黎小東 宋衛(wèi)忠 曹文苓 李平 梁景耀 李華平 王煥麗 王建琴

廣州市皮膚病防治所檢驗(yàn)科，廣州 510095

生殖系統(tǒng)念珠菌病是由各種致病性念珠菌引起的外陰、陰道、包皮及龜頭真菌感染的總稱，列為性傳播疾病（sexually transmitted disease，STD），屬條件致病真菌。近年來，隨著STD 發(fā)病率的不斷上升，生殖系統(tǒng)念珠菌病的發(fā)生率也明顯升高。因此，對STD 患者長期監(jiān)測生殖系統(tǒng)念珠菌病的菌型及其體外藥敏趨勢，對指導(dǎo)臨床合理使用抗真菌藥，提高療效，減少二次感染或多重耐藥，具有重要臨床參考價(jià)值［1］。

資料與方法

1、菌株來源

2013年1月至2019年12月期間，在本所STD 門診就診的生殖系統(tǒng)念珠菌病患者，共649 例，其中男116 例，女533例，年齡15～84歲。

2、方法

將分泌物拭子接種于沙氏平板培養(yǎng)基或科馬嘉顯色培養(yǎng)基（由廣州市迪景微生物科技有限公司提供），30 ℃恒溫箱培養(yǎng)24～72 h，顯綠色為白念珠菌，紫色為光滑念珠菌；粉紅色為克柔念珠菌；藍(lán)灰色為熱帶念珠菌［2］。白色菌落者，挑取純化的菌落懸浮于0.85%NaCl溶液，分別制備2 McFland 和0.5 McFland 濁度菌懸液。吸取250 μl 菌懸液（2 McFland）加入安培瓶培養(yǎng)液中混勻，接種于ATB ID 32C鑒定板（法國梅里埃公司提供），每孔接種135 μl，于35 ℃培養(yǎng)24～48 h，觀察各孔生化反應(yīng)，嚴(yán)格按照操作說明書判讀鑒定結(jié)果。

3、藥敏試驗(yàn)

吸取一定量的0.5 McFland 菌懸液，用生理鹽水1∶1 稀釋。以無菌拭子蘸取稀釋后的菌懸液從3 個方向分別均勻涂布于改良真菌藥敏平板培養(yǎng)基（廣州市迪景微生物科技有限公司提供），室溫靜置5～15 min，用無菌鑷子將Rosco紙片（廣州樂通泰生物科技公司提供）貼于培養(yǎng)基表面。室溫放置15 min 后轉(zhuǎn)入35 ℃恒溫箱培養(yǎng)18～24 h（未見生長者應(yīng)培養(yǎng)至42～48 h），測量抑菌環(huán)直徑，并記錄藥敏結(jié)果［Rosco 紙片法參考標(biāo)準(zhǔn)：制霉菌素（NYS）、伊曲康唑（IT）敏感≥15 mm，中敏10～＜15 mm，耐藥無抑菌環(huán)；氟康唑（FL）、酮康唑（KET）、嗌康唑（ECO）、咪康唑（MIC）、特比奈芬（TEB）敏感≥20 mm，中敏＞11～＜20 mm，耐藥≤11 mm］［3］。

4、質(zhì)控菌株

采用白念珠菌ATCC10231 和近平滑念珠菌ATCC22019 做質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果＞95%落在可接受抑菌范圍內(nèi)。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件對念珠菌病的菌型和敏感率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、生殖系統(tǒng)念珠菌病的性別、年齡分布

2013年1月至2019年12月本所STD 門診的生殖系統(tǒng)念珠菌病以女性居多82.13%（533∕649），男女性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=60.95，P＜0.05）；年齡以21～40歲為主［67.33%（437∕649）］，其次是41～60歲［27.27%（177∕649）］，兩組年齡段無上升趨勢（χ2=5.28，P＞0.05），具體見圖1、2。

圖1 2013年1月至2019年12月649 例生殖系統(tǒng)念珠菌病患者的性別分布（例）

圖2 2013年1月至2019年12月649 例生殖系統(tǒng)念珠菌病患者的年齡分布（例）

2、生殖系統(tǒng)念珠菌病的菌株分布

2013年1月至2019年12月STD門診培養(yǎng)分離出649株念珠菌，2013年至2019年分別占18.18%（118∕649）、12.94%（84∕649）、10.79%（70∕649）、8.93%（58∕649）、9.86%（64∕649）、24.80%（161∕649）、14.48%（94∕649），年分離率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.89，P＞0.05）。其中主要為白念珠菌79.66%（517∕649），光滑念珠菌11.09%（72∕649）和近平滑念珠菌5.09%（33∕649）次之，其他念珠菌4.16%（27∕649）包括熱帶念珠菌、克柔念珠菌和清酒念珠菌等較少見；7年間的年分離率：白念珠菌平緩無變化（χ2=11.56，P＞0.05），光滑念珠菌波動性升高、近平滑念珠菌和其他念珠菌均波動性降低（χ2=13.72、19.28、14.76，均P＜0.05）。詳細(xì)見圖3。

圖3 2013年1月至2019年12月649株生殖系統(tǒng)念珠菌病的菌株分布

3、2013年1月至2019年12月不同菌型對7種抗真菌藥物敏感性結(jié)果

7年間不同菌型對NYS 的敏感性（75%～100%）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.04、2.37，均P＞0.05）；白念珠菌對KET、FL、IT 和TEB 的敏感性結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.82、37.60、30.41、25.69，均P＜0.05）；光滑念珠菌對IT、MIC、ECO 和TEB 敏感性結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.80、12.07、8.73、17.36，均P＜0.05）；近平滑念珠菌對IT、MIC、ECO 和TEB 的敏感性差異與光滑念珠菌的相似；2017年未見其它念珠菌，其余6年間的其他念珠菌數(shù)極少，無規(guī)律性。詳細(xì)見圖4～7。

圖4 2013年1月至2019年12月白念珠菌對7種抗真菌藥物敏感性結(jié)果

圖5 2013年1月至2019年12月光滑念珠菌對7種抗真菌藥物敏感性結(jié)果

4、649株念珠菌對7種抗真菌藥物的總敏感性結(jié)果

NYS 總敏感性為99.69%（647∕649）和KET 總敏感性為85.20%（553∕649），敏感性最高；其次是FL總敏感性為72.57%（471∕649），IT總敏感性為52.23%（339∕649），MIC總敏感性為34.36%（223∕649），ECO總敏感性為34.98%（227∕649），TEB總敏感性為8.32%（54∕649），TEB敏感率最低。詳見圖8。

圖6 2013年1月至2019年12月近平滑念珠菌對7種抗真菌藥物敏感性結(jié)果

圖7 2013年1月至2019年12月其他念珠菌對7種抗真菌藥物敏感性結(jié)果

圖8 2013年1月至2019年12月649株念珠菌對7種抗真菌藥物的總敏感性結(jié)果（%）

討論

女性特殊的生理結(jié)構(gòu)和周期性的激素變化，致使生殖系統(tǒng)念珠菌病好發(fā)于女性（82.13%）［4］。其念珠菌菌型與外陰陰道念珠菌相似，以白念珠菌為主，光滑念珠菌次之［5-6］。因各種念珠菌病臨床表現(xiàn)各異，各醫(yī)院菌種及耐藥性也不同：北京的光滑念珠菌（17.46%）高于昆明（10.53%）和廣州（11.09%）（χ2=9.97，P＜0.05），且本STD 門診的近平滑念珠菌分離率（5.09%）和江門市的近平滑念珠菌分離率（3.66%）無差異（χ2=3.41，P＞0.05），但熱帶念珠菌［0.31%（2∕649）］遠(yuǎn)低于江門、昆明和北京的熱帶念珠菌，存在地區(qū)差異［5-7］。

念珠菌病的臨床治療要考慮念珠菌的菌型，結(jié)合抗真菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，關(guān)注血藥濃度、藥物劑量、易感因素和生殖系統(tǒng)微生態(tài)等［1，8］。本文結(jié)果顯示白念珠菌仍然是生殖系統(tǒng)念珠菌病的主要致病菌，占79.66%，與文獻(xiàn)比較相對較低，這可能與非白念珠菌感染比例增大有關(guān)系［3，5］。非白念珠菌以光滑念珠菌、近平滑念珠菌多見，與本省的相關(guān)報(bào)道有不同，這可能與患者來源、就診科別、患者構(gòu)成、鑒定系統(tǒng)等有關(guān)系，有待進(jìn)一步探索［7］。

臨床上大量使用或不規(guī)則應(yīng)用抗真菌藥，致使念珠菌耐藥菌株也顯著增加，為防止多重耐藥和提高療效，有必要對生殖系統(tǒng)念珠菌進(jìn)行藥敏監(jiān)測。本文用Rosco 紙片擴(kuò)散法對2013年1月至2019年12月649 株生殖系統(tǒng)念珠菌進(jìn)行藥敏分析，提示不同念珠菌菌型對NYS 持續(xù)高敏感性（75%～100%），對余下6 種藥物有不同趨勢：白念珠菌對KET、TEB 敏感性呈波動性下降，對FL、IT 敏感性呈波動性上升；光滑念珠菌、近平滑念珠菌對IT、MIC、ECO 和TEB 敏感性均呈波動下降；其他念珠菌因數(shù)量極少，無規(guī)律性，詳見圖4～7。

總體趨勢：念珠菌對NYS、KET、FL 敏感率較高，為99.69%、85.20%和72.57%，而對IT、MIC、ECO 和TEB 敏感率只有52.23%、34.36%、34.98%和8.32%。光滑念珠菌對FL 耐藥菌株增多，敏感率為0～25.00%，這與天然耐藥有關(guān)，對IT、MIC、ECO 和TEB 的 敏 感 率 也 只 有4.17%～61.11%，而白念珠菌和近平滑念珠菌對IT、MIC、ECO 和TEB 敏感率也較低（5.03%～87.88%），但個別近平滑念珠菌對IT 敏感度很高（100.00%），兩者對NYS、KET 和FL 敏感率較高（79.88%～100.00%）。

綜上所述，多烯類藥物NYS對念珠菌的敏感率最高，但這類藥物由于肝腎損害嚴(yán)重，口服難吸收，價(jià)格貴，臨床使用受限。臨床應(yīng)用較多的是唑類藥物，KET、MIC 和ECO 是二唑類藥物，本文發(fā)現(xiàn)三唑類藥物IT出現(xiàn)耐藥傾向，敏感率低（52.23%），F(xiàn)L 也相對較低（72.57%），與相關(guān)報(bào)道有異，是否提示用唑類藥物存在交叉耐藥，有待研究［7］。TEB敏感率最低（8.32%），可能是體外與體內(nèi)藥敏差異及TEB適合于鐮刀霉屬菌治療有關(guān)［3］。

據(jù)報(bào)道，國內(nèi)KET 的藥敏結(jié)果差異大［9］。但本STD 門診的念珠菌對KET敏感率高達(dá)85.20%，NYS、KET、FL、IT等仍是較好的選擇，因此，念珠菌病的念珠菌菌型及其抗真菌藥物敏感監(jiān)測很有必要做為一項(xiàng)常規(guī)檢查，指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥，以防耐藥菌株的出現(xiàn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突