阿圖爾·葛文德

公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務合二為一的模式幫助哥斯達黎加在國民健康方面取得了顯著進步。

| 國民健康奇跡 |

阿特納斯是位于哥斯達黎加中央山谷的一個小鎮(zhèn)。鎮(zhèn)上的墓園排列著幾百座白色墓碑，像麻將牌一樣，整整齊齊。去年4月一個明朗的午后，出生于1950年的當?shù)厝税柾吡_·薩拉斯帶我走過這片墓地?！拔倚r候每天都會看到三四場兒童葬禮?！彼f，“這片墓園分為成人區(qū)和兒童區(qū)，因為當時死亡人數(shù)太多了?！?/p>

薩拉斯在附近一座小型農場長大，他說：“我是個農民的兒子?！辈輭|就是他的床，廚房里有柴火爐子，家里沒有下水管道。他家已經(jīng)是鎮(zhèn)上相對富裕的家庭了。當時這座小鎮(zhèn)人口約為9000。他的父母有一片地，用來種植咖啡豆、芭蕉樹、芒果樹和橘子樹，家里有三頭奶牛。他的父親還在鎮(zhèn)上主干道旁經(jīng)營著一家商鋪，售賣各種主食和當?shù)剞r產(chǎn)品。由于阿特納斯位于首都圣何塞和港口城市蓬塔雷納斯之間，自然成為了一座驛站，因此薩拉斯家的商店生意很興旺。

墓園沿路曾經(jīng)也有川流不息的人群，但不是生意人——每當有人去世，家屬和鄰居就會在棺材后面排起長隊，走過薩拉斯家門口。他至今仍記得那些送葬的人群：“那時的哥斯達黎加是一個悲哀的國家，因為嬰兒死亡率特別高。”1950年，哥斯達黎加約10%的兒童在1歲前夭折，最常見的死因是痢疾、呼吸道感染和出生并發(fā)癥。少年和青年的死亡率也很高。當時該國人均壽命是55歲。

一個國家的人均壽命往往和國民收入密切相關，但哥斯達黎加是個例外。那天下午，我在這片墓園一個比較新的分區(qū)只看到了一座兒童墓碑。該國在國民健康方面的進步速度遠遠快于財富的增加速度，無論對于哪個年齡段都是如此。雖然哥斯達黎加的人均收入僅為美國的1/6，人均醫(yī)療成本也遠低于美國，但他們的人均壽命已經(jīng)接近81歲。

70歲的薩拉斯身體健朗、精神矍鑠。

研究過哥斯達黎加國情的人士發(fā)現(xiàn)，該國在健康方面的成功有一個重要因素：把公共衛(wèi)生——提升全國人口健康水平的措施——作為醫(yī)療服務的核心內容。即便在全民醫(yī)療十分完善的國家，公共衛(wèi)生通常也只是加分項，醫(yī)療開支的大頭仍然用于治療個體疾病，但在哥斯達黎加，公共衛(wèi)生幾十年來一直是國家的重點工作。

| 多措并舉 |

在薩拉斯成長的年代，阿特納斯還是個村莊，主要人口是農民和工人。汽車和電話很少見，收音機算是奢侈品。哥斯達黎加只有不到一半的家庭能用上自來水和清潔設施，因此小兒麻痹癥、寄生蟲、痢疾等疾病高發(fā)，再加上很多孩子吃不飽，由此造成營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩。在兒童夭折率高的國家，家庭規(guī)模往往很大，每家都有七八個孩子，哥斯達黎加也是如此。很多孩子早早輟學，僅1/4的女童完成了小學教育。薩拉斯說，阿特納斯的大多數(shù)兒童都會上小學，但每年也有很多學生輟學去干農活。

上世紀五六十年代，和許多發(fā)展中國家一樣，哥斯達黎加開始提供基本公共衛(wèi)生服務，并取得了重要進步。薩拉斯說，在他上幼兒園時，他家用上了附近市中心供應的自來水，全國興建戶外水泥廁所，國家電力部門在各地鋪設電纜。“我母親興奮得不得了！”他說。

薩拉斯上小學時，他和同學們開始接種小兒麻痹癥、白喉和風疹的疫苗?！拔覀兂陨狭藷犸?，”他回憶道，“我至今還記得那種滋味，能吃到湯泡飯真是太幸福了?！彼_拉斯家里有奶牛和商店，因此營養(yǎng)相對充足，他的身高達到了一米八，但他的同學們經(jīng)常挨餓。不過，自從學校開始提供餐食以后，入學率大幅提升，“因為學生有飯吃，所以人們愿意讓孩子去上學”。

此外，哥斯達黎加衛(wèi)生部還為每個社區(qū)安排了負責調度資源和人手的官員，以預防傳染性疾病、營養(yǎng)不良、中毒等問題。除了這些面向整個社區(qū)的公共衛(wèi)生機構，還有專門解決個體健康問題的醫(yī)療服務系統(tǒng)。不過，在當時的阿特納斯，這兩種機構都很簡陋。最近的一家醫(yī)院在阿拉胡埃拉，距離阿特納斯26公里，而且人手短缺?！爱敃r這段距離很遠，因為路相當難走?！彼_拉斯說。

那么，哥斯達黎加是什么時候脫穎而出的呢？應該是在上世紀70年代初，該國實施了全國健康計劃，擴大了社保系統(tǒng)覆蓋的醫(yī)療范圍，還推行了農村衛(wèi)生計劃，將城市居民享有的醫(yī)療服務推廣至全國。阿特納斯終于建立了一家基層診所，薩拉斯記得，“有兩三名醫(yī)生，五位護士，還有社工”。1973年，社保部門開始在阿拉胡埃拉的鄉(xiāng)村地區(qū)升級醫(yī)院系統(tǒng)。當時，哥斯達黎加在國民健康方面的投入與該國GDP之比高于其他收入水平相當?shù)膰?，甚至高于一些富裕國家。但最重要的因素還不是投入的資金數(shù)額，而是資金的用途：針對最容易預防的死亡和殘疾原因。

| 成效卓越 |

這些措施似乎不過是常識，但事實上，醫(yī)療系統(tǒng)往往很少關注當?shù)厣鐓^(qū)最主要的健康問題。醫(yī)生往往處于被動狀態(tài)，等待患者來到診室，然后問患者哪里不舒服，而不是關心當?shù)刈钇惹械慕】敌枨蟛⒓右越鉀Q。

上世紀70年代，哥斯達黎加把產(chǎn)婦和兒童死亡率認定為對人均壽命影響最大的因素，并據(jù)此制定了相關政策：公共衛(wèi)生部門安排孕婦接受產(chǎn)前護理并在醫(yī)院分娩，同時確保醫(yī)護人員能夠預防和解決最常見的危險情況，比如大出血、新生兒呼吸衰竭、敗血癥等;營養(yǎng)補充計劃幫助緩解了食物短缺和新生兒體重不足的問題;公共衛(wèi)生措施和疫苗接種降低了霍亂、白喉等傳染性疾病的發(fā)病率;各地基層診所為患病兒童提供了更好的治療。診所還在當?shù)胤职l(fā)避孕用品，上世紀90年代，哥斯達黎加平均每個家庭的孩子數(shù)量已降至三個。

這些措施很快取得了顯著成效。1970年，哥斯達黎加有7%的兒童在1歲前夭折;到了1980年，這一比例已降至2%。在這十年間，產(chǎn)婦死亡率下降了80%。該國總體人均壽命位居拉美之首，且呈上升趨勢，并在1985年與美國相當。這引起了人口學家和經(jīng)濟學家的興趣。只有極少數(shù)國家的實踐證明，財富不是健康的必要條件，而哥斯達黎加是其中表現(xiàn)最出色的國家。

有人對此表示質疑。1970年前，哥斯達黎加遭遇過無數(shù)次經(jīng)濟危機，而1970年至1980年間經(jīng)濟穩(wěn)定，或許這才是該國在健康領域取得進步的原因;又或許，應當歸功于該國在教育領域的大力投資，因為女童完成小學學業(yè)的比例從1960年的1/4提高到了1980年的2/3。一項嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學分析表明，上述因素的確對兒童存活率有所影響，但80%的進步仍然得益于衛(wèi)生服務能力的提升。在公共衛(wèi)生體系最完善的地區(qū)，嬰兒死亡率降幅最大。

不過，哥斯達黎加的進步能否得到保持？公共衛(wèi)生措施或許能降低兒童和青少年的死亡率，但許多人認為，中年以后的健康問題又是另一回事。老齡化社會的健康策略往往會發(fā)生改變，重心從公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療轉向醫(yī)院和專科護理，但哥斯達黎加依然堅守著原有路徑。

| 醫(yī)療系統(tǒng)改革 |

薩拉斯從小就是個精力充沛、志向遠大的孩子。讀中學的時候，他聽到父親的兩位醫(yī)生朋友講述在二戰(zhàn)期間救死扶傷的故事，深受啟迪，決定以后也要當一名醫(yī)生。他是高中班級里為數(shù)不多考上大學的學生，也是家族里第一個大學生。被哥斯達黎加大學錄取時，他暢想著學成歸來，回到阿特納斯行醫(yī)。但在本科期間，他遇到了來自全國各地的人，意識到醫(yī)療短缺的問題不只存在于自己的家鄉(xiāng)。

1977年，在完成醫(yī)學實習后，薩拉斯接受政府資助，前往尼科亞半島從事為期一年的社會服務。如今的尼科亞半島是以海灘美景和長壽老人聞名的旅游勝地，但當年只是一個醫(yī)療服務稀缺的偏遠貧困地區(qū)。

薩拉斯負責在當?shù)爻闪⒁粋€新的公共衛(wèi)生移動站，這是哥斯達黎加推行的農村衛(wèi)生計劃的措施之一。在醫(yī)院，往往是患者來找醫(yī)生;但在公共衛(wèi)生站，醫(yī)生會主動前去尋訪患者。薩拉斯及其團隊沿海挨個走訪村莊。他們不僅給患者治病，還開展家庭調查，了解整個社區(qū)的健康狀況。他發(fā)現(xiàn)年輕女性重度貧血高發(fā)，當?shù)鼐用裆钣盟獾郊纳x污染，呼吸道感染疾病普遍。得益于醫(yī)療改革，薩拉斯能夠針對這些問題采取措施。他的團隊給當?shù)孛癖姺职l(fā)鐵劑、維生素以及抗寄生蟲藥和抗生素等基本藥品，建立清潔飲水站，治療瘧疾等傳染病。在治療過的患者身上，薩拉斯看到了醫(yī)療改革的益處。

醫(yī)生往往處于被動狀態(tài)，等待患者來到診室，然后問患者哪里不舒服，而不是關心當?shù)刈钇惹械慕】敌枨蟛⒓右越鉀Q。

多年以后，薩拉斯成為了圣何塞一家大型醫(yī)院的院長，并在哈佛大學肯尼迪政府學院獲得了碩士學位。1990年，他終于有了實現(xiàn)夢想的機會。他被任命為哥斯達黎加社保局的政策發(fā)展負責人，帶領手下50名員工著手打造把公共衛(wèi)生和個體健康合二為一的全民醫(yī)療系統(tǒng)。

這個系統(tǒng)按照三大原則建立：首先，它把衛(wèi)生部提供的公共衛(wèi)生服務與社保局管理的醫(yī)院診所相結合，讓公共衛(wèi)生官員有權為整個醫(yī)療系統(tǒng)制定目標;其二，社保局整合大量醫(yī)療記錄，把各個家庭的健康狀況數(shù)據(jù)錄入醫(yī)療系統(tǒng)，據(jù)此制定國家重點事項和目標并追蹤進度;其三，哥斯達黎加每位國民都可享有當?shù)鼗鶎俞t(yī)療隊的服務，每個團隊配備一名醫(yī)生、一名護士和一名社區(qū)衛(wèi)生工作人員，服務范圍約為四五千人。社區(qū)衛(wèi)生工作人員每年走訪責任區(qū)內每個家庭至少一次，采集居民的健康需求，解決最迫切的公共衛(wèi)生問題。

1998年，哥斯達黎加的基層醫(yī)療隊已覆蓋全國一半人口。2006年，基層醫(yī)療隊幾乎遍布全國。用于支付住院和看病費用的全民醫(yī)保尚需時日，但由1000多支醫(yī)療隊組成，重在預防疾病和提升公共衛(wèi)生服務水平的全民基層醫(yī)療已經(jīng)成為現(xiàn)實。

| 醫(yī)療隊制度 |

如今，薩拉斯和他的夫人生活在圣何塞，他仍然在為政府、政界人士和廣大民眾提供醫(yī)療方面的建議。他今年70歲，蓄著灰白短發(fā)和整齊的胡子，穿著運動鞋和卡其褲，戴著蘋果手表。2021年春天，在我請求他陪同我走訪阿特納斯時，哥斯達黎加的新冠疫情基本得到了控制，但在更具傳染性的變種出現(xiàn)后，重癥監(jiān)護室人滿為患。

在一個晴朗的早晨，我們走到鎮(zhèn)上，穿過棕櫚樹公園和西班牙式教堂，來到阿特納斯中心診所，這是一片米白色的低矮而通透的建筑。當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生工作人員萊奧納多·赫雷拉正準備出門走訪。診所旁一片露天車庫里坐著幾排老人，他們剛接種完新冠疫苗，在這里留觀。人口約3萬的阿特納斯現(xiàn)在有7支人手和設備充足的醫(yī)療隊。

在阿特納斯中心診所，我們見到了當?shù)蒯t(yī)療主管卡羅莉娜·阿瑪多爾。她50來歲，一頭褐色長發(fā)，氣質嫻雅。她負責管理阿特納斯的七支醫(yī)療隊。和薩拉斯一樣，阿瑪多爾也在中學時就立志成為醫(yī)生，本科畢業(yè)后在一個偏遠的社區(qū)工作了一年。那時醫(yī)療隊制度剛剛實行，阿瑪多爾在那一年里幫助一個小漁村搭建基層醫(yī)療服務，很多基本醫(yī)療用品需要用船運輸。

阿瑪多爾在阿特納斯工作了17年。她說，工作中最難的部分是人力資源，“在人們眼里，醫(yī)療主管既是一個集父母、顧問、朋友等角色于一身的人，又能為他們提供一切需要的物品。此外，我還是他們的心理醫(yī)生?！?/p>

阿瑪多爾希望醫(yī)療隊的所有成員認識到，他們的工作重點是“與整個社區(qū)的關系，而不僅是個體的醫(yī)患關系”，她說這才是醫(yī)療隊制度的基石。每個居民在人生中的每個階段都能獲得相應的醫(yī)療服務：兒童從小定期接受兒科檢查，孕婦接受產(chǎn)前和產(chǎn)后檢查，所有成人接受從缺鐵到艾滋病的免費防治。如果居民在約定好的檢查時間沒有出現(xiàn)，阿瑪多爾就會要求醫(yī)療隊走訪調查并解決問題。

薩拉斯欣慰地笑了。他在30年前為醫(yī)療隊制度所付出的一切在他的家鄉(xiāng)結出了果實。以阿瑪多爾為代表的新一代醫(yī)護人員踐行了他的觀點——個體健康和公共衛(wèi)生不可分割。

哥斯達黎加的醫(yī)療體系并非完美無缺：專業(yè)人員——尤其是醫(yī)療專家——存在缺口;在二級護理方面，患者常常需要等待好幾個月才能拿到醫(yī)學影像或者接受手術。經(jīng)濟較為寬裕的居民通常額外購買了醫(yī)療保險，用于補充政府提供的醫(yī)療服務。但醫(yī)療隊制度的地位不可撼動，患者能實實在在地感受到它的作用。

| 時代的縮影 |

回顧這個他幫助搭建起來的醫(yī)療系統(tǒng)，薩拉斯說：“我們可以帶來改變，可以召集一群有想法、有遠見的人，可以提出一個想法并看到后人將它實現(xiàn)?！?/p>

或許，公共衛(wèi)生系統(tǒng)可以拯救人們對公共機構的不信任感，但薩拉斯知道，信任是需要爭取的。他還記得多年前，政府要求雇主為員工繳納社保時，他的祖母感到十分焦慮，“因為這是她第一次要為家里的工人交錢，她說‘咖啡豆收成不錯，但還沒好到要給工人交社保的程度?！泵恳淮紊鐣M步都是奮力爭取的結果。

回到文章開頭，在我和薩拉斯走過阿特納斯墓園時，我們在他家人的墓碑前停下了腳步，這是園區(qū)最古老的一片墓地。這里安息著他的曾祖父（逝于1894年，享年45歲）和曾祖母（逝于1925年，享年65歲）。他的祖父走得也很早，逝于1931年，享年46歲。對于這個家族的成員來說，死亡似乎是一件隨機的事情。薩拉斯的祖母活到了97歲，但她有兩個孩子在嬰兒時期就夭折了，其中一個只活了16個月，死于一場呼吸道疾病，薩拉斯懷疑是百日咳，另外一個孩子活了24個月，死于痢疾。1986年，薩拉斯的父親因結腸癌去世，享年74歲。2001年，薩拉斯的母親心臟病發(fā)作，也在74歲走完了一生。他們也葬于這片墓地。

我注意到，他母親的名字不在墓碑上，便問他是為什么。他說：“我沒寫上我母親的名字和逝世日期，因為我想等以后把我們的名字和日期一起寫上去。”薩拉斯如今70歲，他覺得自己可能很快就要和母親團聚了。

不過，得益于他親手幫助建造的衛(wèi)生體系，他這個年紀的哥斯達黎加人基本上還能再活16年。薩拉斯身體健朗，沒有大礙。但他還是希望逝世之后能安葬在家族墓區(qū)，他說：“因為我的家人都在那里，我們會召開盛大的聚會?！?/p>

[編譯自美國《紐約客》]

編輯：要媛