李丁 江濤 王燁 秦佳霖 顧曉峰 王俊芳

腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.5%～23.0%［1］，經(jīng)保守治療無(wú)效后常需要進(jìn)行翻修手術(shù)，翻修率約為3%～16%［2］。但由于初次手術(shù)造成的瘢痕軟組織粘連，翻修手術(shù)并發(fā)癥增多，包括硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷等［3-5］，是脊柱外科手術(shù)中的難題之一。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）通過(guò)肌間隙及通道下進(jìn)行減壓融合，是一種有效的翻修手術(shù)方式，用于腰椎翻修手術(shù)有其自身的優(yōu)勢(shì)［6］。2016年6月至2018年10月，我們應(yīng)用單切口Wiltse 入路MIS-TLIF 對(duì)23 例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的病人進(jìn)行翻修手術(shù)，并與21例通過(guò)腰椎后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）翻修的病例進(jìn)行比較，探討兩種術(shù)式治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)；②復(fù)發(fā)節(jié)段合并有不穩(wěn)或明顯椎管、側(cè)隱窩狹窄等情況；③單側(cè)下肢放射痛、麻木，伴或不伴明顯腰痛，區(qū)域與復(fù)發(fā)節(jié)段累及神經(jīng)根一致，伴或不伴有間歇性跛行；④臨床癥狀與影像學(xué)檢查相符；⑤保守治療3個(gè)月以上癥狀無(wú)法緩解甚至加重者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段手術(shù)治療病人；②臨床癥狀與影像學(xué)檢查不符；③Ⅱ度以上的腰椎滑脫、腰椎腫瘤、感染、畸形。

二、一般資料

本研究共納入44 例病人，其中采用PIPELINE通道下單切口Wiltse入路MIS-TLIF手術(shù)治療的23例納入MIS-TLIF 組，采用PLIF 手術(shù)治療的21 例納入PLIF組。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人一般資料

三、手術(shù)方法

（一）MIS-TLIF組

MIS-TLIF 組手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。病人取俯臥位，“C”型臂X線機(jī)定位手術(shù)節(jié)段，取后正中單一縱切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，游離至腰背筋膜層。旁開(kāi)1.5～2.5 cm，縱向切開(kāi)腰背筋膜，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離至關(guān)節(jié)突，單齒撐開(kāi)器撐開(kāi)，暴露上關(guān)節(jié)突與橫突交界，在“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，優(yōu)先在非減壓側(cè)置入萬(wàn)向椎弓根螺釘，可根據(jù)具體需要決定是否先臨時(shí)安裝脊柱棒并適量撐開(kāi)。同樣在減壓側(cè)置入萬(wàn)向椎弓根螺釘，取出單齒撐開(kāi)器，直接將PIPELINE通道最后一級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芴子谙挛蛔刁w椎弓根螺釘上，安裝PIPELINE 通道，連接自由臂，調(diào)整通道方向，使通道擋片與上位椎體椎弓根螺釘方向基本一致，鎖緊自由臂。撐開(kāi)通道，先橫向撐開(kāi)，再縱向撐開(kāi)，利用通道擋片間隙，避開(kāi)上位螺釘。安裝光源，確定視野良好后，在通道內(nèi)清理軟組織，暴露部分椎板，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。切除下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)頂部、部分椎板，探查椎管內(nèi)，小心減壓，探查神經(jīng)根管并予以擴(kuò)大。切除椎間盤(pán)，處理上下終板，將自體骨粒植入椎間隙、融合器中，透視下置入融合器。取出通道系統(tǒng)，預(yù)彎并安裝脊柱棒，若之前對(duì)側(cè)已安裝脊柱棒并撐開(kāi)，則先松開(kāi)對(duì)側(cè)上位螺釘尾帽。適量壓縮，鎖緊雙側(cè)尾帽。透視確定內(nèi)固定、融合器在位。沖洗、逐層縫合切口。

（二）PLIF組

PLIF 組手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。病人取俯臥位，定位、淺表暴露基本同MIS-TLIF組，至筋膜層沿棘突兩側(cè)電刀分離，暴露椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，安放椎板拉鉤，“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘。根據(jù)需要是否在非減壓側(cè)臨時(shí)安裝脊柱棒并適量撐開(kāi)。咬除部分棘突根部、部分椎板、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生部分，保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突、棘上、棘間韌帶。具體切除范圍、方式根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況，小心分離粘連，避免硬膜撕裂。暴露神經(jīng)根、硬膜，探查神經(jīng)根管并予以擴(kuò)大，神經(jīng)根拉鉤牽開(kāi)神經(jīng)根，椎間隙處理、融合器置入、脊柱棒安裝、關(guān)閉傷口同MIS-TLIF組。

四、圍手術(shù)期處理

按照預(yù)防性抗生素使用原則，術(shù)前30～120 min使用靜脈抗生素一次，術(shù)后臨時(shí)使用一次；激素及甘露醇3～5 d；24 h 后預(yù)防性使用低分子肝素，避免下肢深靜脈血栓。術(shù)后臥床休息，鼓勵(lì)病人功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)病人耐受情況，鼓勵(lì)病人早期佩戴硬腰圍下床功能鍛煉。

五、臨床效果評(píng)價(jià)

分別記錄兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后第2 天的肌酸激酶值；術(shù)前、術(shù)后下床時(shí)、術(shù)后半年、末次隨訪時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分；術(shù)前、術(shù)后半年、末次隨訪時(shí)的Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。肌酸激酶值等計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，同組手術(shù)前后數(shù)據(jù)使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)

MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第2天肌酸激酶值明顯低于PLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；兩組術(shù)前肌酸激酶值和住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 MIS-TLIF組與PLIF組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 MIS-TLIF組與PLIF組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別MIS-TLIF組PLIF組t值P值例數(shù)23 21--術(shù)前肌酸激酶（U/L）90.26±33.02 94.19±36.92-0.373 0.711術(shù)后肌酸激酶（U/L）393.04±32.72 429.38±38.57-4.309＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）193.91±18.58 212.14±23.32-2.880 0.006術(shù)中出血量（mL）356.52±62.71 404.76±85.01-2.155 0.037住院時(shí)間（d）18.96±3.77 19.29±5.32-0.238 0.813

二、臨床效果評(píng)價(jià)

兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MISTLIF組術(shù)后下床時(shí)VAS評(píng)分明顯低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余時(shí)段未見(jiàn)組間差異。兩組術(shù)前、術(shù)后各時(shí)段的ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 MIS-TLIF組與PLIF組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較（±s）

表3 MIS-TLIF組與PLIF組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別MIS-TLIF組PLIF組t值P值例數(shù)23 21 VAS評(píng)分（分）ODI（%）末次隨訪18.39±3.30*19.38±3.19*-0.705 0.318--術(shù)前7.95±0.76 7.66±0.65 1.338 0.188術(shù)后下床2.65±0.71*3.14±0.72*-2.257 0.029術(shù)后半年1.61±0.58*1.62±0.59*-0.059 0.954末次隨訪1.43±0.51*1.43±0.60*0.037 0.970術(shù)前64.65±5.42 64.71±6.00-0.037 0.970術(shù)后半年22.83±5.02*22.67±4.98*0.106 0.916

三、并發(fā)癥

MIS-TLIF組出現(xiàn)2例硬膜撕裂，2例一過(guò)性神經(jīng)根損傷；PLIF 組出現(xiàn)4例硬膜撕裂，2例一過(guò)性神經(jīng)根損傷。經(jīng)術(shù)中處理后，MIS-TLIF組與PLIF組各有1 例出現(xiàn)傷口腦脊液漏，經(jīng)換藥、加壓包扎后好轉(zhuǎn)。一過(guò)性神經(jīng)損傷病人主要表現(xiàn)為手術(shù)減壓側(cè)下肢放射痛，伴有肌力下降，經(jīng)功能鍛煉、止痛、神經(jīng)藥物應(yīng)用后，皆逐步好轉(zhuǎn)，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

四、融合情況

末次隨訪時(shí)，按照Bridwell 融合評(píng)價(jià)分級(jí)，MISTLIF 組Ⅰ級(jí)9 例，Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)3 例；PLIF 組Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)3例。

典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 病人，男，60歲，因“右下肢放射痛3年”入院，25年前因“腰椎間盤(pán)突出癥”于外院行手術(shù)治療，本次行單切口Wiltse入路MIS-TLIF治療 a、b：術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片可見(jiàn)L4棘突、部分椎板缺失；c～e：術(shù)前MRI可見(jiàn)第一次后路手術(shù)對(duì)后方肌肉組織的破壞，明顯信號(hào)異常；f：術(shù)前L4/5椎間隙水平CT可見(jiàn)部分椎板、棘突缺失，椎間盤(pán)突出，椎管狹窄；g、h：術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片可見(jiàn)內(nèi)固定、融合器在位；i：術(shù)后L4/5椎間隙水平CT可見(jiàn)椎管容積增大；j～l：術(shù)后MRI可見(jiàn)椎間隙較術(shù)前增高，椎管容積增大；m：術(shù)后1年隨訪矢狀位重建CT可見(jiàn)椎間有連續(xù)骨質(zhì)長(zhǎng)入，椎間融合

討 論

一、融合治療復(fù)發(fā)節(jié)段的優(yōu)勢(shì)

腰椎間盤(pán)突出癥初次手術(shù)往往采用椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)切除術(shù)或內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)，復(fù)發(fā)的原因多為再突出、血腫、繼發(fā)椎間盤(pán)囊腫、繼發(fā)性腰椎管狹窄或不穩(wěn)等［7］。保守治療無(wú)效后，需要進(jìn)行翻修手術(shù)。但翻修手術(shù)是否需要融合目前仍存在爭(zhēng)議［8-9］，除了根據(jù)病人是否合并腰椎不穩(wěn)外，還與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、可用設(shè)備、治療習(xí)慣有關(guān)?？紤]到復(fù)發(fā)節(jié)段的不穩(wěn)定性及過(guò)多的纖維瘢痕，且多數(shù)伴有椎管狹窄，因此大多數(shù)病例都需要進(jìn)行融合［10］。融合可以消除節(jié)段不穩(wěn)定，同時(shí)改善腰椎矢狀位力線，恢復(fù)椎間隙高度，擴(kuò)大神經(jīng)根管，減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)。有多位學(xué)者比較了單純減壓、不同類型的融合手術(shù)在腰椎翻修中的療效，表明各類手術(shù)在緩解腿部疼痛方面都相當(dāng)有效；微創(chuàng)技術(shù)在保留組織方面比其他技術(shù)更具優(yōu)勢(shì)；而單純減壓病人可能需要第三次（融合）手術(shù)［1，11］。徐小平等［12］認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥的療效與TLIF 相當(dāng)。而融合手術(shù)可以更好地改善術(shù)后腰痛，減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)及再?gòu)?fù)發(fā)率［13］。融合的方式多種多樣，其中椎體間融合因其植骨面積大、融合率高等優(yōu)點(diǎn)成為主要融合方式［14］。

二、MIS-TLIF在翻修術(shù)中的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)開(kāi)放腰椎椎體間融合手術(shù)是翻修手術(shù)最常用的手術(shù)方式，包括開(kāi)放PLIF和開(kāi)放TLIF。但是傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)需要切斷附著在棘突上的椎旁肌，并沿椎板將椎旁肌剝離至關(guān)節(jié)突和橫突根部，廣泛剝離牽拉椎旁肌會(huì)造成肌肉及血管神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期的腰背痛，最終影響手術(shù)效果［15］。

對(duì)于翻修手術(shù)來(lái)說(shuō)，開(kāi)放手術(shù)需要?jiǎng)冸x初次手術(shù)造成的肌肉軟組織瘢痕，出血量較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)［16］，并發(fā)癥較多，如硬膜囊撕裂、暫時(shí)或永久性神經(jīng)損傷［3-5］。Inada 等［3］研究了382 例腰椎間盤(pán)切除手術(shù)病例資料發(fā)現(xiàn)，初次手術(shù)硬膜囊撕裂、腦脊液漏的發(fā)生率明顯較翻修手術(shù)低（1.3%vs.16.7%）。Liang 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，腰椎翻修術(shù)與初次手術(shù)相比，神經(jīng)根損傷、腦脊液漏的發(fā)生率明顯增高（61.5%vs.3.8%，30.8%vs.3.8%）。Li 等［5］對(duì)73 例病人采用TLIF 進(jìn)行翻修手術(shù)，其中3 例發(fā)生硬膜囊撕裂（4.1%），5 例發(fā)生暫時(shí)性的神經(jīng)損傷（6.8%）。與PLIF 相比，MIS-TLIF 從椎管側(cè)方進(jìn)入，可以有效避開(kāi)前次后路手術(shù)導(dǎo)致的硬膜后方瘢痕粘連，只需小心分離部分硬膜、神經(jīng)根周圍粘連［17］。且在手術(shù)過(guò)程中，由于是通過(guò)切除關(guān)節(jié)突，從后側(cè)方進(jìn)入椎管，首先進(jìn)入的是無(wú)瘢痕或瘢痕較少的“安全三角”區(qū)域，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)清晰，分離后，再向內(nèi)側(cè)瘢痕區(qū)域循序漸進(jìn)分離，一方面可使術(shù)者更易辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，方便操作，另一方面，可避免分離過(guò)多的瘢痕組織以降低硬膜、神經(jīng)根損傷概率。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根腹側(cè)粘連嚴(yán)重，不能安全分離，必要時(shí)可直接從后側(cè)方切除椎間盤(pán)，處理椎間隙，置入融合器，將神經(jīng)根與周圍瘢痕一起松解即可，而無(wú)需將神經(jīng)根與瘢痕組織完全分離，以減少神經(jīng)根損傷。MIS-TLIF 組出現(xiàn)的2 例硬膜撕裂，1 例為隱性損傷，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；另1 例術(shù)前攝片發(fā)現(xiàn)硬膜背側(cè)瘢痕或殘留黃韌帶明顯增厚，術(shù)中在向硬膜背側(cè)分離時(shí)損傷了硬膜，造成腦脊液漏。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏后，我們使用明膠海綿覆蓋，腰背筋膜嚴(yán)密縫合，術(shù)后靜臥；術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，需注意引流是否通暢，避免皮下積液，繼發(fā)感染，同時(shí)傷口加壓包扎，可使用腹帶、腰圍等輔助加壓。一般經(jīng)積極換藥后，傷口都可愈合。關(guān)于神經(jīng)根損傷的問(wèn)題，常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)中牽拉損傷。術(shù)后通過(guò)激素、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、理療、功能鍛煉等治療，一般都可恢復(fù)。

三、單切口MIS-TLIF的優(yōu)勢(shì)

本組單切口MIS-TLIF病例均采用背部1條后正中切口，至筋膜層后，再向兩側(cè)經(jīng)Wiltse 入路使用PIPELINE通道暴露，創(chuàng)傷小，軟組織阻擋少，手術(shù)視野好，操作方便，傷口比較美觀。該術(shù)式可以使用常規(guī)椎弓根螺釘完成全部手術(shù)，而無(wú)需使用經(jīng)皮椎弓根螺釘，因此極大地降低了病人住院費(fèi)用。此外，在內(nèi)固定器械選擇上更加靈活，不受限制，比如可使用普通椎弓根螺釘、雙螺紋釘或者應(yīng)對(duì)骨質(zhì)疏松病人的骨水泥螺釘。

綜上所述，在腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)翻修術(shù)中，單切口Wiltse入路MIS-TLIF與PLIF相比，在器械使用上更為靈活，圍手術(shù)期具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后近期恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)并發(fā)癥較少，但兩種術(shù)式在遠(yuǎn)期癥狀恢復(fù)、融合效率等方面基本一致。