張新波,鄭 偉

(石家莊市第三醫(yī)院,河北 石家莊 050001)

對于因外傷、腫瘤及瘢痕切除等原因造成的面部軟組織缺損，皮瓣修復(fù)術(shù)是理想的修復(fù)方法之一，約70%以上的面部缺損采用皮瓣修復(fù)術(shù)[1]，但術(shù)后腫脹和靜脈危象在很大程度上影響術(shù)后皮瓣的成活和皮瓣質(zhì)量[2]。要達到最佳的臨床效果，除了靈活、巧妙地選用最恰當?shù)男迯?fù)方式外，術(shù)后采取什么樣的恢復(fù)治療方式至關(guān)重要。目前任何單一的治療手段用于皮瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)治療，其臨床療效都尚未得到完全肯定[3]。源于《醫(yī)林改錯》中的補陽還五湯原為主治中風的補氣活血通絡(luò)方，在消腫止痛、降低炎癥反應(yīng)、抑制血小板聚集和改善微循環(huán)方面療效顯著[4]。臨床實踐中我們將其用于面部缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)治療中，經(jīng)與西藥的配合實驗，在阻止術(shù)后水腫發(fā)生、減少靜脈危象、改善皮瓣質(zhì)量、提高皮瓣成活率方面取得了較理想的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年1月至2020年12月收治的因各種原因所致面部皮膚軟組織缺損且行皮瓣修復(fù)術(shù)的患者100例，采取隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各50例。觀察組男22例，女28例；年齡16～52歲，平均(41.58±4.25)歲；缺損部位：頰部18例、額顳部8例、眼鼻部11例、唇頦部13例；創(chuàng)面面積0.6 cm×0.7 cm～4.3 cm×4.8 cm，平均(2.74±1.37)cm2。對照組男21例，女29例；年齡17～51歲，平均(40.56±3.54)歲；缺損部位：頰部19例、額顳部11例、眼鼻部10例、唇頦部10例；創(chuàng)面面積0.5 cm×0.8 cm～4.1 cm×4.9 cm，平均(2.34±1.55) cm2。兩組患者一般資料經(jīng)數(shù)據(jù)分析比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批批準。

病例納入標準：①存在面部缺損，符合皮瓣修復(fù)術(shù)手術(shù)指征，且成功實施皮瓣手術(shù)；②無面部神經(jīng)病變，既往無面部外科手術(shù)史；③自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有心腦血管、肝、腎臟、造血系統(tǒng)等器質(zhì)性疾病者；②過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；③精神疾病患者和妊娠及哺乳期女性。剔除及脫落標準：①未按規(guī)定用藥或其他原因而未完成治療者；②未能完成隨訪，無法判斷療效者。

1.2 治療方法 所有患者均行面部缺損皮瓣修復(fù)術(shù)治療，即根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、血供區(qū)根據(jù)情況用中厚皮片覆蓋后直接縫合，保證皮瓣及蒂部不受壓。

1.2.1 對照組：進行常規(guī)抗感染、抗凝及抗血管痙攣治療，每日2次靜滴20%甘露醇125 ml，適量靜注青霉素鈉鹽與頭孢類抗生素，必要時加抗厭氧菌藥物。

1.2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上增加補陽還五湯加減，方劑組成：生黃芪、丹參各50 g，當歸、桃仁、紅花、赤芍各20 g，川芎、茯苓、乳香、沒藥、延胡索、柴胡、薏苡仁各10 g，地龍6 g，加水800 ml，煮至300 ml，早晚兩次溫服，術(shù)后24 h起，連續(xù)口服2個月。

1.3 觀察指標 ①血液流變學指標：在8項血液流變學指標中選擇最能反映面部缺損皮瓣修復(fù)術(shù)恢復(fù)效果的全血高切黏度(切變率200/s)、全血低切黏度(切變率30/s)、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)和變形指數(shù)等5項指標，并在術(shù)后當日和術(shù)后隨訪3～6個月分別測量全部患者的上述指標。②皮瓣腫脹程度：以存在輕微腫脹為Ⅰ度；皮膚出現(xiàn)腫脹，但皮膚皺紋清晰可見為Ⅱ度；皮膚腫脹明顯，皺紋消失為Ⅲ度；皮膚膨脹，出現(xiàn)張力性水皰為Ⅳ度。③腫脹消除時間。④安全性：監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，評定是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.4 療效標準 觀察創(chuàng)口瘢痕顏色、質(zhì)地，有無增生、萎縮、攣縮等現(xiàn)象，參照文獻[5]，術(shù)后恢復(fù)療效分4級評定：①痊愈：面部構(gòu)造完全恢復(fù)，感覺恢復(fù)正常、植皮顏色與損傷皮膚顏色一致，無任何缺血淤血現(xiàn)象；②顯效：面部構(gòu)造恢復(fù)，感覺恢復(fù)正常，植皮顏色與損傷皮膚顏色基本一致，皮瓣未見明顯缺血淤血現(xiàn)象；③有效：面部構(gòu)造和感覺基本恢復(fù)，皮瓣、皮片全部存活，但植皮顏色與損傷皮膚顏色有差別，存在輕微缺血或淤血現(xiàn)象；④無效：面部構(gòu)造無變化甚至出現(xiàn)畸形現(xiàn)象，皮瓣大部分未存活?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者恢復(fù)療效比較 見表1。100例面部缺損患者均順利完成皮瓣修復(fù)手術(shù)，手術(shù)獲得成功，修復(fù)效果較為理想，術(shù)后隨訪3～6個月，大部分均Ⅰ期愈合良好。觀察組患者總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者痊愈率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者恢復(fù)療效比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)后隨訪3～6個月主要血液流變學指標比較 見表2。100例面部缺損患者術(shù)后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)和變形指數(shù)均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后當日上述指標組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后隨訪3～6個月，觀察組全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)和紅細胞變形指數(shù)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后隨訪3～6個月主要血液流變學指標比較

2.3 兩組術(shù)后隨訪3～6個月皮瓣腫脹情況比較 見表3。皮瓣腫脹術(shù)后隨訪3～6個月，100例行皮瓣修復(fù)手術(shù)的面部缺損患者均有不同程度的皮瓣腫脹，但觀察組術(shù)后皮瓣腫脹度明顯輕于對照組 (P<0.05)；腫脹消除時間則顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后隨訪3～6個月皮瓣腫脹情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪3～6個月并發(fā)癥比較 見表4。術(shù)后隨訪3～6個月，觀察組患者2例傷口出現(xiàn)分泌物，1例出現(xiàn)淺表潰瘍，程度都較輕，經(jīng)外用重組人表皮生長因子處理后很快痊愈，未出現(xiàn)靜脈危象。對照組患者中，7例傷口出現(xiàn)分泌物，4例出現(xiàn)淺表潰瘍，經(jīng)加強換藥、外用表皮生長因子等處理后愈合；2例局部張力性水皰，1例出現(xiàn)皮瓣遠端暗紫、邊角發(fā)生壞死，后經(jīng)再次清創(chuàng)后局部植皮愈合，未出現(xiàn)大面積皮瓣壞死。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪3～6個月并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

面部損傷嚴重影響患者的容貌，隨著全社會追求美風潮的興起，面部缺損患者對容貌恢復(fù)的需求日漸強烈，皮瓣技術(shù)的廣泛應(yīng)用與發(fā)展，給廣大面部損傷患者帶來了希望[6]。然而，面部皮膚等軟組織結(jié)構(gòu)的特殊性決定了其缺損后的要達到美觀保留與功能如初的修復(fù)效果是一項艱難課題。首先取決于美容整形手術(shù)本身是否成功，包括是否依照患者的具體缺損部位、形狀、大小進行科學設(shè)計，眼、鼻、唇緣附近與頰部和額部的皮瓣選擇、皮膚顏色修復(fù)和形狀設(shè)計都要與缺陷實際與修復(fù)要求高度吻合，也包括手術(shù)操作的精心細致，如創(chuàng)口大小、縫合效果如何決定是否會出現(xiàn)瘢痕與增生[7-8]。其次，術(shù)后的恢復(fù)治療也至關(guān)重要，至今沒有任何一種皮瓣修復(fù)手術(shù)能完全防止術(shù)后出現(xiàn)水腫，皮瓣術(shù)后并發(fā)癥客觀存在[9]。術(shù)后的恢復(fù)治療可減輕皮瓣修復(fù)術(shù)后的皮瓣腫脹度，有效防止出現(xiàn)血管危象和皮瓣壞死，甚至決定皮神經(jīng)營養(yǎng)如何和皮瓣是否成活，決定整個手術(shù)能否取得最佳修復(fù)效果。

傳統(tǒng)的術(shù)后恢復(fù)治療主要是通過化學和生物藥物抗感染、抗凝及抗血管痙攣，必要時再度簡單植皮，雖然低分子肝素和甘露醇脫水劑等藥物對減輕靜脈回流障礙、降低靜脈危象發(fā)生率有顯著效果[10]。但在提高皮瓣的成活率、改善后期皮瓣的生存質(zhì)量，消除膚色變異和瘢痕方面效果仍需要進一步提高。

中醫(yī)學中很少見治理皮膚和組織外科修復(fù)后的專方和相關(guān)處理案例，但在處理血液循環(huán)障礙、微循環(huán)障礙導致的局部出血、缺血、瘀血、血栓、水腫等“血瘀癥”方面有很多經(jīng)典名方，積累了豐富的臨床經(jīng)驗[11]。補陽還五湯來自《醫(yī)林改錯》下卷補氣活血通絡(luò)方，方中的藥物不僅具有行氣止痛、滋陰生津的功效，更主要的是能清熱、解毒、消腫、通經(jīng)行瘀、扶正祛邪，軟堅潰膿[12]。我們將補陽還五湯用于面部缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)治療中，以期加快皮瓣的血液循環(huán)，促進毒素排泄，幫助皮瓣消退腫脹[13]。結(jié)果表明，隨訪3～6個月時，采用補陽還五湯加西藥的觀察組患者的主要血液流變學指標、皮瓣腫脹度、腫脹消除時間和術(shù)后并發(fā)癥顯著均少于單純用西藥的對照組；觀察組患者的痊愈率顯著高于對照組，究其原因，我們認為，口服補陽還五湯在瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)治療中產(chǎn)生了積極功效，其中黃芪、丹參是扶正祛邪的主要藥物，當歸、地龍、紅花、赤芍有活血化瘀、通絡(luò)消腫的功效；川芎、茯苓、乳香、沒藥、延胡索、柴胡、薏苡仁有行氣止痛、清熱解毒、安神鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，以黃芪、丹參為君，當歸、紅花、赤芍為臣藥，川芎、茯苓、乳香、沒藥、延胡索、柴胡、薏苡仁共為佐藥，諸藥調(diào)和共濟，起到抗感染、抗凝、解痙的作用，抗血小板聚集，促血管擴張，改善皮瓣區(qū)血液循環(huán)，在有效緩解術(shù)后疼痛、穩(wěn)定患者情緒的同時，降低血管危象發(fā)生率，促進皮瓣成活、生長[14-15]?，F(xiàn)代藥理研究提示，活血祛瘀、利水消腫的藥物大多具有調(diào)節(jié)人體內(nèi)部體液代謝、解除血管痙攣、減少血管內(nèi)阻力、改善血流動力學、促進血管愈合、改善血液流變學、改善微循環(huán)以及抑制血小板聚積、抗血栓形成和促進瘀血及滲出液的吸收等作用[16-17]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組應(yīng)用補陽還五湯后，能集中反映面部缺損皮瓣修復(fù)術(shù)恢復(fù)效果的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)和紅細胞變形指數(shù)等5項指標較對照組有明顯的改善，皮瓣的腫脹程度較對照組為輕，腫脹消除時間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥少于對照組且程度更輕，這從病理過程及病理變化中反映出補陽還五湯在活血化瘀有獨到之處，更有利于術(shù)后皮瓣消腫、祛邪、散瘀[18]。此外，本研究中的中藥方劑價格低廉，服用方便，無不良作用。

值得注意的是，在面部缺損修復(fù)過程中，外科醫(yī)生只關(guān)注手術(shù)操作及表皮改良效果，往往會忽視身體內(nèi)部機能改善后的自我修復(fù)，口服補陽還五湯從調(diào)節(jié)生理機能上，通過整體運行，發(fā)揮各藥物的活血散瘀、通經(jīng)利痹、消腫止痛等功效，這正體現(xiàn)了中醫(yī)辨病辨證施治的原則[19]。因此，在實際應(yīng)用中需要與術(shù)后的抗菌消炎治療、燥濕止癢、清熱瀉火護理和康復(fù)鍛煉有機結(jié)合起來[20]，才能全方位獲取活血化瘀、消腫止痛、彌合瘢痕、祛色健長之功用。

總之，面部缺損皮瓣修復(fù)是整形外科中常見手術(shù)，而術(shù)后恢復(fù)治療是成功修復(fù)的重要保證。補陽還五湯具有活血化瘀、通絡(luò)消腫、軟堅潰膿的獨特功效，將其應(yīng)用到面部缺損皮瓣修復(fù)術(shù)恢復(fù)治療中，更有利于提高皮瓣成活率、消除腫脹程度、縮短腫脹時間、減少創(chuàng)口瘢痕。面部缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合方法安全性高，能產(chǎn)生更理想的術(shù)后恢復(fù)效果。