劉 靜

（鄭州市第六人民醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000）

重度顱腦損傷（Severe traumatic brain injury，STBI）是常見腦外傷類型之一，與交通事故、高處跌落、腦血管意外等有關(guān)，病情發(fā)展快、治療難度大、致殘致死率高，嚴(yán)重危害患者身心健康。而譫妄作為一種精神紊亂綜合征，在ICU 患者中有較高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致病死率、醫(yī)療費(fèi)用增加等一系列不良結(jié)局。故治療過程中，臨床應(yīng)采取科學(xué)護(hù)理方案，以預(yù)防并發(fā)癥，改善預(yù)后[1]。現(xiàn)階段國內(nèi)對(duì)ICU 患者譫妄干預(yù)大多集中于集束化護(hù)理、?？谱o(hù)理、強(qiáng)化護(hù)理研究，而對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分層護(hù)理相關(guān)研究較少[2]?；诖吮狙芯窟x取我院86例STBI 術(shù)后患者，旨在探討譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分層護(hù)理對(duì)其譫妄風(fēng)險(xiǎn)及病情程度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2018年1 月至 2019年 12 月我院 86例STBI 術(shù)后患者，其中 2018年1 月至 12月的 43例為常規(guī)組，2019年 1 月至 12 月的 43例為分層組。常規(guī)組男28例，女15例，年齡27～52歲，平均（39.42±6.13）歲，受傷原因：32例交通事故傷，7例高空墜落傷，4例擊打傷；分層組男30例，女 13例，年齡 28～53 歲，平均（40.67±6.04）歲，受傷原因：30例交通事故傷，11例高空墜落傷，2例擊打傷。2 組一般資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦MRI 或CT 檢查明確為 STBI，受傷距就診時(shí)間≤8h，GCS 評(píng)分≤8 分；符合開顱手術(shù)指正，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，ICU 住院時(shí)間≥1d；家屬知情本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦部創(chuàng)傷史；受傷前心、腎、肝、肺嚴(yán)重功能不全；已出現(xiàn)休克者、過敏體質(zhì)者、凝血功能障礙者、雙側(cè)瞳孔固定且散大者；血栓性靜脈炎、精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組：給予常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、用藥管理等。

1.3.2 分層組：于常規(guī)組基礎(chǔ)上加用譫妄風(fēng)險(xiǎn)策略下分層護(hù)理干預(yù)，建立多學(xué)科護(hù)理小組：由營養(yǎng)師、?？谱o(hù)士、藥師、主治醫(yī)師等組成多學(xué)科護(hù)理小組，組織學(xué)習(xí)譫妄有關(guān)知識(shí)、與意識(shí)患者交流技巧、有關(guān)量表評(píng)定方法等，并結(jié)合臨床護(hù)理數(shù)據(jù)制定護(hù)理方案。評(píng)估：入院1d 內(nèi)以急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分預(yù)測(cè)譫妄風(fēng)險(xiǎn)，依照APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)者。人員配備：由1級(jí)、3級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)患比2∶1；而中風(fēng)險(xiǎn)患者、低風(fēng)險(xiǎn)患者分別由2級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)、3級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)，護(hù)患比依次為 1∶1、1∶2，同時(shí)每8、24、48h 動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)高、中、低風(fēng)險(xiǎn)患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)，以科學(xué)配備護(hù)理人員。定向溝通：低、中、高風(fēng)險(xiǎn)患者每8、6、4h 進(jìn)行1 次溝通，內(nèi)容涵蓋時(shí)間、地點(diǎn)、患者姓名、疾病情況，提高患者對(duì)周圍環(huán)境感知，同時(shí)增加巡視，1 次/2h，協(xié)助活動(dòng)受限者翻身。分型干預(yù)：興奮型患者：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，確保夜間睡眠；抑郁型患者：及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，另外給予睡眠干預(yù)，縮短日間睡眠時(shí)間，并降低夜間監(jiān)護(hù)儀音量，噪音控制在夜間＜20dB、日間＜45dB。

1.4 觀察指標(biāo)：比較2 組住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及譫妄發(fā)生情況。比較2 組APACHEⅡ評(píng)分，內(nèi)容涵蓋年齡（0～6 分）、慢性健康（2～5 分）、急性生理學(xué)評(píng)分（0～60 分），總分 2～71 分，評(píng)分越高，提示病情越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。2 組家屬滿意度以ICU 病人譫妄預(yù)防滿意度問卷評(píng)定，內(nèi)容包括護(hù)理干預(yù)方法、護(hù)理人員技能、服務(wù)態(tài)度、干預(yù)效果等，總分0～100 分，根據(jù)問卷評(píng)分分為滿意（＞85 分）、比較滿意（70～85 分）、不滿意（＜70 分），滿意、比較滿意計(jì)入總滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用 LSD-t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況：分層組住 ICU 時(shí)間為（9.46±1.35）d，機(jī)械通氣時(shí)間為（7.89±1.17）d，譫妄發(fā)生 6例；常規(guī)組住ICU 時(shí)間為（13.94±2.23）d，機(jī)械通氣時(shí)間為（9.72±1.48）d，譫妄發(fā)生 15例，分層組住 ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于常規(guī)組，譫妄發(fā)生率13.95%低于常規(guī)組34.88%（P<0.05）。

2.2 APACHEⅡ評(píng)分：干預(yù)前2 組APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后2 組APACHEⅡ評(píng)分降低，且分層組低于常規(guī)組（P<0.05），詳見表 1。

表1 2 組干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比 （）

表1 2 組干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比 （）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值分層組 43 23.43±3.28 12.08±2.25 18.712 ＜0.001常規(guī)組 43 22.67±3.14 16.47±2.56 10.035 ＜0.001 t 值 1.098 8.446 P 值 0.276 ＜0.001

2.3 滿意度：分層組滿意度95.35%，高于常規(guī)組79.07%（t=5.108，P=0.024），詳見表 2。

表2 2 組滿意度對(duì)比 [n（%）]

3 討論

譫妄為以睡眠周期紊亂、定向障礙、意識(shí)缺陷為主要特點(diǎn)的臨床綜合征，流行病學(xué)顯示，ICU 患者發(fā)生譫妄概率為60%～80%，而在老年患者中譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可超過80%，另外譫妄患者40%以上可能發(fā)生慢性腦綜合征，其持續(xù)1d 會(huì)增加10%左右病死率，嚴(yán)重危害患者身心健康[3]。因此臨床應(yīng)盡早識(shí)別譫妄，并采取有效干預(yù)措施，以預(yù)防譫妄發(fā)生，改善預(yù)后。

分層護(hù)理是一種新型護(hù)理，根據(jù)職級(jí)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等對(duì)臨床護(hù)士實(shí)施層級(jí)劃分，有利于實(shí)現(xiàn)層級(jí)護(hù)士間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互相促進(jìn)，避免護(hù)理疏漏，提高護(hù)理質(zhì)量[4]。而譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分層護(hù)理以患者心率、動(dòng)脈血pH、平均動(dòng)脈壓、體溫、呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓等作為參考，綜合評(píng)估患者現(xiàn)階段譫妄風(fēng)險(xiǎn)程度，并進(jìn)行分級(jí)，配以對(duì)應(yīng)級(jí)別護(hù)理干預(yù)，可顯著提升護(hù)理效果，預(yù)防譫妄發(fā)生。朱虹等[5]研究指出，譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下護(hù)理應(yīng)用于ICU 患者可顯有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少譫妄發(fā)生，提高護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示，分層組譫妄發(fā)生率13.95%低于常規(guī)組34.88%，家屬滿意度95.35%高于常規(guī)組79.07%，機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU 時(shí)間短于常規(guī)組，干預(yù)后APACHEⅡ評(píng)分低于常規(guī)組，可見譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分層護(hù)理有利于預(yù)防STBI 患者術(shù)后譫妄發(fā)生，減輕病情，促進(jìn)恢復(fù)，增強(qiáng)滿意度。分析原因在于，本研究以APACHEⅡ量表預(yù)測(cè)譫妄風(fēng)險(xiǎn)，將患者分低、中、高3個(gè)等級(jí)，并予以不同護(hù)患比、層級(jí)護(hù)士配置，可為患者提供更加精細(xì)化、個(gè)體化護(hù)理服務(wù)，從而能全面改善護(hù)理質(zhì)量，另外通過定向溝通、增強(qiáng)巡視等，可幫助患者感知周圍環(huán)境，維持充足睡眠，有助于預(yù)防譫妄發(fā)生，控制病情，促進(jìn)恢復(fù)[6]。

綜上所述，STBI 術(shù)后患者應(yīng)用譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分層護(hù)理能降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解病情，加速恢復(fù)，提高護(hù)理滿意度。