盧錦芳 朱惠娟 何綺桃 賴俏紅 嚴(yán)東琴

1.廣東省中山市小欖人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東中山 528415；2.廣東省中山市小欖人民醫(yī)院麻醉科，廣東中山 528415

子癇前期是妊娠期常見并發(fā)癥，病情呈持續(xù)性進(jìn)展，臨床多通過(guò)剖宮產(chǎn)終止妊娠，以保障母嬰生命安全[1]。但剖宮產(chǎn)造成的創(chuàng)傷較大，產(chǎn)后疼痛程度較重，且易引發(fā)便秘、感染等并發(fā)癥，不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。部分產(chǎn)婦受手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、相關(guān)認(rèn)知缺乏等多種因素影響，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)一步影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[2]。臨床應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期護(hù)理干預(yù)，以減輕不良情緒、手術(shù)創(chuàng)傷等造成的負(fù)面影響。雙向質(zhì)量反饋模式護(hù)理是一種護(hù)理質(zhì)量控制模式，主要指護(hù)理執(zhí)行者與被護(hù)理方分別對(duì)本階段護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后相互交流，為下一步干預(yù)做鋪墊，通過(guò)不斷完善護(hù)理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升[3]?；诖耍狙芯烤碗p向質(zhì)量反饋模式在子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的干預(yù)效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年3月廣東省中山市小欖人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的98 例子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各49 例。觀察組中，年齡21～36 歲，平均（26.94±1.15）歲；孕齡37～41 周，平均（38.67±0.28）周；初產(chǎn)婦32 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；學(xué)歷程度：小學(xué)/初中6 例，高中/?？?4 例，本科或以上19 例。對(duì)照組中，年齡20～38 歲，平均（27.12±1.38）歲；孕齡37～42 周，平均（38.72±0.39）周；初產(chǎn)婦35 例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例；學(xué)歷程度：小學(xué)/初中8 例，高中/?？?5 例，本科或以上16 例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠20 周后出現(xiàn)血壓升高、尿蛋白等癥狀，且舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓≥140 mmHg，24 h 尿蛋白≥0.3 g 者；③均為單胎妊娠，接受剖宮產(chǎn)手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒先天畸形；②產(chǎn)婦有焦慮、抑郁病史；③精神、行為障礙者；④存在肝、腎等功能不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有產(chǎn)婦及家屬均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：術(shù)前向產(chǎn)婦口頭講解疾病與剖宮產(chǎn)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)與注意事項(xiàng)；協(xié)助產(chǎn)婦完成術(shù)前檢查，術(shù)中加強(qiáng)生命體征監(jiān)控；術(shù)后做好病情觀察與切口護(hù)理；按時(shí)按壓子宮，以排出淤血，術(shù)后禁食6 h，24 h 后拔除導(dǎo)尿，并做好環(huán)境消毒、日常活動(dòng)等基礎(chǔ)護(hù)理，持續(xù)觀察至產(chǎn)婦出院。觀察組實(shí)施雙向質(zhì)量反饋模式護(hù)理，具體如下。（1）成立小組。由科室高年資、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士（5年或以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，均為護(hù)師）組成雙向質(zhì)量反饋模式護(hù)理小組（6 名），自選1名組長(zhǎng)，干預(yù)前組長(zhǎng)組織組員參加為期1 周的?？谱o(hù)理知識(shí)、技能培訓(xùn)會(huì)。（2）初始護(hù)理計(jì)劃實(shí)施。①健康宣教：在口頭健康宣教的基礎(chǔ)上發(fā)放健康手冊(cè)（《剖宮產(chǎn)》《子癇前期》兩本），仔細(xì)解釋手冊(cè)內(nèi)容，并用手機(jī)播放有關(guān)短視頻，增強(qiáng)產(chǎn)婦健康認(rèn)知。②心理護(hù)理。主動(dòng)與產(chǎn)婦溝通，了解其心理狀態(tài)，針對(duì)性地進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，告知其良好的心理狀態(tài)對(duì)術(shù)后恢復(fù)的重要作用，鼓勵(lì)其保持良好情緒；囑咐家屬共同參與產(chǎn)婦護(hù)理，予以產(chǎn)婦充分情感支持；保持病房安靜、整潔、光線柔和。③疼痛護(hù)理。術(shù)后解除鎮(zhèn)痛泵后，若產(chǎn)婦仍伴有疼痛情況，可通過(guò)聊天、播放音樂等方式轉(zhuǎn)移其疼痛注意力，或冰敷疼痛位置（避開切口區(qū)域）；針對(duì)乳房脹痛產(chǎn)婦，使用熱毛巾熱敷乳房，并按摩乳房。④早期活動(dòng)。術(shù)后6 h 去枕平臥，6 h 后根據(jù)其身體情況為其翻身；術(shù)后第2 d 鼓勵(lì)產(chǎn)婦床上活動(dòng)，逐漸坐起、下床、床邊站立、行走。（3）問題歸納。護(hù)理措施執(zhí)行3 d 后，小組成員對(duì)護(hù)理問題歸納、分析、總結(jié)，觀察護(hù)理效果；與產(chǎn)婦加強(qiáng)溝通，詢問其護(hù)理需求與建議，根據(jù)分析結(jié)果，結(jié)合產(chǎn)婦需求完善護(hù)理計(jì)劃。（4）雙向質(zhì)量反饋及二次改進(jìn)。①獎(jiǎng)懲制度。建立護(hù)理獎(jiǎng)懲制度，出現(xiàn)護(hù)理投訴時(shí)，對(duì)成員進(jìn)行再教育，必要時(shí)予以簡(jiǎn)單懲罰對(duì)于表現(xiàn)良好成員，則計(jì)入考核績(jī)效。②便秘護(hù)理：囑咐產(chǎn)婦多食火龍果、香蕉等促排便食物，必要時(shí)予以開塞露。（5）循環(huán)質(zhì)控。按照護(hù)理、雙向質(zhì)量反饋、改進(jìn)的流程進(jìn)行循環(huán)護(hù)理。兩組均持續(xù)干預(yù)至產(chǎn)婦出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①心理狀態(tài)：干預(yù)前后（入院時(shí)及出院時(shí)）使用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[5-6]評(píng)估產(chǎn)婦負(fù)面情緒，各量表有20 個(gè)條目，以4 級(jí)評(píng)分（0～4 分）計(jì)分，最終評(píng)分=1.25×量表粗分，分值范圍25～100 分。SAS評(píng)分＜50 分，無(wú)焦慮癥狀；SDS評(píng)分＜53 分，無(wú)抑郁癥狀。②術(shù)后恢復(fù)情況：觀察記錄產(chǎn)婦術(shù)后肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。③術(shù)后疼痛：于術(shù)后72 h 使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]由其自行評(píng)價(jià)，總分0～10 分，0分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。④記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、出血、便秘、感染。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組產(chǎn)婦SAS、SDS評(píng)分低于本組干預(yù)前，且觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后心理狀態(tài)的比較（分，±s>）

注 SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

組別SAS干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值SDS干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值57.12±6.70 58.32±7.34 0.845 0.400 36.15±7.06 47.47±8.99 6.932＜0.001 15.082 6.544＜0.001＜0.001 58.93±6.08 57.01±7.26 1.419 0.159 40.32±6.37 49.66±7.41 6.691＜0.001 14.794 4.960＜0.001＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s>）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s>）

組別肛門排氣時(shí)間（h）肛門排便時(shí)間（h）下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t 值P 值15.33±2.72 20.55±3.07 8.901＜0.001 23.72±2.28 27.74±2.49 8.335＜0.001 28.78±3.02 33.96±4.25 6.955＜0.001 5.86±1.55 7.42±1.36 5.296＜0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度的比較

觀察組術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度的比較[n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后發(fā)生1例尿潴留、1例出血；對(duì)照組發(fā)生3 例便秘、2 例感染、3 例尿潴留。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49），低于對(duì)照組的16.33%（8/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.009，P=0.045）。

3 討論

子癇前期發(fā)病原因尚不明確，可能與產(chǎn)婦免疫功能失調(diào)、胎盤缺血等因素有關(guān)，近年來(lái)發(fā)病率逐漸增加，對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重威脅[8]。剖宮產(chǎn)終止妊娠是改善子癇前期產(chǎn)婦預(yù)后的有效方法，但手術(shù)創(chuàng)傷疼痛、產(chǎn)后睡眠不足、飲食及活動(dòng)受限、擔(dān)憂胎兒健康等均可造成產(chǎn)婦情緒低落，不利于術(shù)后康復(fù)的進(jìn)行[9-10]。

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但執(zhí)行過(guò)程缺乏質(zhì)量管理，難以兼顧產(chǎn)婦護(hù)理需求，護(hù)理效果欠佳。雙向質(zhì)量反饋模式實(shí)施過(guò)程中，由護(hù)士綜合評(píng)價(jià)護(hù)理效果，查漏補(bǔ)缺，然后經(jīng)護(hù)患溝通了解患者實(shí)際護(hù)理需求，再通過(guò)小組開會(huì)、討論、分析，對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行改進(jìn)與完善，使得護(hù)理計(jì)劃全面兼顧產(chǎn)婦生理、心理、精神等各方面需求，從而不斷提升質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組產(chǎn)婦SAS 和SDS評(píng)分低于本組干預(yù)前，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后疼痛程度輕于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示雙向質(zhì)量反饋模式護(hù)理用于子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，有助于緩解產(chǎn)婦負(fù)面情緒，減輕術(shù)后疼痛，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后身心恢復(fù)。胡珊珊等[11]研究顯示，雙向質(zhì)量反饋模式能夠改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，與本研究結(jié)果基本一致。雙向質(zhì)量反饋模式護(hù)理是采取先施護(hù)后評(píng)估改進(jìn)的模式，分為干預(yù)方與被干預(yù)方，即護(hù)患雙方共同努力，控制護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)期護(hù)理質(zhì)量管理，通過(guò)專科培訓(xùn)提高護(hù)士專業(yè)能力，能夠保障護(hù)理內(nèi)容的科學(xué)性與可實(shí)施性[12]。護(hù)理實(shí)施期間完善護(hù)理獎(jiǎng)懲制度，可充分調(diào)動(dòng)成員的主觀能動(dòng)性，積極完成護(hù)理工作，有效保障護(hù)理的落實(shí)，為促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。雙向質(zhì)量反饋模式在做好手術(shù)護(hù)理的同時(shí)，重視產(chǎn)婦心理因素對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響，通過(guò)健康滿足產(chǎn)婦疾病認(rèn)知，減少擔(dān)憂、害怕情緒的產(chǎn)生，輔以多方心理疏導(dǎo)與情感支持，進(jìn)一步消除產(chǎn)婦焦慮抑郁情緒，使其積極配合術(shù)后康復(fù)措施，有利于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[13-15]。針對(duì)術(shù)后切口疼痛，雙向質(zhì)量反饋小組則利用注意力轉(zhuǎn)移與物理的方式減輕疼痛造成的負(fù)面影響，促使產(chǎn)婦盡早克服疼痛下床活動(dòng)，有助于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸功能恢復(fù)，減少便秘的發(fā)生[16-17]。而胃腸功能盡早恢復(fù)可使得產(chǎn)婦可及時(shí)正常進(jìn)食，有利于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)體恢復(fù)進(jìn)程[18-19]。

綜上所述，雙向質(zhì)量反饋模式護(hù)理能夠滿足子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心理需求，有效減輕其負(fù)面情緒，緩解術(shù)后疼痛，并減少術(shù)后并發(fā)癥，從而加快產(chǎn)婦機(jī)體恢復(fù)。