屈繼寧 馬益善 黨幼婷 李云峰 李敏 陸清達 蘇菲楊亞婷 孫川 吳永濤 頡強

肱骨髁上骨折是兒童最常見的損傷之一，占兒童肘部損傷的50%～60%［1］。其中伸直型肱骨髁上骨折占90%以上，屈曲型骨折僅占2%～5%［2-3］。兒童屈曲型肱骨髁上骨折發(fā)病率低［4］，相對于伸直型肱骨髁上骨折，文獻報道較少。對于屈曲型肱骨髁上骨折復(fù)位困難是兒童骨科醫(yī)生的共識［5-6］，尤其對于不穩(wěn)定性屈曲型肱骨髁上骨折，甚至采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療［7］。根據(jù)我院病例查詢系統(tǒng)，統(tǒng)計出兒童肱骨髁上骨折的數(shù)據(jù)，2015 年464 例，2016 年463例，2017年596例，2018年738例，2019年608例，其中兒童屈曲型肱骨髁上骨折131 例，51 例采取保守治療，53 例采取手法復(fù)位穿針固定，27 例手法復(fù)位失敗的病人術(shù)中采取撬撥復(fù)位。本文回顧性分析這27例病人的臨床資料，旨在探討手法復(fù)位失敗后術(shù)中撬撥復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定治療兒童不穩(wěn)定性屈曲型肱骨髁上骨折的療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①年齡≤14歲；②符合兒童屈曲型肱骨髁上骨折診斷標準；③骨折完全移位的病人；④手法復(fù)位失敗者；⑤閉合性骨折病人。

排除標準：①無明顯移位；②患肢伴其他骨折者；③失訪者。

二、一般資料

共27例病人納入本研究，其中男13例，女14例；年齡為2～14歲，平均7.31歲；左側(cè)16例，右側(cè)11例。受傷至就診時間為1 h 至3 d，平均24 h。受傷原因均為跌倒傷。按照骨折移位程度分型：完全移位斷端接觸17例，完全移位斷端無接觸10例；尺神經(jīng)損傷5 例，無血管損傷。本組屈曲型肱骨髁上骨折病人均采用術(shù)中撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療。本研究獲我院倫理委員會批準，所有病人均知情同意并簽署了知情同意書。

三、治療方法

病人采用全身麻醉，患肢不上止血帶。首先消毒鋪巾，常規(guī)手法復(fù)位，病人仰臥于手術(shù)臺上，屈肘位牽引，后逐漸伸直肘關(guān)節(jié)牽引。由于屈曲型肱骨髁上骨折，骨折遠端向前移位，首先術(shù)者通過伸直位牽引同時前臂旋轉(zhuǎn)糾正水平面的旋轉(zhuǎn)畸形，再用拇指擠壓推動骨折遠端糾正冠狀面?zhèn)确揭莆唬詈蠹m正矢狀面的前后移位，術(shù)者通過拇指在肘前骨折遠端的按壓、擺動將遠端骨折塊推向后側(cè)。對于骨折端重疊移位較大，軟組織嵌入骨折端導致復(fù)位困難者，進行撬撥復(fù)位，屈肘上臂內(nèi)旋放于胸部，在骨折斷端插入直徑3 mm撬撥克氏針，由于骨折斷端重疊移位，所以克氏針從肘后進針。首先用克氏針抵住骨折遠端，將克氏針向下方旋轉(zhuǎn)，針尖向上從骨折遠端向近端插入骨折斷端，進針深度到骨折遠端前緣即可，進針不能太長，避免損傷前方的神經(jīng)血管，試行撬撥可以感受到阻力，說明克氏針位置正確，將克氏針從遠端向近端旋轉(zhuǎn)，逐步復(fù)位，直至克氏針超過骨折線水平即可。屈曲型肱骨髁上骨折尺神經(jīng)容易被骨折端擠壓受傷，對于已有尺神經(jīng)損傷病人，用3 mm克氏針撬撥復(fù)位時，進針點盡量靠近骨折中線甚至稍微偏橈側(cè)，避免偏尺側(cè)進針，同時進針過程動作要輕柔，循序漸進，觀察環(huán)指及小指有無異常抽動，如果有異常抽動立即停止撬撥，改變進針點重新進針。復(fù)位后“C”型臂X線機透視觀察骨折斷端內(nèi)側(cè)間隙是否有增寬現(xiàn)象，如果骨折間隙增寬需要重新復(fù)位，避免尺神經(jīng)嵌入骨折斷端。此時肘關(guān)節(jié)處于屈曲位50°～60°，再次“C”型臂X 線機透視觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意，助手扶前臂維持復(fù)位，用尖刀在肱骨外髁處作一切口，在“C”型臂X 線機透視下用電鉆帶針插入小口頂住肱骨外髁斜向?qū)?cè)皮質(zhì)置入2 枚克氏針。觸診捫及內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝位置，推擠尺神經(jīng)移位后，第3枚針避開尺神經(jīng)溝在肱骨內(nèi)上髁頂點置入，斜向穿過對側(cè)皮質(zhì)，使3枚針呈交叉固定狀態(tài)，對于仍不穩(wěn)定骨折增加第4枚克氏針固定，克氏針折彎后置于皮膚外面，用橡膠管套住針尾保護，防止針尾接觸而壓迫皮膚。于屈肘80°～90°石膏托或支具固定。術(shù)后觀察病人肢體末梢的感覺及血運變化。

四、術(shù)后處理及療效評定

術(shù)后以后側(cè)石膏托或支具制動于屈肘位80°～90°。術(shù)后即可行手指及手腕活動練習，每周復(fù)查1次X線片。術(shù)后4周復(fù)查，骨折臨床愈合后拔除交叉克氏針、拆除石膏或者支具，開始進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3、6個月分別測量肘關(guān)節(jié)活動范圍及提攜角，術(shù)后6個月按Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分標準［8］評定療效：丟失提攜角和丟失伸屈功能在0～5°為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為可，＞15°為差。

結(jié) 果

病人術(shù)后隨訪時間為12～36 個月，平均24 個月。術(shù)后4周X線片顯示內(nèi)固定無松動，術(shù)后4～6周骨折愈合，平均4.5 周。術(shù)后6 個月參照Flynn 肘關(guān)節(jié)功能評分標準評定療效：優(yōu)20例，良6例，可1例，優(yōu)良率為98.8%。術(shù)中病人均覆蓋防輻射鉛衣保護，術(shù)中透視5～8次，平均7.5次，術(shù)后所有病人均未發(fā)生肘內(nèi)翻、骨化性肌炎、醫(yī)源性神經(jīng)損傷。典型病例見圖1。

圖1 病人，女，7歲，右肱骨髁上骨折屈曲型 a：術(shù)前可見肘后皮膚青紫淤血現(xiàn)象；b：術(shù)前側(cè)位X線片示屈曲型肱骨髁上骨折，完全移位；c、d：術(shù)中撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療過程；e、f：術(shù)中X線片示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固；g、h：術(shù)后4周X線片示骨折部位骨痂形成，骨愈合良好；i～l：術(shù)后6個月復(fù)查外觀照

討 論

一、屈曲型肱骨髁上骨折的特點及治療現(xiàn)狀

屈曲型肱骨髁上骨折大約占肱骨骨折的2%，常由于肘關(guān)節(jié)在屈肘位跌倒，肘后方著地導致骨折，可見肘后側(cè)青紫淤血現(xiàn)象，遠端骨折端向前以及內(nèi)外側(cè)移位，尺神經(jīng)容易被骨折端擠壓受傷［8］。屈曲型肱骨髁上骨折無明確分型，按照骨折移位程度分：基本無移位骨折；輕度成角，但骨皮質(zhì)連續(xù)；骨折遠端完全移位。對于無移位骨折伸直位長臂石膏固定；對于輕度成角骨折伸直位復(fù)位石膏固定，如果存在旋轉(zhuǎn)畸形，則考慮手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定；對于完全移位的骨折，原則上行手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定治療，通過兩三次的復(fù)位，如果復(fù)位失敗，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療［9-10］。

二、術(shù)中手法復(fù)位困難及穿針固定困難原因分析

屈曲型肱骨髁上骨折與伸直型肱骨髁上骨折的鑒別是前者在肘關(guān)節(jié)屈曲位固定不穩(wěn)定，而后者在屈曲位固定穩(wěn)定。屈曲型髁上骨折的治療關(guān)鍵在于復(fù)位，由于是屈肘位直接損傷引起，所以不同于伸直型骨折，必須伸直位牽引復(fù)位，在透視下用遠端來匹配近端，尤其對于大齡兒童肌肉力量強大，骨折近端嵌入肱三頭肌內(nèi)形成“紐扣”，單純手法復(fù)位常常比較困難［11-12］。有報道將屈曲型肱骨髁上骨折變?yōu)樯熘毙凸钦圻M行復(fù)位，這樣容易導致多方向不穩(wěn)定，加重肘部損傷風險［13］。目前查閱文獻，無有效治療辦法。即便復(fù)位成功，必須固定在伸直位穩(wěn)定，由于解剖關(guān)系不明確，帶有很大盲目性，增加周圍組織損傷風險。因此Green等［14］報道“操縱桿”技術(shù)在伸直位穿針治療屈曲型髁上骨折，但技術(shù)難度較大，并且由于從尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)進針，對關(guān)節(jié)面有損傷。

三、撬撥復(fù)位的優(yōu)點

對于不穩(wěn)定性屈曲型肱骨髁上骨折仍然以手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定治療為主，對于反復(fù)手法復(fù)位失敗的病人，采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，常導致手術(shù)損傷大，增加了感染及骨不連的機會。本院27 例不穩(wěn)定性屈曲型肱骨髁上骨折在手法復(fù)位失敗后采取術(shù)中撬撥復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定治療，避免了切開復(fù)位，取得滿意效果。屈曲型肱骨髁上骨折撬撥復(fù)位的優(yōu)點：①通過杠桿原理，實現(xiàn)“四兩撥千斤”技巧，將復(fù)雜問題簡單化處理，可以有效避免反復(fù)過度復(fù)位，更是避免切開復(fù)位內(nèi)固定治療，符合目前微創(chuàng)化治療理念。②準備器械少，操作簡單，且撬撥針可以起到臨時固定作用，增加了骨折穩(wěn)定性，使手術(shù)時間縮短，對兒童全身情況影響小。③對骨折部位血運影響小，有利于骨折早期愈合及后期康復(fù)，功能恢復(fù)滿意。④減少切開復(fù)位內(nèi)固定可能導致的感染及骨髓炎發(fā)生機會［15］。⑤內(nèi)固定取出方便，無需再次手術(shù)，骨折愈合后在門診即可取出，減輕了病人痛苦及家屬經(jīng)濟負擔。

四、治療結(jié)果分析

本研究對于27 例兒童不穩(wěn)定性屈曲型肱骨髁上骨折，在手術(shù)臺上手法復(fù)位失敗后采取術(shù)中撬撥復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定治療后獲得了較好的療效。本研究所采用的術(shù)中撬撥復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定操作簡便、復(fù)位可靠、骨折穩(wěn)定性好，有效避免切開復(fù)位內(nèi)固定治療。本組病人術(shù)后均未發(fā)生肘內(nèi)翻、骨化性肌炎、醫(yī)源性神經(jīng)損傷。撬撥針可以起到臨時固定作用，增加了骨折穩(wěn)定性，便于進一步穿針固定，同時我們術(shù)中“C”型臂X 線機透視不但看復(fù)位固定后的正側(cè)位，還要結(jié)合斜位片，有效避免了肘內(nèi)翻的發(fā)生［16］。其次復(fù)位時要注意觀察正位Baumann 角及側(cè)位前傾角或在標準側(cè)臥片上肱骨前緣延長線經(jīng)過肱骨小頭［17］。由于撬撥復(fù)位有效縮短了手術(shù)時間，避免反復(fù)復(fù)位穿針對周圍軟組織的激惹，再加上術(shù)后按時拔針功能鍛煉，所以有效防止了骨化性肌炎的發(fā)生［18］。對于5 例尺神經(jīng)損傷病人，術(shù)中撬撥復(fù)位時注意觀察骨折斷端內(nèi)側(cè)間隙，避免神經(jīng)卡壓骨折斷端，如果內(nèi)側(cè)間隙增大，重新撬撥復(fù)位，經(jīng)過后期觀察，營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后3 個月神經(jīng)損傷恢復(fù)正常［19］。關(guān)于固定克氏針數(shù)目問題，我們一般情況下術(shù)中撬撥復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定3 枚，第3 針避開尺神經(jīng)溝在肱骨內(nèi)上髁頂點置入，斜向穿過對側(cè)皮質(zhì)，使3枚針呈交叉固定狀態(tài)，通過內(nèi)旋壓力測試，對于不穩(wěn)定骨折增加4 枚克氏針固定［20］。屈曲型肱骨髁上骨折復(fù)位困難是兒童骨科醫(yī)生的共識，難點在三方面：一是復(fù)位困難；二是復(fù)位后維持骨折對位困難；三是在特殊體位下經(jīng)皮穿針難度高。針對上述因素，本研究選擇術(shù)中撬撥復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定取得滿意效果，術(shù)中透視5～8次，平均7.5 次。典型病例透視6 次即可復(fù)位成功的原因是病例選擇必須符合撬撥適應(yīng)證，對于粉碎性骨折，失去杠桿支點，無法完成撬撥是治療的禁忌證；其次對于低年齡病人，術(shù)中需要配合關(guān)節(jié)造影，清楚的顯示骨折部位移位情況，才能在較少的透視次數(shù)下完成手術(shù)；最后撬撥復(fù)位也是一種手術(shù)技術(shù)，需要有一個學習曲線，不斷地總結(jié)經(jīng)驗才能提高成功率，減少透視次數(shù)。

注意事項：①需選用直徑3 mm克氏針進行撬撥復(fù)位，克氏針太細力量不夠，克氏針太粗對周圍軟組織損傷加大，首先先恢復(fù)冠狀面的力線及旋轉(zhuǎn)畸形，然后從肘部肱骨遠端后方進針，針尖向上傾斜，透視下插入骨折斷端，進針深度到骨折遠端前緣即可，針的角度應(yīng)在矢狀面上與肱骨的縱軸呈30°～40°，向后成角約10°。②術(shù)中定位要求準確，盡量一次成功，避免反復(fù)穿針，造成神經(jīng)及血管損傷。③撬撥克氏針復(fù)位成功后，不要急于拔出，以免喪失骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，造成骨折再次移位，最大限度撬撥骨折斷端后用繃帶將克氏針與上臂后側(cè)纏繞固定，進行透視觀察骨折復(fù)位情況。

綜上所述，兒童屈曲肱骨髁上骨折臨床較少見，普遍存在分型不明確，治療不規(guī)范現(xiàn)象，不當?shù)闹委熞讓е聡乐夭l(fā)癥的發(fā)生。因而對于不同類型、不同程度的骨折，應(yīng)選取合適的治療方法，在減輕病人痛苦的同時獲得良好預(yù)后。撬撥復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)是在手法復(fù)位失敗基礎(chǔ)上的有效補充手段，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、固定安全穩(wěn)定、功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少、患兒痛苦小且費用低等優(yōu)點，是治療兒童不穩(wěn)定屈曲肱骨髁上骨折術(shù)中手法復(fù)位失敗后簡單、實用的有效方法之一。由于本研究治療例數(shù)較少，所以研究結(jié)果并不全面，尤其對于粉碎性骨折實行撬撥復(fù)位治療也存在局限性，對于年幼兒童需要術(shù)中結(jié)合關(guān)節(jié)造影檢查配合實施，這些有待進一步完善。