程巧琳，范 義，高天俊，施曉琳

(1.深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，2.介入科，廣東 深圳 518116)

化學(xué)治療(簡稱化療)是治療惡性腫瘤的重要方式，常經(jīng)靜脈途徑輸入化療藥物[1]，但長期大量用藥可導(dǎo)致靜脈炎等并發(fā)癥[2]。植入式靜脈輸液港可減少靜脈穿刺次數(shù)，降低靜脈炎、化療藥物外滲等發(fā)生率[3-4]；常用入路包括經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈(subclavian vein， SCV)及手術(shù)切開穿刺中心靜脈等[5]，尤以經(jīng)皮穿刺SCV較為常用。SCV穿刺點(diǎn)在鎖骨下方胸壁，易固定導(dǎo)管，且不影響患者頸部和上肢活動，便于術(shù)后護(hù)理；但受鎖骨遮擋，穿刺SCV難度較大，穿刺失誤可損傷周圍重要組織器官，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺SCV植入輸液港的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年7月196例于深圳市龍崗中心醫(yī)院接受輸液港植入術(shù)的惡性腫瘤患者，其中98例于超聲引導(dǎo)下(超聲組)、另外98例于數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)引導(dǎo)下經(jīng)SCV植入輸液港(DSA組)。超聲組男53例、女45例，年齡18～76歲，平均(50.2±6.9)歲，原發(fā)疾病為肺癌19例、胃癌16例、血液系統(tǒng)惡性腫瘤15例、食管癌14例、乳腺癌13例、結(jié)腸癌9例、其他12例；DSA組男54例、女44例，年齡19～75歲，平均(50.9±7.8)歲，原發(fā)疾病為肺癌20例、胃癌16例、血液系統(tǒng)惡性腫瘤15例、食管癌14例、乳腺癌13例、結(jié)腸癌9例、其他11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②具有植入靜脈輸液港適應(yīng)證；③術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②無法耐受手術(shù)及腫瘤負(fù)荷較高的晚期腫瘤患者。

1.2 設(shè)備與方法 采用Bard Access Systems植入式輸液港型中心靜脈導(dǎo)管及套件(包括導(dǎo)絲、導(dǎo)管及可撕脫鞘)。除對2組各2例因乳腺癌切除右側(cè)乳腺者采取左側(cè)SCV入路外，對其余192例均經(jīng)右側(cè)SCV入路。

1.2.1 超聲組 采用Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5(頻率5～12 MHz)、S5-1(頻率1～5 MHz)探頭。囑患者仰臥，以常規(guī)超聲掃查SCV及其周圍組織，選擇穿刺點(diǎn)并進(jìn)行局部麻醉后，在L12-5探頭引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)皮逐層刺入SCV(圖1A)，確認(rèn)針尖位于SCV內(nèi)且回抽出暗紅色血液后置入導(dǎo)絲，將探頭置于胸鎖關(guān)節(jié)上緣，觀察并確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入無名靜脈后(圖1B)，向無名靜脈內(nèi)推送導(dǎo)絲約25～30 cm；將S5-1低頻探頭置于胸骨旁，于胸骨旁右心室流入道切面將探頭尾部稍向足側(cè)偏移，顯示上腔靜脈與右心房連接處，確認(rèn)導(dǎo)絲位于上腔靜脈內(nèi)。退出穿刺針，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入可撕脫鞘；撤出導(dǎo)絲，沿可撕脫鞘送入導(dǎo)管；超聲觀察確定導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房連接處[7](圖1C)后，自穿刺點(diǎn)向足側(cè)約3 cm處沿皮紋做長約3 cm橫行切口，先向深部分離至胸大肌淺筋膜，再向足側(cè)鈍性分離出一個(gè)皮囊，以引導(dǎo)針將導(dǎo)管尾端自穿刺點(diǎn)切口處穿入皮囊側(cè)并與輸液座連接，確定連接牢固無滲漏后，將輸液座置于皮囊內(nèi)，縫合切口。將連接肝素帽的蝶翼針經(jīng)皮垂直刺入輸液座，超聲觀察導(dǎo)管位置及有無扭曲，之后脈沖式注入肝素溶液，夾閉蝶翼針延長管處拇指夾。局部固定、包扎，定期換藥，10天拆線。

1.2.2 DSA組 采用GE Discovery IGS 730 DSA機(jī)，對比劑為碘佛醇(350 mgI/ml)。囑患者仰臥，以鎖骨中點(diǎn)下緣下方一橫指偏外1 cm處為穿刺點(diǎn)，行局部麻醉后沿穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖抵達(dá)鎖骨后回撤，抬高針尾，緊貼鎖骨下緣以負(fù)壓進(jìn)針，見暗紅色靜脈血回流后，再將穿刺針推進(jìn)1～2 mm，使針尖斜面向足側(cè)；沿穿刺針道置入導(dǎo)絲約25～30 cm，透視下確認(rèn)導(dǎo)絲位于上腔靜脈內(nèi)，退出穿刺針，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入可撕脫鞘；撤出導(dǎo)絲，沿可撕脫鞘送入導(dǎo)管，透視下觀察導(dǎo)管頭端位于右心房入口；從穿刺點(diǎn)向足側(cè)約3 cm處沿皮紋做長約3 cm橫行切口，之后操作同超聲組，于透視下調(diào)整導(dǎo)管、確定導(dǎo)管位置及觀察有無滲漏等。見圖2。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄2組穿刺次數(shù)，對比組間一次性穿刺成功率；②統(tǒng)計(jì)術(shù)中并發(fā)癥；③術(shù)后隨訪12個(gè)月，以常規(guī)超聲觀察血管內(nèi)有無血栓及導(dǎo)管情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用Fisher精確概率法、χ2或校正χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，以秩和檢驗(yàn)比較等級資料。采用t檢驗(yàn)比較2組患者年齡。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別(χ2=0.02，P=0.89)、年齡(t=0.67，P=0.51)及原發(fā)疾病(χ2=0.07，P=1.00)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 穿刺次數(shù)和一次性穿刺成功率 超聲組總穿刺次數(shù)100次，96例一次性穿刺成功，2例2次穿刺后成功，一次性穿刺成功率97.96%(96/98)；DSA組總穿刺次數(shù)117次，88例一次性穿刺成功、2例2次穿刺后成功、4例3次穿刺后成功、2例4次穿刺后成功，一次性穿刺成功率89.80%(88/98)。超聲組總穿刺次數(shù)少于DSA組(χ2=4.27，P=0.02)，一次性穿刺成功率高于DSA組(χ2=5.68，P=0.02)。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥 超聲組1例術(shù)中出現(xiàn)室上性心動過速，回撤導(dǎo)管自行緩解。DSA組術(shù)中1例第2次、1例第3次穿刺針刺破胸膜，經(jīng)術(shù)中透視證實(shí)氣胸形成而終止手術(shù)；3例臂叢神經(jīng)損傷，其中2例經(jīng)調(diào)整穿刺位置和角度、1例改經(jīng)左側(cè)SCV入路后繼續(xù)手術(shù)，2例誤穿右鎖骨下動脈后立即撤針并壓迫止血，后經(jīng)左側(cè)SCV入路繼續(xù)手術(shù)，1例中量、1例大量氣胸，均立即停止手術(shù)，予吸氧、胸腔穿刺等處理。超聲組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率(1/98，1.02%)低于DSA組(7/98，7.14%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪12個(gè)月，超聲組1例(導(dǎo)管閉塞)、DSA組4例(靜脈血栓3例、切口感染1例)因輸液港植入術(shù)并發(fā)癥提前拆港；超聲組8例、DSA組7例因原發(fā)病進(jìn)展死亡；超聲組2例、DSA組1例失訪。

超聲組隨訪期間導(dǎo)管異位、閉塞各1例；DSA組隨訪期間靜脈血栓形成4例(3例血栓位于SCV、1例為無名靜脈)、導(dǎo)管異常3例(導(dǎo)管破裂2例、閉塞1例)、切口感染2例、輸液座外露2例。超聲組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2/96，2.08%)低于DSA組(11/95，11.58%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。

3 討論

靜脈輸液港植入術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于成功穿刺目標(biāo)靜脈及準(zhǔn)確定位導(dǎo)管頭端[8]。穿刺SCV時(shí)，如術(shù)中定位不準(zhǔn)確，可能導(dǎo)致穿刺失敗、誤傷周圍血管及組織等。本研究DSA組術(shù)中發(fā)生氣胸2例、穿刺誤中鎖骨下動脈2例、損傷臂叢神經(jīng)3例，超聲組則未見相關(guān)病例，原因可能在于DSA無法準(zhǔn)確區(qū)分血管、神經(jīng)、肌肉等組織，不能精確判斷穿刺針針尖位置，而超聲可明確觀察肌肉等標(biāo)識，且可實(shí)時(shí)顯示穿刺點(diǎn)鄰近組織，有助于減少術(shù)中損傷。經(jīng)鎖骨下入路穿刺SCV過程中，需經(jīng)過胸大肌與胸小肌之間的間隙，其中有重要血管和神經(jīng)通過，如胸肩峰動脈胸部支及胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，穿刺時(shí)需避開上述組織，而超聲可清晰顯示上述組織，且無輻射[9]，可重復(fù)觀察。本研究超聲組總穿刺次數(shù)少于DSA組，一次性穿刺成功率則高于DSA組，且超聲組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于DSA組，提示超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺SCV植入輸液港安全、可行。

術(shù)中超聲組1例發(fā)生心律失常，可能系因?qū)Ч芗舛诉M(jìn)入右心房，且患者肥胖，體質(zhì)量指數(shù)29.76 kg/m2，導(dǎo)致超聲顯示上腔靜脈右心房接口處不清晰，回撤導(dǎo)管后自行緩解，未引起心臟停搏。利用低頻超聲探頭定位導(dǎo)管頭尖端時(shí)，可根據(jù)患者狀況選用以下觀察途徑：①將探頭置于劍突下，顯示右心房與下腔靜脈連接處，探頭尾部稍向患者足側(cè)偏移，使聲束略向上，以顯示與右心房相通的上腔靜脈，上腔靜脈連接右心房處見導(dǎo)管尖端呈強(qiáng)回聲伴“彗星尾征”；②在胸骨旁右心室流入道切面將探頭尾部稍向患者足側(cè)偏移，顯示上腔靜脈與右心房連接處的導(dǎo)管頭端回聲。

本研究術(shù)后DSA組2例發(fā)生切口感染。惡性腫瘤患者普遍營養(yǎng)不良，且免疫功能受損，術(shù)中穿刺次數(shù)過多可增加感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。隨訪期間DSA組4例靜脈血栓形成，均發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，分析原因， SCV在單純透視下不顯影，術(shù)中將可撕脫鞘送至SCV匯入無名靜脈轉(zhuǎn)彎處時(shí)，鞘管頭端接觸血管壁可致血管內(nèi)膜損傷，誘發(fā)血栓形成；2例輸液座與導(dǎo)管連接處扭曲致導(dǎo)管破裂，可能因?qū)Ч芘c輸液座連接時(shí)旋轉(zhuǎn)不當(dāng)使導(dǎo)管扭曲。超聲組未見上述并發(fā)癥。超聲能準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管扭曲狀態(tài)，導(dǎo)管發(fā)生扭曲時(shí)，正?！暗忍枲睢苯Y(jié)構(gòu)被破壞，呈不規(guī)則強(qiáng)回聲；及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管扭曲并調(diào)整可避免引起導(dǎo)管斷裂、藥物外滲等不良后果。另外，DSA組2例輸液座外露，主要原因在于囊袋過薄過淺、皮膚張力過大等[11-12]；超聲能準(zhǔn)確評估皮膚及皮下軟組織情況，防止此類并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，超聲引導(dǎo)下經(jīng)SCV植入輸液港穿刺成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有高度可行性。但本研究樣本均來自單中心，且樣本量相對有限，有待進(jìn)一步完善。