張強坤，田元生

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450008;2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

強直性脊柱炎(Ankylosing Spondy，AS)是一種自身免疫性疾病，發(fā)病較為隱匿，不易被發(fā)現，主要為骶髂關節(jié)和脊柱關節(jié)的炎性改變，?？衫奂巴庵荜P節(jié)，患者常表現為關節(jié)的疼痛、僵硬和變形[1]。AS在普通人中的發(fā)病率極低，約為0.2%，且男女發(fā)病率不同，男性略高于女性，而且在家族中的發(fā)病率接近10%[2]。在治療方面沒有有效的方法，西醫(yī)主要使用非甾體抗炎藥、生物制劑等藥物來控制癥狀，減輕疼痛，但費用較高，且副作用較大。中醫(yī)主要從疾病的本源出發(fā)，通過調整人體功能，增強人體體質，以達到改善患者癥狀、提高生活質量的目的。筆者采用穴位埋線結合長蛇灸治療寒濕痹阻型強直性脊柱炎60例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所選取60例強直性脊柱炎患者均來自2020年5月—2020年11月河南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院疼痛風濕科門診，根據臨床辨證為寒濕痹阻型,按照隨機數字法，隨機分為治療組和對照組，每組各30例，其中男性36例，女性24例；年齡22～50歲；病程最短的8個月，最長的20年。每組患者的性別、年齡和病程等資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 組強直性脊柱炎患者的一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照美國風濕病學會1984年修訂的紐約標準[3]:①腰痛3個月以上，活動后可緩解，休息后不減輕;②腰部活動受限;③胸廓擴展度低于同年齡、性別的正常人;④影像學上具備單側Ⅲ～Ⅳ級或雙側Ⅱ～Ⅲ級X線骶髂關節(jié)炎。符合①～④任何一條結合影像學炎癥可確診AS。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準 參照國家2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的中醫(yī)辨證分型標準。寒濕痹阻型AS診斷標準：①主癥為腰骶和脊背疼痛、晨僵、遇寒加重或遇熱減輕;②次癥為關節(jié)冷痛、手腳發(fā)涼和肢體困重;③舌淡，苔白，脈滑。符合主癥表現，次癥2項及以上并結合舌苔脈象即可確診。

1.3 納入標準

①符合1984美國風濕病學會和《中藥新藥臨床研究指導原則》修訂的標準；②年齡18～65歲；③患者在治療前4周未接受柳氮磺胺吡啶、塞來昔布、甲氨蝶呤、沙利度胺和糖皮質激素治療且依從性較高；④簽訂知情同意書。

1.4 排除標準

①妊娠、哺乳或備孕期的女性患者；②腰椎骨折或椎管內有腫瘤者；③嚴重的胸椎或腰椎關節(jié)變形者；④暈針患者；⑤有嚴重的精神或意識障礙者；⑥對艾葉等藥物過敏者；⑦同時有其他血清陰性脊柱關節(jié)病或合并有其他風濕病的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 穴位埋線 依據經絡腧穴學準確找出厥陰俞、心俞、肝俞、膽俞、三焦俞及腎俞6組共12個穴位的位置，并用記號筆標記，腧穴周圍皮膚及雙手使用常規(guī)消毒，佩戴一次性無菌手套，穴位埋線采用9號一次性埋線針(品牌：伽持；規(guī)格：9#；蘇械注準：20192201329)，將1 cm膠原蛋白線(山東博達醫(yī)療用品股份有限公司，規(guī)格：6-0，國械注準20173650800)放入針管，采用毛筆式持針法，針尖貼近并對準穴位，快速懸腕垂直進針,進針深度為1.5 cm，施以小幅度提插手法，使患者針下會有酸、麻、重、脹感或出現從腧穴處沿著一定的方向傳導的感覺，此時刺手上提針身，押手下壓針芯，使針身與針芯做相對運動，將蛋白線植入筋膜層。押手持無菌紗布按壓住針孔周圍皮膚，刺手快速出針，用消毒棉球按壓針孔片刻以防止出血，然后在針孔處貼上創(chuàng)可貼。

2.1.2 長蛇灸治療 患者仰臥在艾灸床上，充分暴露背部脊柱及兩側皮膚，進行常規(guī)消毒后，戴上一次性無菌手套，將浸泡過姜汁的無菌大紗布(長60 cm,寬10 cm)鋪到脊柱上從大椎穴到腎俞穴，然后將準備好的姜泥均勻的鋪到脊柱上，鋪成長舌形，姜泥寬8 cm，厚1 cm，再將艾絨均勻的鋪到姜泥上，點燃頭、身和尾，使其自然燃燒，在燃燒時，灼熱感能使人體耐受為佳，當灸完1壯，繼續(xù)添加艾絨，共灸3壯，時間約為40 min,灸完去除艾絨和姜泥，用干凈的毛巾擦干后背。若灸完，后背出現水泡，則用無菌針頭挑破，再使用碘伏消毒，無菌紗布覆蓋，隔天消毒1次，直到結痂脫落。

穴位埋線和長蛇灸，每周治療1次，共治療4周。

2.2 對照組

僅采用常規(guī)穴位埋線治療，同治療組方案及療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀量化評分 ①參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的量化評分標準，把寒濕痹阻型強直性脊柱炎的主要癥候(為腰骶和脊背疼痛、晨僵、遇寒加重或遇熱減輕)表現分為無(0分)、輕型(2分)、中型(4分)和重型(6分)。再根據次要癥狀和舌苔(關節(jié)冷痛、手腳發(fā)涼、肢體困重，舌淡，苔白，脈滑)評為無(0分)、輕型(1分)、中型(2分)和重型(3分)。癥狀量化評分=[(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)÷治療前癥狀總積分]×100%。

3.1.2 疼痛用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS) 估計治療前后由于AS所致疼痛。具體做法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0分：沒有任何疼痛；1～3分：有輕微疼痛，還可忍受；4～6分：疼痛影響睡眠但仍可忍受；7～10分：劇烈疼痛并影響睡眠。

3.1.3 枕墻距 令患者靠墻直立，雙足跟、臀和背貼墻，收下巴，眼平視，測量枕骨結節(jié)與墻之間的水平距離，正常人枕墻距應為0，若>0則為異常。

3.1.4 Schober試驗 令患者直立，在背部正中線髂嵴水平作一標記零，向下5 cm作一標記，向上10 cm再做一標記，然后令患者彎腰，雙足并攏，雙膝直立，測量兩個標記間的距離(cm)。正常人增加應>4 cm，若增加<4 cm則提示腰椎活動度降低。

3.1.5 實驗室指標 在河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院檢驗科檢測，檢測對象為患者治療前后的全血，檢測血沉和C反應蛋白。

3.2 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的療效評定標準。臨床治愈：癥狀積分改善≥95%，VAS疼痛評分≤3，枕墻距和Schober試驗指標基本消失，血沉和C反應蛋白在正常范圍內；顯效：70%≤癥狀積分改善<95%，VAS評分≤6，且VAS疼痛評分>3，枕墻距和Schober試驗指標改善明顯，血沉和C反應蛋白下降>50%；有效：30%≤癥狀積分改善<70%，VAS評分≤7，且VAS疼痛評分>6，枕墻距和Schober試驗指標有所改善，血沉和C反應蛋白下降≤50%；無效：癥狀積分改善<30%，VAS疼痛評分>7，枕墻距和Schober試驗指標沒有改善甚至加重，血沉和C反應蛋白沒有下降甚至升高。

3.3 統計學處理

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者治療前后的癥狀量化評分、VAS疼痛評分比較 治療前兩組患者的癥狀量化評分、VAS疼痛評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者的癥狀量化評分、VAS疼痛評分較治療前降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組患者的癥狀量化評分、VAS疼痛評分較對照組的改善更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組強直性脊柱炎患者治療前后癥狀量化評分、VAS疼痛評分比較分)

3.4.2 兩組患者治療前后的枕墻距和Schober試驗指標比較 治療前兩組患者的枕墻距和Schober試驗指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者的枕墻距和Schober試驗指標較治療前降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組患者的枕墻距和Schober試驗指標較對照組改善更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組強直性脊柱炎患者治療前后枕墻距和Schober試驗指標比較

3.4.3 兩組患者治療前后的血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)比較 治療前兩組患者的血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者的血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)較治療前降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，治療組患者的血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)指標較對照組降低更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組強直性脊柱炎患者治療前后血沉和C反應蛋白指標比較

3.4.4 兩組患者的臨床療效比較 治療組的總有效率86.7%，高于對照組的76.7%(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組強直性脊柱炎患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

強直性脊柱炎屬于中醫(yī)學中的“大僂”“痹病”“骨痹”。在《素問·痹論》篇中描述:“故骨痹不已，復感于邪……尻以代踵，脊以代頭”。主要侵犯人的中軸關節(jié)，表現為疼痛、僵硬。其病變主要在脊柱部位和督脈，督脈沿著脊柱中線行走，在《靈樞·營氣》篇中記錄了督脈的循行，“上額，循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也”,這與疾病的發(fā)病部位相符，而督脈為陽脈之海，能夠調動全身的陽氣，調整人體的氣血陰陽、疏通經絡的作用[5]。而病變的位置也與足太陽膀胱經的經脈循行相一致[6]，《靈樞·經脈》曰:“膀胱足太陽之脈……夾脊抵腰中……從腰中，下夾脊……”。強直性脊柱炎的主要損傷經絡為足太陽膀胱經[7]，取足太陽膀胱經穴位，旨在溫腎壯陽、祛風通絡止痛[8]。背俞穴是足太陽膀胱經上的重要穴位，與人體五臟六腑密切相關，對于治療強直性脊柱炎脊背部疼痛有顯著療效，厥陰俞及心俞位于胸背段，在緩解胸部肌肉緊張、疼痛有著明顯的效果。錢朝良等[9]在統計針灸治療強直性脊柱炎的選穴規(guī)律中發(fā)現肝俞和膽俞兩個穴位使用頻率為21.89%，刺激肝俞和膽俞能夠增強人體免疫力，尤其是肝俞，肝主筋脈，肝血旺盛，則肌肉厚實，活動流利，脊柱關節(jié)活動自如。強直性脊柱炎的內因多為肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，而腎主骨髓，刺激背部三焦及腎俞可以壯骨填髓、溫腎壯陽和驅寒除痹。杜婷婷等[10]研究足太陽膀胱經附近分布著脊神經和運動神經，刺激夾脊穴可以起到鎮(zhèn)痛的作用，調整人體的機體功能。穴位埋線是最近幾十年出現的，其由埋藏療法發(fā)展而來，是根據患者病情選取不同的穴位，通過將羊腸線或膠原蛋白線埋入穴位，以達到治愈疾病的一種外治方法。穴位埋線和夾脊穴配合治療強直性脊柱炎療效明顯。據研究發(fā)現[11]在夾脊穴上埋線可以增強人體抵抗力，降低TNF﹣α(腫瘤壞死因子﹣α)水平。夾脊穴與人體的五臟六腑密切相關，穴位埋線和夾脊穴結合不僅可以激發(fā)人體的臟腑功能，增強正氣，驅趕外邪，還可以調節(jié)人體的陰陽平衡，以達到治療疾病的目的[12]。

長蛇灸又名“輔灸”“督灸”，主要是依據《素問·調經論》描述的“病在骨，焠針藥熨”而來，其分布在督脈和膀胱經，因形似蛇，故取名“長蛇灸”。長蛇灸施灸的范圍較廣，火力大，持續(xù)時間長，因而作用更持久，起到了溫通經脈、驅寒除痹、平陰陽和調氣血的作用[13]。左政等[14]研究發(fā)現長蛇灸不僅可以降低強直性脊柱炎患者的血沉和C-反應蛋白，具有明顯的抗炎作用，還調節(jié)患者的TH17/Treg/TH1免疫失衡，增強人體免疫力。據研究發(fā)現[15]長蛇灸還可以增加強直性脊柱炎患者的關節(jié)活動度，防止關節(jié)僵硬變形，降低致殘率，提高生活質量。李曉晨等[16]研究發(fā)現長蛇灸結合益賽普可以明顯減輕患者疼痛、晨僵和胸廓活動度等臨床癥狀。長蛇灸在治療強直性脊柱炎方面有著明顯的療效，不僅可以改善臨床癥狀，還可以增加人體的免疫力。

本研究發(fā)現治療組和對照組治療前后對比，癥狀量化評分、VAS、枕墻距和實驗室指標較治療前都有所降低，而Schober試驗指標較治療前增加，治療前后差異具有統計學意義(P<0.05)。本試驗選取的中醫(yī)量化積分，如腰骶和脊背疼痛、晨僵、遇寒加重或遇熱減輕，能夠直觀地體現出患者臨床主要癥狀的變化程度，治療后，治療組的療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明治療組在改善臨床癥狀方面療效更加顯著。VAS疼痛評分可反映患者的疼痛程度，治療后，治療組的療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明治療組在減輕患者疼痛方面更加明顯。Schober試驗和枕墻距的選取是根據強直性脊柱炎患者多有脊柱關節(jié)的改變，Schober試驗和枕墻距的改善能夠間接地說明患者脊柱活動度的變化，治療后，治療組在改善脊柱關節(jié)活動方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。生化指標血沉和C反應蛋白則是通過實驗室指標來說明患者的炎性水平。治療后，治療組在減輕炎癥反應方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。穴位埋線結合長蛇灸組的總有效率86.7%，高于穴位埋線組的76.7%(P<0.05)，說明穴位埋線結合長蛇灸在治療強直性脊柱炎方面有著明顯的療效。通過本試驗發(fā)現，穴位埋線結合長蛇灸對于寒濕痹阻型強直性脊柱炎不僅可以改善臨床癥狀、減輕疼痛和改善脊柱關節(jié)活動度，還能降低生化指標，減輕炎癥反應，為臨床治療強直性脊柱炎提供思路和方法。