杜會征，焦衛(wèi)平

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

隨著人口老齡化現(xiàn)象加劇、人口流動與遷移頻率的增加以及區(qū)域醫(yī)療資源分布不均衡問題的日漸突出，大量患者需到參保地以外其他統(tǒng)籌地區(qū)進行就醫(yī)，導(dǎo)致異地就醫(yī)問題逐漸凸顯[1-3]。異地就醫(yī)是指參保人因工作、生活、病情等原因需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地以外的其他基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療并產(chǎn)生醫(yī)療費用的行為[4]。2016年12月，人力資源和社會保障部、財政部兩部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號)規(guī)定符合異地就醫(yī)條件的參保人按規(guī)定辦理好相關(guān)備案登記手續(xù)后，其在統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院費用，可以在就醫(yī)結(jié)束后直接在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)享受直接報銷待遇。這也標志著參保人員異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算工作在全國范圍內(nèi)正式啟動。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實施有效減輕了參保人傳統(tǒng)手工報銷模式下墊付醫(yī)療費用產(chǎn)生的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，方便了參保人的同時切實保證了基本醫(yī)療保障服務(wù)的公平性和可及性[5]。

北京X醫(yī)院為大型三級甲等綜合醫(yī)院，目前已經(jīng)與全國30個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的390多個統(tǒng)籌地區(qū)開展直接結(jié)算業(yè)務(wù)，具有較好的代表性。為此，本文以北京X醫(yī)院的異地就醫(yī)患者為研究對象，通過問卷調(diào)查了解政策實施以來，參保人對政策實施情況的了解程度以及滿意度情況，并就如何更好地優(yōu)化異地結(jié)算管理服務(wù)工作提出合理建議，提升異地就醫(yī)患者的滿意度。

1 對象與方法

本研究采用方便抽樣的方式，研究對象選取2021年3-7月在北京X醫(yī)院完成住院治療異地就醫(yī)患者進行自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括異地就醫(yī)基本信息和異地就醫(yī)滿意度兩部分。其中基本信息包括性別、年齡、參保地、參保類型等；滿意度的5個條目分別為政策實施、手續(xù)辦理流程、報銷比例、疾病治療效果、住院排隊時間。5個條目均按照李克特5點量表原理，設(shè)置5個選項(非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意)，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。并對得分情況采用算數(shù)均數(shù)、標準差進行描述，主要了解參保人對異地就醫(yī)政策實施的認知情況以及異地就醫(yī)服務(wù)滿意度現(xiàn)狀。

本研究共發(fā)放問卷210份，回收有效問卷200份，問卷回收有效率95%。調(diào)查問卷數(shù)據(jù)的整理和錄入使用Excel 2010。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次被調(diào)查的200名異地患者中，男女比例均衡。年齡在30歲以下的有20人(占10.0%)，30～60歲有101人(占50.5%)，60歲以上的有79人(占39.5%)。調(diào)查對象中有139人(占69.5%)是來自河北、內(nèi)蒙、山東、山西等北京周邊省份的參保人。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人為139人(占69.5%)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人為61人(占30.5%)，參保類別以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保類型為主。

2.2 對直接結(jié)算政策實施了解情況

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策自2017年實施以來，異地參保人對政策實施的了解程度相對有限，調(diào)查中155人(占77.5%)表示對政策了解不多或不太了解。大部分參保人是通過線下途徑辦理備案登記手續(xù)，包括到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場詢問辦理手續(xù)，參保人對政策實施后辦理備案渠道和途徑了解情況較少。僅有60人(占30.0%)知曉本次異地住院治療的報銷比例及規(guī)定。政策實施以來，大部分參保人對政策實施后的報銷規(guī)定和政策了解程度有限，尤其對報銷比例、手續(xù)辦理流程的了解程度較低，見表1。

表1 異地患者對政策實施了解情況

2.3 異地患者手續(xù)辦理情況

本次調(diào)查中，122人(占61.0%)通過到社保大廳現(xiàn)場辦理備案登記手續(xù)或通過醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。僅有52人(占62.0%)選擇通過網(wǎng)上備案的方式進行線上辦理備案手續(xù)，線上辦理途徑待宣傳推廣。120人(占60.0%)認為此次辦理備案登記的手續(xù)流程很方便或比較方便。174人(占87.0%)認為如果線上辦理備案登記手續(xù)的渠道和流程更加暢通、快捷，他們更傾向于線上辦理。異地參保人排隊住院的等待時間平均在2～4周。政策實施以來，參保人手續(xù)辦理渠道相對單一，對手續(xù)辦理流程了解較少，線上備案程序有待開發(fā)和宣傳，患者住院排隊等床時間較長，間接增加了患者時間成本和經(jīng)濟負擔(dān)，見表2。

表2 參保人異地就醫(yī)手續(xù)辦理情況

2.4 異地就醫(yī)患者滿意度情況

本次調(diào)查中，對200名被調(diào)查者按照分項滿意度得分進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示參保人異地就醫(yī)的5個分項滿意度得分略有差異。得分較高的2項分別為對政策實施的滿意情況[(4.24±0.55)分]和對疾病的治療效果的滿意情況[(4.13±0.71)分]。參保人對備案手續(xù)辦理流程[(3.69±0.72)分]、住院排隊等待時間[(3.43±0.68)分]以及報銷比例[(3.53±0.67)分]的滿意度相對較低。總體而言，政策實施解決了參保人“墊付、跑腿”的報銷問題，參保人對政策實施滿意度較高。但參保人對異地就醫(yī)的報銷比例、備案手續(xù)辦理流程以及排隊住院等待時間的滿意度較低，見表3。

表3 參保人異地就醫(yī)滿意度情況

3 討論

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策自2017年正式實施以來，有效地解決了參保人異地就醫(yī)“報銷難”的問題。此次調(diào)查中，參保人對政策實施的整體滿意度相對較高[(4.24±0.55)分]。政策實施切實保證了參保人能夠公平均等的享受到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)資源，減輕了參保人因外出就醫(yī)“跑腿”“墊資”帶來的時間成本和經(jīng)濟負擔(dān)，促進了我國基本醫(yī)療保障服務(wù)的公平性、可及性和可支付性，進一步提高了參保人異地就醫(yī)的獲得感和幸福感[6]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)政策實施過程中，異地就醫(yī)管理工作方面也面臨新的困難和挑戰(zhàn)。

3.1 參保人對異地就醫(yī)直接結(jié)算政策知曉率較低

參保人對政策的了解程度、報銷規(guī)定以及備案登記手續(xù)辦理流程方便與否直接影響參保人異地就醫(yī)結(jié)算的滿意度。此次調(diào)查中，22.5%的參保人對政策實施情況及政策內(nèi)容基本了解，由于前期政策宣傳不到位，異地就醫(yī)信息的公開性和透明度不夠，大部分參保人對政策實施認知了解情況較少。僅有30%的參保人清楚自己轉(zhuǎn)外就醫(yī)的報銷比例和規(guī)定。備案登記手續(xù)辦理方面，約60%的參保人是通過社保大廳或醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場的途徑辦理，僅有36.5%的參保人通過線上途徑辦理備案登記手續(xù)。不少參保人對異地就醫(yī)備案流程、手續(xù)、規(guī)定了解不充分，部分參保人因異地就醫(yī)未提前辦理備案登記手續(xù)或手續(xù)辦理不成功等問題，導(dǎo)致無法享受直接報銷待遇，無形中增加了參保人的時間成本和經(jīng)濟負擔(dān)，導(dǎo)致參保人異地就醫(yī)獲得感和滿意度下降，調(diào)查中異地參保人對備案規(guī)定及手續(xù)辦理流程的滿意度相對較低[(3.69±0.72)分]。

3.2 醫(yī)保屬地化管理導(dǎo)致“待遇差”引發(fā)的公平性問題

本次調(diào)查中，約有一半的參保人對異地就醫(yī)直接結(jié)算的報銷比例滿意度不高，滿意度得分較低[(3.53±0.67)分]。由于我國基本醫(yī)療保險政策實行屬地化管理原則，參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算按照“就醫(yī)地報銷目錄、參保地報銷政策”的原則報銷。全國390多個統(tǒng)籌地區(qū)的籌資水平和標準不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)保報銷目錄庫、報銷待遇等參差不齊，因此參保人異地就醫(yī)會產(chǎn)生報銷“待遇差”問題。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)來該院治療的患者多集中在河北、山東、山西內(nèi)蒙等東北部地區(qū)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策的碎片化導(dǎo)致醫(yī)保報銷目錄庫和報銷政策規(guī)定不一，同一項目的報銷類別在不同地區(qū)之間存在差異。且大部分地區(qū)針對參保人異地就醫(yī)都會有不同程度降低報銷比例的情況，報銷比例降低范圍在10%～20%。異地就醫(yī)患者往往病情較重，花費較高，就醫(yī)過程中最關(guān)心的是報銷比例問題，而報銷比例的降低會明顯增加參保人異地就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)。參保人異地就醫(yī)過程中產(chǎn)生的“待遇差”問題也會使其產(chǎn)生報銷不公平的感知，無形中增加了患者的負擔(dān)。

3.3 異地患者住院排隊等待時間較長導(dǎo)致經(jīng)濟負擔(dān)增加

我國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源存在地域之間分布不合理、不均衡的問題，經(jīng)濟發(fā)展水平較好的一線城市，如北京、上海等地的每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)普遍高于8人，中、西部地區(qū)每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員配置數(shù)量大多低于8人。由于人們對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求越來越高，經(jīng)濟發(fā)展水平較落后地區(qū)的參保人為了尋求更好的治療，會主動選擇到醫(yī)療資源相對較豐富的地區(qū)就醫(yī)。尤其是異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實施后，參保人異地就醫(yī)的成本逐漸降低，報銷越來越方便，異地就醫(yī)現(xiàn)象日益加劇，與之而來大城市的醫(yī)療資源供求關(guān)系也會愈發(fā)緊張。本次被調(diào)查對象的住院排隊等待平均時間約2～4周，其中61.5%的參保人認為住院排隊等待時間較長，滿意度較低[(3.43±0.68)分]。大部分異地就醫(yī)的患者因路途較遠，導(dǎo)致出行及住宿成本相對較高。因此，參保人異地住院排隊等待時間較長無形中增加了患者的時間成本和經(jīng)濟負擔(dān)，患者焦慮情緒也會相應(yīng)增加，與之而來參保人異地就醫(yī)的獲得性和幸福感有所降低。

3.4 應(yīng)深化推進分級診療制度與轉(zhuǎn)診制度相結(jié)合，切實減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)

首先，政府部門應(yīng)盡快提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，深入推進分級診療制度與異地參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度相結(jié)合[7]。通過均衡各統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)療服務(wù)資源，適當(dāng)縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平的差異性，盡量保證參保人患病能夠在當(dāng)?shù)氐玫郊皶r、有效的治療，降低參保人非必要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的需求[8]。建議針對異地就醫(yī)人員形成差異化的報銷體系。通過參保地進行分級診療并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保人，異地就醫(yī)時可適當(dāng)提高報銷比例；而對于自行外出就醫(yī)，不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人，可相應(yīng)地降低報銷比例。此外，針對異地安置類的人員，應(yīng)積極執(zhí)行首診在社區(qū)的原則，根據(jù)病情需要合理逐級進行分級診療，將更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源留給更需要的人，避免醫(yī)療資源的不合理使用造成大醫(yī)院擁堵的現(xiàn)象。

此外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取有效措施盡量縮短異地患者住院等床天數(shù)。建議醫(yī)院可探索建立集中預(yù)約床位的機制，進一步提高異地就醫(yī)患者的及時入住率，縮短異地就醫(yī)患者的等床天數(shù)，降低參保人來回路上的時間成本和交通住宿成本。切實減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)[9]。醫(yī)院可探索開展遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療技術(shù)，通過推進分級診療制度與轉(zhuǎn)診制度相結(jié)合的模式，積極開展與異地醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診制度，讓有異地就醫(yī)需求的參保人能夠得到及時高效的診療。這樣既可以避免非必要外出就醫(yī)治療的患者擁堵大醫(yī)院的現(xiàn)象，也可以適當(dāng)縮短患者的住院排隊等待時間，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

3.5 盡快提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，不斷提高政策宣傳透明度

目前，雖然全國大部分地區(qū)實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌，但仍有部分地區(qū)停留在縣級統(tǒng)籌階段[10，11]。隨著參保人異地就醫(yī)需求的不斷增加，建議經(jīng)濟發(fā)展水平較好的地區(qū)盡快全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，保證全省實施統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，規(guī)范標準、籌資待遇和報銷比例。針對目前仍處于縣級統(tǒng)籌的個別省份，各地區(qū)應(yīng)重點關(guān)注重點幫扶，盡快實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，爭取早日全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高有助于規(guī)范地方醫(yī)保管理制度和政策、改善各地醫(yī)?！叭竽夸洝狈秶牟町愋?，有助于縮小政策實施產(chǎn)生的“待遇差”問題，保證參保人享受基本醫(yī)療保障服務(wù)的公平性[12，13]。

此外，建議各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極拓寬線上宣傳渠道，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員“點對點”的政策宣傳培訓(xùn)力度，提高政策宣傳的針對性和透明性[14]。同時應(yīng)開通有針對性、高效的線上線下溝通渠道，對政策實施的報銷規(guī)定、手續(xù)辦理渠道、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定等進行宣傳，并積極獲取廣大參保人對異地醫(yī)保直接結(jié)算政策的建議和需求，切實服務(wù)好真正有需要的參保人，促進良好社會輿論環(huán)境的形成。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部應(yīng)推行臨床科室網(wǎng)格化管理體系(醫(yī)保專管員制度)，貫徹落實“醫(yī)保-專管員-臨床”三級培訓(xùn)體系，并采用線上線下相結(jié)合的方式由醫(yī)保管理部門定期對臨床科室的醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)，針對異地就醫(yī)報銷流程手續(xù)問題加強宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員對異地就醫(yī)政策的認知，多角度全面提高參保人異地就醫(yī)結(jié)算政策知曉率，保證基本醫(yī)療保障服務(wù)的的公平性和可及性。