賈梅志

小李在戰(zhàn)友的陪同下來就診，原因是在跑步時暈倒，曾被送至某軍隊醫(yī)院進(jìn)行腦部CT、腦電圖檢查等，均未見明顯異常。但此后仍多次在訓(xùn)練中暈倒，表現(xiàn)為突然倒地，呼吸急促，呼之不應(yīng)，雙手握拳，四肢抖動，持續(xù)約十余分鐘至數(shù)小時不等，能自行緩解。發(fā)作間期生活如常。因擔(dān)心再次發(fā)作，影響本人及戰(zhàn)友訓(xùn)練，故送來就診。

精神科門診經(jīng)常會遇到這樣的例子，平時行動自如、交流正常，可一旦因為什么原因?qū)е聫娏业男睦頉_突后，就會出現(xiàn)呼吸不暢、胸悶、氣短等癥狀，甚至情感爆發(fā)，哭鬧、抽搐等。做各項檢查均未有異常發(fā)現(xiàn)。有人說，這不是裝病嗎？或者逃避責(zé)任？但這其實是分離（轉(zhuǎn)換）性障礙惹的禍。

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙又稱歇斯底里癥，是一類由心理因素如重大生活事件，內(nèi)心沖突，強烈的情緒體驗、暗示或自我暗示等作用于易病個體所導(dǎo)致的以分離和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神疾病。主要表現(xiàn)為感覺障礙、運動障礙或意識狀態(tài)改變，選擇性遺忘或情感爆發(fā)等精神癥狀;癥狀表現(xiàn)缺乏相應(yīng)的器質(zhì)性損害作為其病理基礎(chǔ);癥狀的發(fā)作和消失可由暗示引起，具有反復(fù)發(fā)作的特點。

在與小李的聊天中得知，小李去年九月份在家人要求下非自愿入伍，入伍后不習(xí)慣部隊的管理方式，多次給家人打電話說軍營里做什么都統(tǒng)一要求，沒有自由，想回家。加上本身體質(zhì)比別人差，盡管努力訓(xùn)練仍跟不上訓(xùn)練進(jìn)度，常受班長批評，感覺壓力大、憋屈、痛苦，逐漸抵觸訓(xùn)練，一聽集合哨就有壓力，偶爾遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見訓(xùn)練場也會出現(xiàn)心慌、憋悶，到訓(xùn)練場后更是緊張、害怕。多次向父母表達(dá)想退役回去，經(jīng)父母多次鼓勵及連隊?wèi)?zhàn)友的耐心疏導(dǎo)，勉強留在部隊。十月下旬跑三公里時突然摔倒在地，呼之不應(yīng)，伴呼吸急促及四肢抽動，約10分鐘后緩解。發(fā)作過程中無大小便失禁、唇舌咬傷、摔傷等。后又在不同科目訓(xùn)練時發(fā)作多次，持續(xù)約半小時到數(shù)小時不等。能詳述每次發(fā)作過程，如訴第一次在跑步訓(xùn)練中突然出現(xiàn)視物模糊，胸悶氣短，四肢無力，站立不穩(wěn)倒地，對被戰(zhàn)友按壓人中、喊叫、抬動等過程能部分回憶。

復(fù)查腦電圖未見異常。抑郁自評量表（SDS）顯示：輕度抑郁;焦慮自評量表（SAS）顯示：輕度焦慮;明尼蘇達(dá)多相人格測試（MMPI）顯示：疑病、癔癥、神經(jīng)衰弱分明顯升高。綜合其個人經(jīng)歷、發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)，依據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為“分離（轉(zhuǎn)換）性障礙”。

部隊是一個以青年男性為主體，集封閉性、約束性、團(tuán)結(jié)性、應(yīng)急性于一體的特殊的群體。故分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的發(fā)生在部隊的表現(xiàn)也有其自身的特點。致病原因可能是人際關(guān)系不順、期望值太高、家庭問題、個人問題和軍事訓(xùn)練傷等，這些均可引發(fā)新兵產(chǎn)生激烈的心理沖突，誘發(fā)心理或心身疾病。近年來，關(guān)于官兵患分離（轉(zhuǎn)換）性障礙方面的報道有增多的趨勢。分析原因：一是訓(xùn)練強度加強，心理壓力增大;二是支隊（團(tuán)）都配備了心理咨詢師，能及時發(fā)現(xiàn)該癥患者。盡管患者本人否認(rèn)，但在旁人看來，疾病的發(fā)作常有利于擺脫困境，發(fā)泄壓抑的情緒，獲取別人同情和注意，或得到支持和補償;本例中小李想離開部隊，又沒有合適的理由說服父母，導(dǎo)致自己反復(fù)暈倒從而引發(fā)父母的重視。

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙是大多數(shù)心因性癲癇發(fā)作（psychogenic?nonepileptic?seizures，?PNES）的病因，其發(fā)作不伴有大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的異常放電，而是精神心理方面的問題引起的。需要注意的是，其發(fā)作并不是患者故意表現(xiàn)出來的，并且通?；颊卟荒芤庾R到自己的發(fā)作是非癲癇性的。鑒別分離（轉(zhuǎn)換）性障礙與癲癇發(fā)作可以把握分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的特有表現(xiàn)，包括：發(fā)作持續(xù)時間較長、病程呈波動性、肢體異常運動多樣、發(fā)作性閉眼、發(fā)作性情感爆發(fā)，可回憶發(fā)作過程及發(fā)作后無意識模糊。而若病人發(fā)作時意識完全喪失，發(fā)作后完全不能回憶，腦電圖檢查有特征性變化，或是在真正睡眠中發(fā)作則支持癲癇的診斷。

分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的一線治療方法是開展關(guān)于該病的教育。首先告知小李疾病的診斷，對該診斷給小李做出可信的解釋，問其自認(rèn)為身體出現(xiàn)了什么問題，該問題是否是由身體損害導(dǎo)致;告知小李認(rèn)真對待其癥狀，這些癥狀是真實而非假裝的;強調(diào)癥狀的機制，而非原因。例如告知小李其問題起源于神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，而非結(jié)構(gòu)損傷。其間小李想要了解轉(zhuǎn)換癥狀的病因，我告訴其該病病因復(fù)雜難以確定，同時也強調(diào)，雖然存在不確定性，但由于沒有結(jié)構(gòu)性損傷，其問題仍可診斷、治療和改善。

告訴小李讓其理解和接受診斷常可以改善癥狀，因為這有助于順利康復(fù)，而不是止步于疑惑，以及擔(dān)心出了什么問題或擔(dān)心會再次發(fā)作。同時我嘗試讓小李單位戰(zhàn)友、領(lǐng)導(dǎo)及小李父母理解該診斷。告訴小李其癥狀并非自己造成的，但需要積極參與康復(fù)治療（如遞增負(fù)荷運動或注意力轉(zhuǎn)移技術(shù)）以改善癥狀。