劉 麗，趙麗燕，李蓉蓉，李雙杰，周 宇（通信作者）

（1 諸暨市人民醫(yī)院兒科 浙江 諸暨 311800）

（2 湖南省兒童醫(yī)院肝病中心 湖南 長沙 410000）

（3 諸暨市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 浙江 諸暨 311800）

人巨細胞病毒（human cytomegalovirus, HCMV）是一種典型的皰疹病毒，其感染在我國極為廣泛，能夠?qū)Ω腥炯毎斐擅庖邠p傷，常累及肝臟，誘發(fā)肝細胞病變[1-2]。小兒CMV 肝炎多發(fā)生于免疫功能不全的嬰幼兒，尤其1 ～3 個月大嬰兒，嚴重影響了患兒的生長發(fā)育[3-5]。因此，早期診斷并及時給予治療極為重要。膽汁酸是一種由膽固醇在肝臟中分解的代謝物，是一類24 碳膽烷酸羥基衍生物的總稱，不僅能反映肝細胞損害，而且能同時反映肝臟的分泌狀態(tài)、合成、代謝及轉(zhuǎn)運功能[6-7]。國外有一項研究[8]揭示了膽汁酸譜中的成分可以在一定程度上抑制巨細胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）在肝細胞內(nèi)的復制。然而國內(nèi)外有關(guān)血清膽汁酸譜與嬰兒CMV 肝炎的關(guān)系研究卻鮮有報告。本文旨在探討嬰兒CMV 肝炎血清膽汁酸譜的變化。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年8 月諸暨市人民醫(yī)院收治的年齡為1 ～3 個月CMV 肝炎患兒72 例為觀察組。納入標準：①均符合中華醫(yī)學會兒科學會制定的巨細胞病毒感染診斷標準[9]；②符合《嬰兒肝炎綜合征診斷標準》[10]；③血CMV-DNA 拷貝數(shù)≥1×103（陽性）或血CMV-DNA 拷貝數(shù)1×102～1×103（可疑陽性）但血CMV-IgM 陽性可證實CMV 活動性感染者，肝功能檢查有膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高，主要臨床癥狀表現(xiàn)為黃疸、肝臟腫大等。排除標準：①經(jīng)血串聯(lián)質(zhì)譜+尿氣相色譜檢測及相應的臨床特征與相關(guān)標志物等有遺傳代謝性疾?。虎诮?jīng)血清或病原學檢測有細菌、寄生蟲、肝炎病毒、EB 病毒、TORCH 系列其他病原體、梅毒螺旋體等與巨細胞病毒感染無關(guān)的肝臟疾病；③經(jīng)肝膽B(tài) 超、MRCP（磁共振胰膽管造影）提示有肝內(nèi)外膽管閉鎖、肝臟腫瘤；④有明確肝毒性藥物使用史；⑤嚴重電解質(zhì)紊亂、心肺等重要臟器功能衰竭；⑥早產(chǎn)兒；⑦不能完成治療療程及失訪者。根據(jù)《嬰兒巨細胞病毒性肝炎》[11]及《嬰兒膽汁淤積性肝炎臨床表現(xiàn)與預后的關(guān)系》[12]中的相關(guān)標準將觀察組分為以下四種臨床表型：①黃疸型肝炎型（24 例；ALT 增高、總膽紅素TBil 增高、以間接膽紅素IBil 增高為主）；②膽汁淤積性肝炎型（18 例；ALT 增高、以直接膽紅素DBil 明顯增高為主，TBil ＜85 μmol/L，DBil ＞17 μmol/L，或者TBil ＞85 μmol/L，但DBil/TBil ＞20%）；③無黃疸型肝炎型（16 例；無黃疸表現(xiàn)，肝功能示僅ALT 和/或AST 增高）；④亞臨床型（14 例；ALT 正常，無黃疸及肝臟腫大）。再隨機選取同期健康體檢嬰兒60名作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批號：ZJYYLL-2018525），監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組于入院第1 天、誘導期治療結(jié)束時、維持期治療結(jié)束時、療程結(jié)束后1 個月4 個時點，清晨空腹取靜脈血4 mL 備用。對照組清晨空腹取靜脈血4 mL 備用。血樣分離血清后置于-20 ℃的冰箱待檢。采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測血清膽汁酸譜水平：將血清樣品渦勻，離心，精密吸取100 μL 置于潔凈的1.5 mL 離心管中，加入300 μL 膽汁酸內(nèi)標工作液，旋渦混合5 min，在11 000 rpm 離心5 min（4 ℃），吸取上清液300 μL 至1.5 mL 的離心管中，低溫濃縮2 h 至近干；用100 μL 的樣本釋放劑B 液復溶，旋渦混合5 min，在11 000 rpm 離心5 min（4 ℃），取上清液80 μL 于96 孔板用于液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜上樣分析，檢測未結(jié)合膽汁酸[膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）、石膽酸（LCA）、脫氧膽酸（DCA）]、結(jié)合膽汁酸[甘氨膽酸（GCA）、甘氨石膽酸（GLCA）、甘氨熊脫氧膽酸（GUDCA）、甘氨鵝脫氧膽酸（GCDCA）、甘氨脫氧膽酸（GDCA）、?；鞘懰幔═LCA）、?；切苊撗跄懰幔═UDCA）、?；蛆Z脫氧膽酸（TCDCA）、?；敲撗跄懰幔═DCA）、牛磺膽酸（TCA）]共15 項。試劑盒來自杭州佰辰醫(yī)學檢驗所有限公司。檢測所用儀器為超高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜平臺AB SCIEX Triple Quad 5500。

觀察組入院檢查后均予護肝降酶、退黃利膽等基礎(chǔ)治療，并予更昔洛韋（麗科偉，國藥準字H20030419，湖北科益藥業(yè)股份有限公司）靜脈滴注，誘導期劑量為5 mg/kg/次Q12 h 治療2 周，維持期劑量為5 mg/kg/次Qd 治療4 周。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 軟件處理，對兩組實驗數(shù)據(jù)計量資料進行K-S 正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和上、下四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示。組間計量資料比較采用Mann-Whitney 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床基本資料

觀察組與對照組性別、年齡資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組性別、年齡比較

2.2 兩組嬰兒膽汁酸譜水平比較

治療前，觀察組血清CA、GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均高于對照組，UDCA、LCA、DCA、GLCA 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膽汁酸譜水平比較[M（P25,P75）, nmol/L]

表2（續(xù)）

2.3 治療前，觀察組不同臨床表型嬰兒CMV 肝炎患兒膽汁酸譜變化

膽汁淤積性肝炎組患者血清UDCA、DCA 水平均低于黃疸性肝炎組，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均高于黃疸性肝炎組；無黃性肝炎組血清UDCA水平高于膽汁淤積性肝炎組，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于膽汁淤積性肝炎組，GUDCA、GCDCA、TCA 高于黃疸性肝炎組；亞臨床性肝炎組UDCA、GUDCA、GCDCA 均高于黃疸性肝炎組，CDCA、UDCA、LCA、DCA、GDCA 均高于膽汁淤積性肝炎組，GCA、GLCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 均低于膽汁淤積性肝炎組，CDCA、UDCA、GUDCA、GCDCA 均高于無黃疸性肝炎組，GCA、TCA 低于無黃疸性肝炎組；差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同臨床表型CMV 肝炎患兒膽汁酸譜比較[M（P25,P75）, nmol/L]

2.4 觀察組治療不同階段嬰兒CMV 肝炎患兒膽汁酸譜比較

誘導期、維持期結(jié)束時患兒血清CDCA、UDCA、LCA、DCA 水平均高于治療前，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于治療前；維持期結(jié)束時患兒血清CDCA、UDCA、GCA、DCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于誘導期結(jié)束時；療程結(jié)束后1 個月患兒血清CA、UDCA、GCA、DCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TDCA、TCA 水平均低于治療前、誘導期和維持期結(jié)束時，CDCA 低于誘導期和維持期結(jié)束時，LCA 高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同病情階段嬰兒CMV 肝炎患兒膽汁酸譜比較[M（P25,P75）, nmol/L]

表4（續(xù)）

3.討論

HCMV 能造成感染細胞的直接、免疫損傷，累及肝臟內(nèi)的各種細胞，其臨床表現(xiàn)以肝臟功能受損為主，主要發(fā)生于嬰幼兒階段，絕大多數(shù)在出生后1 ～3 個月[5,13]。嬰兒時期感染HCMV 常累及肝臟，造成肝內(nèi)膽汁淤積、肝脾腫大、黃疸等臨床癥狀。病情嚴重者，表現(xiàn)為膽汁淤積性肝病征象，如肝臟腫大和肝臟質(zhì)地變硬，甚至進一步發(fā)展，可能導致肝硬化及肝功能衰竭，危及患兒健康生命[14]。

本文結(jié)果顯示CMV 肝炎患兒存在膽汁酸代謝障礙，且不同類型的CMV 肝炎患兒血清膽汁酸譜水平不同。分析其中原因為膽汁酸是一種雙親分子，可分為親水性和疏水性膽汁酸，其中親水性膽汁酸能夠促進疏水性膽汁酸的代謝，刺激肝膽管分泌，調(diào)節(jié)免疫，而疏水性膽汁酸能夠溶解細胞膜膜脂，使細胞膜的通透性增加，造成肝細胞壞死。這15 種膽汁酸的親水性大小順序為UDCA＞CA ＞CDCA ＞DCA ＞LCA，牛磺酸結(jié)合型膽汁酸＞甘氨酸結(jié)合型膽汁酸＞游離型膽汁酸[15-16]。CMV 肝炎患兒肝臟內(nèi)肝細胞受損，導致疏水性膽汁酸升高，親水性膽汁酸降低，而CA 升高可能由于在肝細胞損傷發(fā)生后，其對細胞毒性較強膽汁酸產(chǎn)生拮抗作用，是機體的自我保護機制。

結(jié)果顯示不同病情階段CMV 肝炎患兒膽汁酸譜水平存在差異，隨著病情恢復，血清膽汁酸代謝障礙逐漸好轉(zhuǎn)。分析其中原因，隨著患兒病情恢復，肝細胞毒性降低，親水性膽汁酸水平逐漸升高發(fā)揮免疫作用，疏水性膽汁酸水平逐漸降低減輕毒性作用。易佳音等[17]研究顯示，血清TCA、TCDCA、GCA 對肝硬化的診斷具有高敏感性，這與本文結(jié)果部分類似。

綜上所述，CMV 肝炎患兒存在膽汁酸代謝障礙，不同臨床表型、不同病情階段CMV 肝炎患兒血清膽汁酸譜水平存在一定差異，結(jié)果為進一步相關(guān)代謝機制的研究提供理論依據(jù)。