT-701（上海華誼牌）型電針儀。以內(nèi)膝眼、血海為一組，外膝眼、梁丘為一組。設(shè)置電針儀輸出頻率為2 Hz，在患者可耐受的情況下，輸出強(qiáng)度以患者自行感覺為顫為適度，留針45 min。電針組治療頻率為每周3 次，每次間隔1 ～2 d，療程為4 周。

1.2.2 治療組

治療組采用電針聯(lián)合體外沖擊波治療。治療組在電針組基礎(chǔ)上加用ESWT 治療，ESWT 生產(chǎn)廠商為瑞士STORZ公司，型號(hào)為SwissDolorClast 型。設(shè)置參數(shù)為深部松解探頭直徑20 mm（D20），治療壓力2.0 ～2.5 bar，頻率為10 Hz。ESWT 治療方法為患肢屈伸活動(dòng)時(shí)在股四頭肌、半腱肌、半膜肌、股二頭肌、腓腸肌、膝關(guān)節(jié)周圍尋找壓痛點(diǎn)并標(biāo)記。然后均勻涂抹耦合劑，再將抬頭對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記的壓痛點(diǎn)，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)沖擊治療500 次，單次治療量為4 000 次。ESWT 治療頻率為每周1 次，通常選擇在電針治療的后一天，療程為4 周。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標(biāo)

1.3.1.1 VAS 評(píng)分 視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale），是臨床用于觀察患者疼痛的改善程度的評(píng)分方法[8]，廣泛用于疾病治療前后的疼痛程度。由患者自行在范圍為0 ～10 cm 直尺上標(biāo)出感覺疼痛的程度，0 為無疼痛，10 cm 為劇烈疼痛，1 ～4 cm 為輕微疼痛，5 ～6 cm 為中度疼痛，7 ～10 cm 為嚴(yán)重疼痛。使患者分別在治療前，治療期間的第2 周，及4 周治療結(jié)束后這3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1.2 WOMAC 評(píng)分 全稱為西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表，由Bellamy 及其同事在1988 年發(fā)明的一個(gè)專門針對(duì)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)炎癥的評(píng)分系統(tǒng)[9]。通過疼痛、僵硬和日常關(guān)節(jié)活動(dòng)功能三方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能。使患者分別在治療前、治療期間的第2 周和治療結(jié)束的4 周這3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)定。

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。將75 例全程參與膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前和治療后的WOMAC 評(píng)分[10-11]進(jìn)行評(píng)定，采用尼莫地平法：N=[（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）÷治療前評(píng)分]×100%。臨床控制：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，75%≤積分減少＜95%；有效：疼痛癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤積分減少＜75%；無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善，積分減少不足30%。總顯效率=（臨床控制+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較

兩組治療前后VAS 組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，治療前，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2 周、治療后4 周，治療組均低于對(duì)照組，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（ ± s，分）

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較（ ± s，分）

注：a 與治療前比較，P ＜0.05；b 與治療后2 周比較，P ＜0.05。

時(shí)間 對(duì)照組（n = 37） 治療組（n = 38） t P治療前 6.86±1.23 7.24±0.82 1.570 ＞0.05治療2 周后 5.08±1.26a 3.84±1.00a 4.715 ＜0.05治療4 周后 2.65±1.38ab 1.24±0.97ab 5.109 ＜0.05

2.2 兩組WOMAC 評(píng)分比較

結(jié)果顯示，兩組治療前后WOMAC 評(píng)分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較，治療前，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2 周、治療后4 周，治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分（ ± s，分）

表2 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分（ ± s，分）

注：a 與治療前比較，P ＜0.05；b 與治療后2 周比較，P ＜0.05。

時(shí)間 對(duì)照組（n = 37） 實(shí)驗(yàn)組（n = 38） t P治療前 39.03±5.99 40.63±5.27 1.227 ＞0.05治療后2 周 30.05±7.05a 26.79±6.27a 2.114 ＜0.05治療后4 周 20.87±8.83ab 13.97±9.58ab 3.244 ＜0.05

2.3 兩組療效比較

治療組顯效率為50.0%高于對(duì)照組的2.7%，顯著高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效差異比較[n（%）]

3.討論

KOA 病理變化最初發(fā)生于軟骨，以后侵犯軟骨下骨板以及滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織，導(dǎo)致軟骨破壞、軟骨下骨硬化、囊性變和代償性骨贅形成等，并由此引起關(guān)節(jié)疼痛、僵直、畸形和功能障礙?，F(xiàn)階段的臨床研究中[12]，西醫(yī)對(duì)于KOA 的病因及發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，其中體重、年齡、過度應(yīng)用及損傷、激素水平都是產(chǎn)生KOA 的主要原因。

膝骨關(guān)節(jié)炎在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“骨痹”的范疇，該詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，對(duì)后世對(duì)痹癥的病因病機(jī)、辨證分型有著指導(dǎo)意義?！镀諠?jì)方·諸痹門》中指出：“夫風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空虛，受風(fēng)寒濕而成痹也?！?/p>

電針療法雖在關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛方面療效顯著，但在治療由KOA 引起的膝關(guān)節(jié)軟組織損傷方面的療效卻一般。ESWT是一種技術(shù)成熟的、非侵入且安全有效的治療方法，具有組織損傷修復(fù)重建，組織粘連松解、血管擴(kuò)張管再生、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉、炎癥控制等生物學(xué)效應(yīng)[13],臨床指南將ESWT 治療KOA 的循證學(xué)依據(jù)定為1b，A 級(jí)[14]。KOA 患者往往在疾病后期會(huì)引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的降低，更有甚者會(huì)引起關(guān)節(jié)的畸變和膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的攣縮。ESWT 可抑制軟骨細(xì)胞炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖[15-16]，由于該項(xiàng)技術(shù)的無創(chuàng)性和較小的疼痛感，ESWT治療在膝關(guān)節(jié)周圍肌肉附著點(diǎn)疼痛方面有較好的療效，從而改善了患者關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活度以及減少膝關(guān)節(jié)畸變的發(fā)生。曾有研究表明[5]，選用低頻率的電針輸出方式較高頻率的輸出更有效的改善膝骨關(guān)節(jié)的疼痛狀況。研究表明[17]不同頻率的電針對(duì)于鎮(zhèn)痛機(jī)制的作用不同，如本文所采用的低頻2 Hz 更容易將啡肽、內(nèi)啡肽和內(nèi)嗎啡肽進(jìn)行釋放，而高頻率電針脈沖輸出如100 Hz 則較易釋放強(qiáng)啡肽。同時(shí)低頻的電針選擇能更早的起到鎮(zhèn)痛效果，且持續(xù)時(shí)間較長。電針治療KOA 的臨床療效與治療時(shí)間成正相關(guān)，一般以4 周為一個(gè)療程進(jìn)行治療，同時(shí)囑患者加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如減重、鍛煉股四頭肌等以增加膝關(guān)節(jié)周圍肌力，從而改善關(guān)節(jié)功能。

體外沖擊波技術(shù)刺激膝關(guān)節(jié)周圍肌肉時(shí)，由于其機(jī)械力效應(yīng)會(huì)引起肌肉的舒張及收縮，刺激其深部感受器，從而引發(fā)酸脹的感覺，以緩解肌肉的僵硬和疼痛。在沖擊波頻率的選擇上，小頻率的體外沖擊波則達(dá)不到對(duì)KOA 的治療量，中等頻率如采用的10 Hz，則對(duì)KOA 治療效果較好；而大頻率如超過14 Hz 的體外沖擊波治療則對(duì)治療的作用無明顯增加，且容易引起皮下血腫等不良反應(yīng)。故采用中等頻率的ESWT 進(jìn)行聯(lián)合治療，以期獲得更好的臨床療效[17]。

結(jié)果顯示，電針聯(lián)合體外沖擊波治療KOA 比單純電針治療KOA 在顯效上有顯著差異（P＜0.05）；在治療2 周及4 周后，在VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、15 m 步行時(shí)間均較對(duì)照組有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且各項(xiàng)觀察指標(biāo)與治療時(shí)間成正比。KOA 是臨床常見病種，該疾病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且容易復(fù)發(fā)、遷延難愈，給患者身心造成巨大的影響。目前臨床上對(duì)KOA 的治療雖方法多樣但尚未有一種既快捷又有效的治療方法。電針治療是我院治療KOA 的傳統(tǒng)方法，其高效且簡便驗(yàn)廉的特點(diǎn)，多年來得到了廣大患者的一直認(rèn)可。體外沖擊波技術(shù)是我院骨傷科近年來引進(jìn)的一種先進(jìn)、無創(chuàng)、高效的治療方式，其療效確切，技術(shù)成熟，在臨床使用中，患者接受程度也較高。這兩種方法作為膝骨關(guān)節(jié)炎的常用治療方法，聯(lián)合使用療效顯著。

綜上所述，電針聯(lián)合體外沖擊波治療KOA 臨床療效更佳，值得臨床應(yīng)用。但本次試驗(yàn)在時(shí)間和樣本量上還有不足，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量后進(jìn)行臨床觀察。