教傳旭，桑博文，李 銳，覃業(yè)校,2，易文博

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;3.重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院，重慶 401420)

吞咽障礙是腦血管病常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。該癥狀影響患者基本營(yíng)養(yǎng)攝入，并且由于嗆咳常引起誤吸誤咽等問(wèn)題，造成吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者基本的攝食需要[2]。

中醫(yī)針灸治療本病的療效已被多方證實(shí)[3-5]，本研究應(yīng)用透刺吞咽針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后吞咽障礙，與常規(guī)針刺進(jìn)行對(duì)比，觀察治療后患者飲水、進(jìn)食等能力的改善情況，為該疾病的治療提供新的針刺治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9月—2021年5月就診于本校附屬第二醫(yī)院針灸四科患者60例，通過(guò)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)數(shù)字，并對(duì)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行隨機(jī)個(gè)案樣本分組，將分組結(jié)果隨機(jī)裝入牛皮紙信封中，通過(guò)招募患者治療順序抽取信封進(jìn)行分組，兩組患者各30例。本研究已獲黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理號(hào)為：中醫(yī)大二院倫[2020]K157號(hào)。治療組與對(duì)照組患者在性別、年齡、病程和病灶位置等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]氣虛血瘀證，并結(jié)合中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)或中臟腑表現(xiàn)，即以半身不遂、口角歪斜與舌強(qiáng)語(yǔ)謇等或以神志恍惚、突然昏仆及半身不遂等中臟腑癥狀為主癥；次癥為飲水嗆咳、吞咽困難、面色晄白、氣短乏力及舌淡暗或有瘀斑瘀點(diǎn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南》[7]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且影像學(xué)檢查證實(shí)存在責(zé)任病灶。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)VFSS顯示患者存在咽期吞咽障礙；③目前飲食受限制，經(jīng)口攝食量表評(píng)分≤5級(jí)；洼田飲水評(píng)分≥3級(jí)；④能夠完成指令配合，并維持坐位或站位5 min以上；⑤年齡40～65歲，性別不限；⑥病程60 d內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他疾病引起的吞咽障礙者；②妊娠或者哺乳期婦女；③嚴(yán)重癡呆、焦慮、語(yǔ)言理解有嚴(yán)重障礙、精神病患者；④患有各種出血傾向疾病者；⑤數(shù)據(jù)采集困難、拒絕配合者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不愿繼續(xù)參加本試驗(yàn)者；②療程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；③隨訪失訪。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①誤診；②符合排除標(biāo)準(zhǔn)；③治療過(guò)程中無(wú)故接受其他治療方案；④無(wú)任何檢測(cè)記錄者；⑤經(jīng)治療14 d后無(wú)明顯變化者。

1.7 治療方法

1.7.1 基礎(chǔ)治療 ①藥物治療：對(duì)于原有基礎(chǔ)疾病給予個(gè)體化治療,同時(shí)均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；②針灸治療：除吞咽障礙外，對(duì)患者其余癥狀如偏癱、感覺(jué)障礙等給予相關(guān)對(duì)癥治療。

1.7.2 治療組 透刺吞咽針?lè)ㄟx穴參照李曉寧教授《神經(jīng)系統(tǒng)疾病特殊針?lè)ㄅR床范案》[8]，即提舌骨1穴、提喉骨1穴和環(huán)咽肌穴。提舌骨1穴位于頸前區(qū)，前正中線旁開(kāi)1寸，下頜骨下方凹陷中；提喉骨1穴位于頸前區(qū)，前正中線旁開(kāi)1寸，喉結(jié)直下0.5寸；環(huán)咽肌穴位于頸前區(qū)，環(huán)狀軟骨弓處，前正中線旁開(kāi)0.2寸。

患者體位選取坐位或半臥位，頭部后仰充分暴露頸部穴位視野，囑患者陪護(hù)站其側(cè)位輕扶患者頭頸部。針刺用針采用0.35 mm×75 mm華佗牌悅臻針灸針，常規(guī)消毒后，采用常規(guī)針刺法，提舌骨1穴直刺，進(jìn)針約15～25 mm，其余穴位均略向外斜刺15～25 mm。頸部穴位均進(jìn)針直至針下有沉緊感即至筋部，不留針， 1次/d，連續(xù)治療5次后休息2 d，4周為1個(gè)療程。

1.7.3 對(duì)照組 針刺穴位選擇及治療方式參照十三五規(guī)范化教材《針灸治療學(xué)》[9]，即廉泉穴、完骨穴、通里穴、照海穴、合谷穴和太沖穴。廉泉穴朝向舌根方向針刺，至針下沉緊感，其余穴位常規(guī)針刺平補(bǔ)平瀉，1次/d，連續(xù)治療5次后休息2 d，4周為1療程。

1.8 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定方法

于入組前、治療4周后進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)、經(jīng)口攝食功能評(píng)估(FOIS)、VFSS和吞咽障礙程度評(píng)分(VGF)。

1.8.1 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)(RSST) RSST[10]是才藤榮一所創(chuàng)，該評(píng)估操作簡(jiǎn)便，適用于吞咽功能的初步評(píng)估。評(píng)估時(shí)患者呈坐位或半坐位的情況下，醫(yī)師將食指輕放于患者喉結(jié)上方，囑患者盡力完成空吞咽動(dòng)作，觀察30 s內(nèi)完成次數(shù)并記錄。

1.8.2 洼田飲水試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn)[11]是由洼田俊夫所創(chuàng)，目前廣泛應(yīng)用于吞咽障礙患者的篩查及療效評(píng)定中。評(píng)估時(shí)患者在坐位或半坐位的情況下，囑其飲下30 mL水，醫(yī)生通過(guò)觀察患者過(guò)程有無(wú)嗆咳發(fā)生，以及吞咽次數(shù)進(jìn)行判定，并分為1、2、3、4和5級(jí)，其中3、4和5級(jí)評(píng)估存在吞咽障礙。

1.8.3 功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS) FOIS[12]是由國(guó)內(nèi)翻譯后引進(jìn)使用的一種針對(duì)急性卒中患者的吞咽評(píng)估工具。FOIS根據(jù)患者目前的飲食攝入方式以及食物的質(zhì)地性狀不同，對(duì)其進(jìn)行攝食功能評(píng)估。量表共分為7個(gè)等級(jí)，1～3級(jí)對(duì)經(jīng)鼻飼飲食患者進(jìn)行評(píng)估，4～7級(jí)對(duì)經(jīng)口攝食患者進(jìn)行評(píng)估。

1.8.4 VFSS檢查及VGF評(píng)分 患者進(jìn)行消化道造影后，保留其造影視頻，并通過(guò)軟件Avidemux逐幀觀察患者治療前后VFSS視頻，與食團(tuán)到達(dá)吞咽啟動(dòng)點(diǎn)時(shí)開(kāi)始記錄，至食團(tuán)完全通過(guò)食管上括約肌時(shí)記錄結(jié)束，計(jì)算咽期吞咽時(shí)間；并對(duì)VFSS視頻進(jìn)行VGF量表評(píng)估[13-14]。VGF評(píng)分對(duì)患者整體吞咽能力以及誤咽情況進(jìn)行評(píng)估，情況越好分值越高。

1.8.5 臨床療效評(píng)估 通過(guò)洼田飲水實(shí)驗(yàn)前后變化制定療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。①痊愈：評(píng)分為1級(jí)；②顯效：評(píng)分為2級(jí)，或治療前后評(píng)分提高≥2級(jí)；③有效：治療前后洼評(píng)分調(diào)高1級(jí)；④無(wú)效：治療前后評(píng)分無(wú)變化，吞咽功能無(wú)改善。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)由統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0處理，其中所有計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)分析用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RSST評(píng)分比較

治療前兩組患者RSST評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組數(shù)據(jù)具有可比性；與治療前數(shù)據(jù)比較，治療后兩組RSST評(píng)分均顯著提升(P<0.01)，表明兩種治療方法均能改善患者反復(fù)唾液吞咽能力；與對(duì)照組治療后評(píng)分比較，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者RSST評(píng)分比較

2.2 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

治療前兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前數(shù)據(jù)相比，治療后兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均顯著提升(P<0.01)，表明兩種治療方法均能改善患者飲水能力；與對(duì)照組治療后評(píng)分相比，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

2.3 兩組患者FOIS評(píng)分比較

治療前兩組患者FOIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組數(shù)據(jù)具有可比性；與治療前數(shù)據(jù)比較，治療后兩組FOIS評(píng)分均顯著提升(P<0.01)，表明兩種治療方法均能改善患者經(jīng)口攝食能力；與對(duì)照組治療后評(píng)分比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者FOIS評(píng)分比較

2.4 兩組患者咽期吞咽時(shí)間比較

治療前兩組患者咽期吞咽時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組數(shù)據(jù)具有可比性；與治療前數(shù)據(jù)比較，治療后兩組咽期吞咽時(shí)間均顯著提升(P<0.01)，表明兩種治療方法均能改善咽期吞咽能力；與對(duì)照組治療后評(píng)分比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者VGF評(píng)分比較

治療前兩組患者VGF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組數(shù)據(jù)具有可比性；與治療前數(shù)據(jù)比較，治療后兩組VGF評(píng)分均顯著提升(P<0.01)，表明兩種治療方法均能改善整體吞咽能力；與對(duì)照組治療后評(píng)分比較，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表6。

表5 兩組患者咽期吞咽時(shí)間評(píng)分

表6 兩組患者VGF評(píng)分比較

2.6 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過(guò)4周治療，治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為73.33%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，中風(fēng)病的康復(fù)不再局限于肢體康復(fù)，正逐步向精細(xì)化康復(fù)轉(zhuǎn)變，吞咽功能的減弱或缺失正逐漸被重視。作為與生俱來(lái)的一種功能，從嬰兒的吸吮喝奶到成年人的細(xì)嚼慢咽，吞咽動(dòng)作往往與營(yíng)養(yǎng)攝入息息相關(guān)。當(dāng)吞咽功能發(fā)生障礙，患者連基本飲食飲水的過(guò)程都會(huì)出現(xiàn)阻礙，會(huì)給患者帶來(lái)心理沖擊[15-16]。長(zhǎng)期吞咽困難容易誘發(fā)患者營(yíng)養(yǎng)不良[17]、吸入性肺炎[18]等問(wèn)題，對(duì)患者腦血管病的康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生影響。

古籍中無(wú)中風(fēng)后吞咽障礙的記載，根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，有8條經(jīng)絡(luò)明確經(jīng)過(guò)咽喉舌竅。當(dāng)腦絡(luò)閉阻，經(jīng)脈循行不暢時(shí)，舌竅咽喉失用，水谷之道不通，即可出現(xiàn)吞咽障礙。該病的治療方法類(lèi)別較多，主要為康復(fù)儀器應(yīng)用[19-20]、肉毒素治療[21-22]、球囊擴(kuò)張術(shù)[23]和中醫(yī)康復(fù)療法[24]等。中醫(yī)康復(fù)中針灸治療效果良好，且因價(jià)格低廉、疼痛較輕，廣受患者好評(píng)。目前針刺方法及理論較多且繁雜，李曉寧教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代解剖學(xué)相結(jié)合，提出“透刺吞咽針?lè)ā薄邦i部三區(qū)三線”理論[25]。恩師總結(jié)先天之本腎經(jīng)、后天之本脾胃經(jīng)以及神明之主心經(jīng)在頸項(xiàng)部的經(jīng)絡(luò)循行，并將頸前區(qū)根據(jù)解剖位置分為頸前1、2、3區(qū)，創(chuàng)新提出頸前區(qū)五穴。

吞咽是指食團(tuán)從口腔移入進(jìn)胃的過(guò)程，當(dāng)腦卒中發(fā)生后，腦組織中與吞咽相關(guān)的腦區(qū)發(fā)生損傷時(shí)，吞咽動(dòng)作因腦組織支配能力減弱或消失，從而導(dǎo)致與吞咽相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽障礙。患者中風(fēng)后，由于受損位置存在差異，可以出現(xiàn)不同的吞咽障礙表現(xiàn)。咽期吞咽障礙與口腔期吞咽障礙不同，咽期吞咽障礙中吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)更加明顯，即吞咽各肌群運(yùn)動(dòng)無(wú)法正確銜接，如咽縮肌群已開(kāi)始收縮，但是會(huì)厭并未及時(shí)翻轉(zhuǎn)保護(hù)呼吸道，繼而增加誤吸誤咽風(fēng)險(xiǎn)。在吞咽動(dòng)作中，由于吞咽反射誘發(fā)開(kāi)始后，咽期吞咽動(dòng)作為非隨意動(dòng)作[26]，因此，當(dāng)發(fā)生咽期吞咽障礙時(shí)，吞咽相關(guān)肌肉支配異常，從而出現(xiàn)吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致食團(tuán)在咽部運(yùn)送過(guò)程中不能順利送至食管，出現(xiàn)殘留、誤吸誤咽和嗆咳等現(xiàn)象。研究表明，除延髓外，腦組織中仍存在高級(jí)吞咽中樞。莫昊風(fēng)等[27]對(duì)健康受試者做吞咽動(dòng)作時(shí)進(jìn)行腦磁圖采集，分析得出大腦中多處區(qū)域被激活，并且腦區(qū)順序呈現(xiàn)早期為左側(cè)、后期為右側(cè)的特點(diǎn)。Im S等[28]將大腦中動(dòng)脈(MCA)卒中后患者根據(jù)其吞咽障礙程度進(jìn)行分組，并加入健康組受試者，分別比較皮質(zhì)脊髓束的彌散張量成像(DTI)參數(shù)。結(jié)果顯示，在比較未受影響的皮質(zhì)延髓束體積中，吞咽障礙組低于健康受試者(P<0.001)，而在吞咽障礙組中，輕度組則高于中度組和重度組(P<0.001)，提示MCA卒中后，皮質(zhì)延髓束受損情況可能與吞咽困難程度相關(guān)。Cabib C等[29]研究表明，咽喉部的感覺(jué)傳導(dǎo)以及皮質(zhì)部感覺(jué)的整合受損是慢性中風(fēng)后吞咽障礙的關(guān)鍵問(wèn)題。

結(jié)果表明，透刺吞咽針?lè)▽?duì)于提升患者吞咽能力具有明顯療效。患者反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)結(jié)果顯示，與治療前相比，30 s內(nèi)完成吞咽次數(shù)明顯提高，并且洼田飲水試驗(yàn)與經(jīng)口攝食能力評(píng)估量表均提示有不同程度改善，表明經(jīng)過(guò)治療后患者的攝食與飲水能力均有所提升。通過(guò)對(duì)吞咽造影視頻的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，透刺吞咽針?lè)軌蚴鼓X卒中后吞咽障礙患者食團(tuán)咽期吞咽時(shí)間降低，減輕患者吞咽困難程度。

綜上，透刺吞咽針?lè)▽?duì)于改善中風(fēng)后咽期吞咽功能障礙程度、縮短咽期吞咽時(shí)間和恢復(fù)患者攝食飲水能力效果明確。