劉圣徽 鄭江霞 張細(xì)鳳 聞秀珍

膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年慢性疾病，一般因過度行走、站立或者不良走路姿勢導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、酸痛、腫脹麻木無力等癥狀，以活動后加重、休息時減輕為特點，病情嚴(yán)重者導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻，關(guān)節(jié)的畸形降低了患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來了負(fù)擔(dān)。研究[1]表明高齡、過度勞損、體重過重等均是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的常見誘因。目前臨床常規(guī)治療是口服藥治療，但是長期口服西藥常帶來發(fā)癥，主要以胃腸道系統(tǒng)損害、心血管的風(fēng)險及肝腎功能受損最常見[2]。除了口服藥治療外，關(guān)節(jié)腔注射(玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖等)也是常用治療方法。但是，許多患者對有創(chuàng)操作有恐懼心理，關(guān)節(jié)腔穿刺也可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損失，甚至關(guān)節(jié)腔感染等發(fā)癥。臨床醫(yī)師在追求治療有效性的同時還要保證安全性,努力尋求副作用小、無創(chuàng)傷且療效好的治療方法。

膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病因病機主要是由于痰瘀阻絡(luò)、寒濕痹阻、肝腎虧虛、氣血虛弱等引起的關(guān)節(jié)腫脹疼痛甚至關(guān)節(jié)變形的一種疾病。在中醫(yī)臨床上風(fēng)寒濕三種邪氣是膝骨關(guān)節(jié)炎患者的主要病因。臨床上發(fā)現(xiàn)，寒濕痹阻證是膝骨關(guān)節(jié)炎患者的主要證型，而熱敏灸具有溫散祛濕之效，抑制炎性因子表達(dá)，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的代謝，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，減輕關(guān)節(jié)疼痛，從而到達(dá)治療疾病的目的。

1.資料和方法

1.1 研究對象 本研究共選取11篇熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機對照試驗研究文獻(xiàn)，合計共578例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT；②研究對象為中醫(yī)或西醫(yī)明確診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎；③文獻(xiàn)發(fā)表時間截至2021年7月；④干預(yù)措施：治療組是熱敏灸組，對照組治療方法不限：可以是傳統(tǒng)灸、外敷、普通針刺、玻璃酸鈉、穴位注射等；⑤主要結(jié)果指標(biāo)為總有效率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實驗性文獻(xiàn)；②學(xué)位論文、期刊重復(fù)論文；③數(shù)據(jù)提取不完整文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法 計算機檢索知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索日期均截至2021年7月，主要檢索詞為熱敏灸、膝骨關(guān)節(jié)炎，語種僅限中、英文。

1.3 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價 通過NoteExpress 3.0文獻(xiàn)管理器對文獻(xiàn)進(jìn)行提取、分類和整理。中文關(guān)鍵詞為：熱敏灸，膝骨關(guān)節(jié)炎，Meta分析。英文關(guān)鍵詞為：heat-sensitive moxibustion，knee osteoarthritis，Meta analysis。篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，按照J(rèn)adad評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用RevMan5.3軟件對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以95%的可信區(qū)間(95%CI)，P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果分別采用固定效應(yīng)模型(P>0.1或I2≤50%)和隨機效應(yīng)模型(P<0.1或I2≥50%)進(jìn)行Meta分析。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 依據(jù)檢索策略及資料采集方法，初檢共獲176篇RCT文獻(xiàn)，其中國外無相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過初篩和復(fù)篩，最終納入11篇RCT，具體流程見圖1。

圖1 檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征 基本特征見表1。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)11篇均為隨機對照試驗(RCT)，共納入的研究對象578例。

2.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)：在診斷標(biāo)準(zhǔn)上，3篇文獻(xiàn)研究參照2001年美國風(fēng)濕病學(xué)會膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5，7]，1篇文獻(xiàn)研究參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],1篇文獻(xiàn)研究參照2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[3]。3篇文獻(xiàn)研究依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，膝骨性膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9，11，12]，1篇文獻(xiàn)研究診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。

2.2.2 干預(yù)措施：納入研究中，試驗組均使用熱敏灸，對照組均外用處理治療；其中采用玻璃酸鈉有2例，傳統(tǒng)灸的有5例，外敷的有1例，普通針刺的有1例，針灸1例，穴位注射的1例，具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 納入的11個RCT中，四篇文獻(xiàn)描述了隨機方法，其他文獻(xiàn)僅提及隨機字樣。在隨訪方面有文獻(xiàn)研究有隨訪6個月記錄[3]，文獻(xiàn)研究有隨訪3個月記錄[6]，其余文獻(xiàn)未描述。納入研究質(zhì)量普遍較低。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率：納入的文獻(xiàn)以臨床數(shù)據(jù)中治愈率、顯效率及好轉(zhuǎn)率既有效率之和表示總有效率[14]，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有11篇，Meta分析結(jié)果為RR=2.09，95%CI 1.38～3.17,Z=3.47,P<0.01，提示熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎總有效率高于其他外用治療，二者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖2)。

圖2 熱敏灸VS不同外用治療的總有效率Meta分析

2.4.2 熱敏灸與傳統(tǒng)灸的總有效率：將符合此次納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)篩選后有5篇，Meta分析結(jié)果為RR=3.37，95%CI 1.78～6.4,Z=3.72,P<0.01，提示熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎總有效率高于傳統(tǒng)灸治療，二者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖3)。

圖3 熱敏灸VS傳統(tǒng)灸的總有效率Meta分析

2.4.3 發(fā)表性偏倚分析：應(yīng)用Rev Man5.3軟件繪制倒漏斗圖檢測發(fā)表性偏倚，定義RR為X軸，log[RR]為Y軸[15]，漏斗圖左右散點不對稱，說明Meta分析可能存在偏倚，見圖4。

圖4 熱敏灸VS傳統(tǒng)灸的Meta分析的漏斗圖

3.討論

3.1 結(jié)果分析 本研究旨在評價熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床有效性，艾灸療法作為中醫(yī)臨床特色治療手段，相對于西醫(yī)治療具有顯著的優(yōu)勢，特別是在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、頸肩綜合征等慢性病診療中更凸顯優(yōu)勢。熱敏灸作為一種特殊的艾灸法，是傳統(tǒng)灸法的一種創(chuàng)新和發(fā)展。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，在熱敏化的患病部位施灸，穴位對艾條的熱力極為敏感，傳統(tǒng)灸注重艾灸的部位、灸量及時長等，起到事半功倍的效果。研究證實，熱敏灸可以降低關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中多種炎性因子水平，例如可以減少TNF-a和IL-1β含量,而且TNF-a和IL-1β是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病、發(fā)展中的關(guān)鍵炎性因子,這兩種炎性因子可以通過多種形式和途徑影響骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展。IL-1β作為一種炎性因子，與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展有著密切的聯(lián)系,不僅參與了關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)、加快軟骨細(xì)胞的凋亡而且可以抑制軟骨細(xì)胞合成代謝的作用[16]。熱敏灸有促使MMP合成作用，MMP是關(guān)節(jié)退化的一種指標(biāo)，MMP可以參與軟組織的降解和重建、炎性反應(yīng)和缺血缺氧損傷等促進(jìn)軟骨基質(zhì)降解，還可抑制軟骨基質(zhì)的合成。因此降低TNF-α和IL-1β，可減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善膝關(guān)節(jié)腫脹壓痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.2 本研究評價的局限性 ①用Jadad方法評價文獻(xiàn)的質(zhì)量，對熱敏灸與不同外用治療手段和熱敏灸與傳統(tǒng)灸進(jìn)行了Meta分析。在納入的11篇文獻(xiàn)中只有4篇文獻(xiàn)提及了隨機方法，其中2篇隨機方法是文獻(xiàn)單盲，2篇文獻(xiàn)的隨機方法是數(shù)字隨機，其他文獻(xiàn)未提及隨機方法，故文獻(xiàn)的jadad評分均較低。②11篇文獻(xiàn)中存在其他療效評定指標(biāo)，比如膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分、VAS評分、關(guān)節(jié)疼痛腫脹個數(shù)等評定治標(biāo)，由于無對比文獻(xiàn)或者臨床試驗數(shù)量較少，未進(jìn)行分析。

3.3 問題與展望 本研究發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎臨床治療試驗設(shè)計普遍較簡單，中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，缺少不良反應(yīng)及安全性評價，對治療結(jié)果仍存在爭議。在以后的文獻(xiàn)分析中，選取更高質(zhì)量的文獻(xiàn)，增加更多疾病的評定治標(biāo)，才能更客觀地系統(tǒng)地進(jìn)行評價，為熱敏灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供最佳證據(jù)。