張曉平，劉 陽，張世本

（1.南京市溧水區(qū)中醫(yī)院麻醉科；2.南京市溧水區(qū)中醫(yī)院普外科，江蘇 南京 211200）

膽結(jié)石是指膽道系統(tǒng)包括膽囊、膽管內(nèi)發(fā)生的結(jié)石，膽囊內(nèi)結(jié)石形成后刺激膽囊黏膜，引起膽囊慢性炎癥，當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管，會(huì)引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致急性膽囊炎[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用于有癥狀的膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎等疾病，該手術(shù)方式創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快，但老年患者多伴有不同程度、不同種類的基礎(chǔ)疾病，易引起手術(shù)不耐受現(xiàn)象的發(fā)生[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中通常采用全麻方式，而術(shù)中麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血管擴(kuò)張，血容量相對不足，血壓大幅下降，手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)引起患者疼痛、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)[3]。右美托咪定是α2- 腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗炎、抗氧化活性等作用，可抑制腎上腺素的釋放與炎性介質(zhì)的分泌，降低交感神經(jīng)興奮性，保護(hù)神經(jīng)元[4]。本研究旨在探討老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者采用右美托咪定輔助麻醉對其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2020年1月至2021年8月選取南京市溧水區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行治療的老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組中男、女患者分別為14、20例；年齡60～82歲，平均（70.84±5.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～29 kg/m2，平均（25.45±1.29） kg/m2；疾病類型：慢性膽囊炎患者15例，急性膽囊炎患者13例，膽囊結(jié)石患者6例。觀察組中男、女患者分別為13、21例；年齡60～82歲，平均（71.31±5.24）歲；BMI 22～28 kg/m2，平均（24.83±1.34） kg/m2；疾病類型：慢性膽囊炎患者16例，急性膽囊炎患者11例，膽囊結(jié)石患者7例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[6]分級為Ⅰ ～ Ⅲ級者；參與研究前未使用過精神類藥物者；年齡≥ 60歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究麻醉藥物過敏者；伴有嚴(yán)重心、肺功能異常者；伴有呼吸困難者；凝血功能障礙者；伴有免疫性疾病者等。本研究經(jīng)南京市溧水區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法入院后所有患者均于術(shù)前進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝、腎、凝血功能、心電圖檢查及血氧飽和度監(jiān)測等。術(shù)中，麻醉誘導(dǎo)前給予對照組患者緩沖生理鹽水（北京生物制品研究所有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字S10870001，規(guī)格：1.5 mL/支；5.0 mL/支）20 mL，10 min內(nèi)完成靜脈泵注，之后靜脈滴注至術(shù)畢結(jié)束。給予觀察組患者鹽酸右美托咪定注射液[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按右美托咪定計(jì)）]0.5 μg/kg體質(zhì)量，用緩沖生理鹽水稀釋至20 mL，10 min內(nèi)完成靜脈泵注，再以0.2 μg/（kg·h）靜脈滴注至術(shù)畢結(jié)束。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格2 mL∶100 μg）劑量為0.5 μg/kg體質(zhì)量、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）劑量為0.1 mg/kg體質(zhì)量、羅庫溴銨注射液（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183264，規(guī)格：5 mL∶50 mg）劑量為0.6 mg/kg體質(zhì)量、依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）劑量為0.3 mg/kg體質(zhì)量麻醉誘導(dǎo)，待穩(wěn)定后進(jìn)行插管，連接麻醉機(jī)。麻醉維持：給予兩組患者注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）0.1 μg/（kg·min）、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）4 mg/（kg·h）及苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg體質(zhì)量靜脈滴注進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于麻醉誘導(dǎo)前與拔管時(shí)采用動(dòng)態(tài)血壓測量儀（深圳樂普智能醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：LABP100U）檢測兩組患者舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）水平并進(jìn)行比較。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評分。于術(shù)后4、6、48 h通過VAS評分對兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評估，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者疼痛程度越重。③Ramsay評分[8]。分別于術(shù)后4、6、48 h采用Ramsay評分法評估兩組患者鎮(zhèn)靜效果，滿分為6分，其中1分為焦慮、不安、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。④應(yīng)激指標(biāo)。術(shù)前與術(shù)后72 h分別采集兩組患者空腹靜脈血約5 mL，其中2 mL置于預(yù)先盛有抗凝劑的采血管中，將其與剩余3 mL均以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取血漿和血清，采用放射免疫法測定血漿去甲腎上腺素（NA）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血清白細(xì)胞介素 -18（IL-18）、白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與麻醉誘導(dǎo)前比，拔管時(shí)對照組患者SBP、DBP、HR水平均顯著升高，而觀察組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；拔管時(shí)觀察組患者SBP、DBP、HR水平與麻醉誘導(dǎo)前比較均升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

注：與麻醉誘導(dǎo)前比，*P＜0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

DBP(mmHg) SBP(mmHg) HR(次/min)組別 例數(shù)麻醉誘導(dǎo)前 拔管時(shí) 麻醉誘導(dǎo)前 拔管時(shí) 麻醉誘導(dǎo)前 拔管時(shí)對照組 34 79.44±8.13 88.96±12.34* 122.16±11.83 131.88±16.34* 74.69±10.78 83.83±11.13*觀察組 34 78.78±8.54 82.67±10.25 122.97±11.23 124.44±14.23 74.12±10.56 78.36±10.13 t值 0.326 2.286 0.290 2.002 0.220 2.119 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 VAS評分與術(shù)后4 h比，術(shù)后6、48 h兩組患者VAS評分均為降低趨勢，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者 VAS 評分比較 (?±s?, 分 )

表2 兩組患者 VAS 評分比較 (?±s?, 分 )

注：與術(shù)后4 h比，#P＜0.05；與術(shù)后6 h比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后48 h對照組 34 3.63±0.23 2.04±0.87# 1.23±0.25#△觀察組 34 1.56±0.14 1.42±0.17# 0.33±0.15#△t值 44.827 4.078 18.000 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 Ramsay評分與術(shù)后4 h比，術(shù)后6、48 h兩組患者Ramsay評分均呈降低趨勢，且各時(shí)間點(diǎn)觀察組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者 Ramsay 評分比較 (?±s?, 分 )

表3 兩組患者 Ramsay 評分比較 (?±s?, 分 )

注：與術(shù)后4 h比，#P＜0.05；與術(shù)后6 h比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后48 h對照組 34 4.12±0.78 3.77±0.34# 2.81±0.09#△觀察組 34 2.98±0.14 2.21±0.21# 2.03±0.01#△t值 8.388 22.762 50.226 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 應(yīng)激指標(biāo)與術(shù)前比，術(shù)后72 h兩組患者血漿NA及血清IL-18、IL-1β水平均顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(?±s)

表4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，▲P＜0.05。NA：去甲腎上腺素；IL-18：白細(xì)胞介素 -18；IL-1β：白細(xì)胞介素 -1β。

NA(μg/L) IL-18(ng/L) IL-1β(μg/L)術(shù)前 術(shù)后72 h 術(shù)前 術(shù)后72 h 術(shù)前 術(shù)后72 h對照組 34 92.11±9.37 138.46±25.78▲ 74.59±6.37 135.93±26.49▲ 9.41±2.18 28.95±5.31▲觀察組 34 92.94±9.13 114.67±23.84▲ 75.12±6.45 113.32±20.84▲ 9.37±2.51 24.43±5.16▲t值 0.370 3.951 0.341 3.912 0.070 3.560 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，主要表現(xiàn)為膽囊局部炎癥、水腫、出血等，具有發(fā)病急、病程進(jìn)展快的特點(diǎn)，常導(dǎo)致膽囊與周圍組織粘連[9]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)為臨床治療膽囊疾病的常用治療方法，由于手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，且老年患者身體耐受能力減弱，易導(dǎo)致老年患者對疼痛不耐受，增加對神經(jīng)系統(tǒng)的損害[10]。因此，探尋安全且有效的麻醉方案對減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與促進(jìn)患者預(yù)后具有重要的意義。

右美托咪定具有用量小、半衰期短等優(yōu)點(diǎn)，且不會(huì)引起呼吸抑制[11]。α2- 腎上腺素受體直接作用于交感神經(jīng)突觸前膜α2受體，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而降低神經(jīng)興奮性，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，經(jīng)皮下注射或肌注后被機(jī)體快速吸收，達(dá)到快速鎮(zhèn)靜的效果，同時(shí)可減輕患者術(shù)中、術(shù)后的疼痛程度[12]。老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中會(huì)出現(xiàn)不同程度的血流動(dòng)力學(xué)變化與應(yīng)激反應(yīng)，DBP、SBP、HR是監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化的常見指標(biāo)，DBP、SBP水平的波動(dòng)范圍可反映老年患者血壓的變化，HR波動(dòng)范圍可反映患者心率變化，DBP、SBP、HR水平升高，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心率加快等癥狀[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管時(shí)DBP、SBP、HR水平及術(shù)后4、6、48 h的VAS、Ramsay評分均顯著低于對照組，提示右美托咪定輔助麻醉可有效維持老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的生命體征，減輕患者疼痛程度，且鎮(zhèn)靜效果顯著。

氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥的產(chǎn)生是影響患者術(shù)后蘇醒期恢復(fù)的重要因素[14]。血清IL-1β、IL-18及血漿NA可有效反映患者的應(yīng)激反應(yīng)，其中血清IL-1β是趨化因子家族的一種細(xì)胞因子，可吸引中性粒細(xì)胞，引起炎性介質(zhì)釋放，從而加重老年老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)；血清IL-18是單核 - 吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，可反映機(jī)體疾病嚴(yán)重程度；血漿NA可以促進(jìn)機(jī)體排鈉、排尿，具較強(qiáng)的舒張血管作用，老年患者各項(xiàng)機(jī)能退化，其水平升高，可加重患者炎癥反應(yīng)[15-16]。術(shù)中在麻醉藥物的作用下，下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸可分泌腎上腺皮質(zhì)激素與兒茶酚胺，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，右美托咪定可直接作用于大腦內(nèi)部的藍(lán)斑受體，起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減少手術(shù)過程中患者的疼痛和躁動(dòng)，進(jìn)而可有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)[17-18]。上述結(jié)果顯示，術(shù)后72 h觀察組患者血漿NA及血清IL-18、IL-1β水平均顯著低于對照組，提示右美托咪定輔助麻醉可有效減輕老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，抑制術(shù)后炎性損傷。

綜上，右美托咪定輔助麻醉可更有效減輕老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者疼痛程度、應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜效果顯著，值得臨床推廣與應(yīng)用。