吳慧芳，馬曉梅，周美英，陳曉紅

（甘肅省人民醫(yī)院婦科，甘肅 蘭州 730000）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)的良性腫瘤，由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成，好發(fā)于育齡期女性。子宮肌瘤患者可表現(xiàn)出月經(jīng)量增多、腹部疼痛、經(jīng)期延長等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。截止目前，子宮肌瘤切除術(shù)是治療子宮肌瘤的最有效手段之一，其在不破壞女性生育功能、保留盆腔完整性及卵巢完整性的同時切除病灶，療效顯著，獲得了醫(yī)患的一致認(rèn)可[1]。但有研究指出，子宮肌瘤切除術(shù)后10年復(fù)發(fā)率處于較高水平，而術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后肌瘤殘留，是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懽訉m肌瘤患者行腹腔鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素，為臨床子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的防治提供一定的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2021年8月甘肅省人民醫(yī)院收治的378例行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)并進(jìn)行隨訪的患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)隨訪期間是否復(fù)發(fā)將其分為復(fù)發(fā)組（43例）和未復(fù)發(fā)組（335例），復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后6個月后經(jīng)盆腔超聲、婦科檢查或手術(shù)證實，出現(xiàn)新發(fā)且腫瘤直徑＞1 cm的子宮肌瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均與《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)病理檢查確診為子宮肌瘤者；術(shù)后組織病理檢查確診為子宮平滑肌瘤者；臨床資料與隨訪資料完整者；均行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)者；術(shù)后經(jīng)影像學(xué)評估無殘留者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有子宮肌瘤剔除術(shù)史者；有使用治療子宮肌瘤的藥物史者；手術(shù)方式采用開腹、子宮腹腔鏡聯(lián)合或單用宮腔鏡剔除肌瘤者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法患者全麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿，置入舉宮器，腹部行3點穿刺，置入腹腔鏡及操作器械，瘤體交界處注射垂體后葉素促進(jìn)宮縮，然后電鉤切開肌瘤表面漿肌層，分離出肌瘤包膜，分離鉗抓住子宮肌瘤并且鈍性分離，完整分離剔除瘤體，連續(xù)分層縫合關(guān)閉瘤體，檢查手術(shù)創(chuàng)面，止血、沖洗盆腔，縫合手術(shù)切口。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪6個月，觀察術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)①對兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析并比較，包括患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、初潮年齡、肌瘤數(shù)目、肌瘤大小、子宮大小、肌瘤部位、術(shù)中是否應(yīng)用超聲檢查、術(shù)前血清血紅蛋白（Hb）水平、術(shù)前血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平、術(shù)前產(chǎn)次、病理類型、術(shù)后行促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療、術(shù)后有無孕史、術(shù)后有無產(chǎn)史等。其中血清Hb與CRP檢測方法如下：抽取患者術(shù)前空腹靜脈血約4 mL，離心（3 000 r/min，10 min），分離血清，使用全自動細(xì)胞計數(shù)儀測定血清Hb水平，使用免疫比濁法檢測血清CRP水平。②采用多因素Logistic回歸分析法，進(jìn)行分析對單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量再次進(jìn)行比較，并篩選出影響子宮肌瘤患者行腹腔鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的計算分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中BMI≥ 25 kg/m2、初潮年齡＜13歲、肌瘤數(shù)目≥ 2個、子宮大小≥ 14孕周、肌壁間肌瘤、術(shù)前血清CRP水平≥ 4.67 mg/L的患者占比均顯著高于未復(fù)發(fā)組，術(shù)中應(yīng)用超聲檢查、術(shù)前產(chǎn)次≥ 2次、術(shù)后行GnRH-a治療的患者占比均顯著低于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析以行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后是否復(fù)發(fā)為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，初潮年齡＜13歲、肌瘤數(shù)目≥ 2個、子宮大小≥ 14孕周、肌壁間肌瘤、術(shù)前血清CRP水平≥ 4.67 mg/L均為行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素（OR= 1.855、1.038、1.917、1.208、1.154），術(shù)中應(yīng)用超聲檢查、術(shù)前產(chǎn)次≥ 2次、術(shù)后行GnRH-a治療均為行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（OR= 0.808、0.708、0.551），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

子宮肌瘤好發(fā)于育齡期女性，是一種激素依賴性良性腫瘤，發(fā)病初期病情隱匿，缺乏明顯的癥狀與體征，隨著病情的進(jìn)展，部分患者可表現(xiàn)出腹痛、不規(guī)則陰道出血等癥狀；妊娠或口服避孕藥時，肌瘤體積可迅速增大，而在產(chǎn)后或停止口服避孕藥時其又逐漸縮小，絕經(jīng)后肌瘤則停止生長，表明子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展與女性體內(nèi)雌、孕激素密切相關(guān)[4]。子宮肌瘤患者若長期得不到有效治療，可發(fā)展為惡性腫瘤，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低。影響子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的因素眾多，主要包括兩種觀點，一種是手術(shù)時未徹底清除病灶，存在遺留，術(shù)后在性激素環(huán)境下出現(xiàn)子宮肌瘤再生長[5]；另一種觀點認(rèn)為，術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)關(guān)系不大，而與術(shù)后致病因素繼續(xù)存在有關(guān)[6]。盡管有諸多研究針對子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)展開報道，但并未得出統(tǒng)一結(jié)論，故本研究主要通過探討影響子宮肌瘤患者行腹腔鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，為臨床采取更具針對性的預(yù)防措施提供依據(jù)，并為預(yù)防子宮肌瘤患者術(shù)后再復(fù)發(fā)的研究提供參考。

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，初潮年齡＜13歲、肌瘤數(shù)目≥ 2個、子宮大小≥ 14孕周、肌壁間肌瘤、術(shù)前血清CRP水平≥ 4.67 mg/L均為影響子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。分析其原因可能在于，初潮年齡越早，女性性成熟的神經(jīng) -?內(nèi)分泌調(diào)控機制的啟動也就越早，相較于初潮年齡晚的女性，其雌激素達(dá)到較高峰的時間更早、月經(jīng)次數(shù)更多、激素分泌水平更高，而子宮肌瘤受激素的影響較大，因而初潮年齡早是子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素[7]。對于初潮年齡早的患者，應(yīng)督促其于術(shù)后定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險，并通過米非司酮、短效口服避孕藥等進(jìn)行藥物干預(yù)，改善預(yù)后，避免患者再入院、行手術(shù)治療。子宮肌瘤患者行腹腔鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高的根本原因在于子宮肌瘤未完全剔除、術(shù)后存在殘留，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤數(shù)目越多，徹底清除的難度也就越大，且部分肌瘤由于直徑過小，肉眼無法辨認(rèn)，造成遺留；此外，子宮肌瘤數(shù)目多提示患者機體中肌瘤的致病因素較多，而手術(shù)治療無法去除致病因素，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險升高[8]。為避免復(fù)發(fā)，臨床中針對肌瘤數(shù)目較多的患者，可借助彩色多普勒超聲進(jìn)行更為細(xì)致的婦科檢查，并選擇腹腔鏡操作更嫻熟的醫(yī)師展開手術(shù)，避免手術(shù)視野受限導(dǎo)致的子宮肌瘤殘留，提高手術(shù)效果。子宮大小≥ 14孕周提示患者子宮形態(tài)較大，在腹腔鏡下開展手術(shù)視野較為狹窄，操作空間受限，極易誤傷周圍組織，誘發(fā)圍術(shù)期并發(fā)癥，手術(shù)難度更高，因此術(shù)后療效不確切[9]。故臨床中應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)檢查盆腔情況，了解子宮大小及肌瘤的位置、大小，制定最佳的手術(shù)方案；同時可采用相應(yīng)藥物刺激垂體，降低促性腺激素分泌，抑制腫瘤生長并縮小體積，為手術(shù)操作創(chuàng)造更大的空間，以減小對周圍組織的損傷，改善患者預(yù)后。腹腔鏡手術(shù)操作過程中，深處位置的肌瘤容易發(fā)生殘留，肌壁間肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，四周均被肌層包圍，更容易被忽略，殘留的可能性較大，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[10]。CRP是在機體受到感染或組織損傷時血漿中出現(xiàn)急劇上升的蛋白質(zhì)，能夠激活補體和加強吞噬細(xì)胞的吞噬作用，其水平異常表達(dá)提示機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，子宮肌瘤患者長期處于炎性細(xì)胞浸潤狀態(tài)，可加劇梭形平滑肌細(xì)胞和纖維結(jié)締組織增生、性激素受體表達(dá)增加，破壞正常的子宮生理結(jié)構(gòu)，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[11]。臨床中可通過應(yīng)用相關(guān)抗生素、抗病毒藥物及生物制劑抑制炎性因子表達(dá)，消除炎癥，控制子宮肌瘤患者術(shù)后病情進(jìn)一步發(fā)展。

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)中應(yīng)用超聲檢查、術(shù)前產(chǎn)次≥ 2次、術(shù)后行GnRH-a治療均為子宮肌瘤患者行腹腔鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。術(shù)中應(yīng)用超聲檢查可清晰顯示子宮大小、厚度，并顯示位置較深的小肌瘤，進(jìn)一步明確肌瘤的數(shù)目，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)操作，提高肌瘤清除率；妊娠能夠減少女性暴露于無孕激素抵抗的雌激素的時間，有研究表明，未產(chǎn)婦女發(fā)生肌瘤的風(fēng)險是經(jīng)產(chǎn)婦女的2倍[12]，提示妊娠對于子宮肌瘤復(fù)發(fā)具有保護(hù)效應(yīng)。雌激素環(huán)境是子宮肌瘤發(fā)生的溫床，而GnRH-a能夠抑制卵巢雌激素表達(dá)，負(fù)向調(diào)節(jié)垂體，降低血清雌激素水平，進(jìn)而發(fā)揮防治子宮肌瘤的作用。

綜上，初潮年齡＜13歲、肌瘤數(shù)目≥ 2個、子宮大小≥ 14孕周、肌壁間肌瘤、術(shù)前血清CRP水平≥ 4.67 mg/L均為影響子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，術(shù)中應(yīng)用超聲檢查、術(shù)前產(chǎn)次≥ 2次、術(shù)后行GnRH-a治療均為子宮肌瘤患者行腹腔鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，因此，臨床上對存在以上危險因素的患者應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，及時發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險，并對應(yīng)進(jìn)行預(yù)防和治療，同時可通過術(shù)中應(yīng)用超聲檢查和術(shù)后行GnRH-a治療以降低子宮肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。