余紅琴

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠在臨床上屬于比較少見的一種異位妊娠,主要是因患者的胚囊在子宮切口瘢痕處著床、發(fā)育所引起的；同時該疾病也是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一［1］。疾病發(fā)生后患者可表現(xiàn)出腹痛、停經(jīng)以及不規(guī)則陰道流血等癥狀,由于缺乏特異性,所以臨床在診斷疾病時容易出現(xiàn)誤診或漏診的情況［2］。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠患者來講,一旦疾病發(fā)作后未及時采取有效合理的治療,可能增大患者發(fā)生感染、兇險性前置胎盤等不良事件的風險,最終危及到患者的生命安全［3］。目前,臨床對確診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠患者,多采用藥物或手術(shù)的方式來終止妊娠；但有相關(guān)臨床研究顯示［4］,單一的治療方案治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠獲得的效果并不理想,建議用聯(lián)合治療的方式來強化療效。因此,本文主要將本院診治的60 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠患者作為實驗對象,探析采用宮腔內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療后的應(yīng)用價值,為臨床提供參考,具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月～2020 年12 月于本院診治的60 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠患者為實驗對象,按治療方式不同分為單純組與聯(lián)合組,各30 例。單純組年齡24～36 歲,平均年齡(31.28±2.75)歲；停經(jīng)時間38～60 d,平均停經(jīng)時間(42.35±5.89)d；妊娠次數(shù)2～4 次,平均妊娠次數(shù)(2.74±0.46)次。聯(lián)合組年齡25～35 歲,平均年齡(31.34±2.71)歲；停經(jīng)時間36～60 d,平均停經(jīng)時間(42.39±5.90)d；妊娠次數(shù)2～3次,平均妊娠次數(shù)(2.69±0.25)次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①均對研究知情并簽訂同意書；②均對本研究應(yīng)用手術(shù)、藥物無禁忌證者；③本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意；④均經(jīng)超聲等影像學檢查確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠。排除標準：①中途退出研究者；②合并器質(zhì)性疾病者；③合并惡性腫瘤疾病者；④存在凝血功能障礙者；⑤存在溝通障礙、認知障礙者。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均需服用米司非酮片,服用25 mg/次,1 次/d。

1.2.1 單純組 采用清宮術(shù)治療：術(shù)中患者采取截石位,常規(guī)沖洗、消毒患者的陰道后,對患者的宮頸進行擴張；無負壓下將宮腔吸引器置入患者的陰道內(nèi),并維持負壓300～400 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)反復刮吸；待孕囊被吸出后,立即進行減壓,并隨時轉(zhuǎn)動吸管槽；仔細檢查,確定無殘留后,便可將吸管抽出。術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染治療,并告知患者術(shù)后2 周內(nèi)禁止盆浴,術(shù)后30 d 內(nèi)禁止性生活。

1.2.2 聯(lián)合組 采用宮腔內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療：在進行手術(shù)前,向患者的妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤50 mg/m2,4～7 d 后復查血清β-HCG 水平,若血清β-HCG 水平＜2000 mIU/ml,且孕囊周圍無出血情況便可行清宮術(shù)治療。手術(shù)操作方法與對照組一致。

1.3 觀察指標及判定標準 ①臨床療效,療效判定標準：術(shù)后,患者腹痛、停經(jīng)等癥狀基本消失,且血清β-HCG 在2 周內(nèi)恢復至正常水平,孕囊排出,為顯效；術(shù)后,患者腹痛、停經(jīng)等癥狀明顯改善,血清β-HCG水平與術(shù)前對比顯著降低,1 個月內(nèi)恢復至正常水平,為有效；術(shù)后,患者病情無明顯變化或加重,為無效［5］?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②臨床指標,采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周空腹狀態(tài)下的靜脈血3 ml,離心處理后,采用化學發(fā)光免疫法測定血清β-HCG 水平［6］,并統(tǒng)計兩組患者妊娠包塊直徑、血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復正常時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 聯(lián)合組臨床治療總有效率為90.00%(27/30),其中顯效19 例(63.33%)、有效8 例(26.67%)、無效3 例(10.00%)；單純組治療總有效率為66.67%(20/30),其中顯效14 例(46.67%)、有效6 例(20.00%)、無效10 例(33.33%)。聯(lián)合組治療總有效率高于單純組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.812,P=0.028＜0.05)。

2.2 兩組臨床指標對比 術(shù)前,兩組血清β-HCG 水平、妊娠包塊直徑對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后1 周,聯(lián)合組血清β-HCG 水平明顯低于單純組、妊娠包塊直徑明顯小于單純組,且血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰與月經(jīng)恢復正常時間均明顯短于單純組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標對比()

表1 兩組臨床指標對比()

注：與單純組對比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 血清β-HCG(mIU/ml)妊娠包塊直徑(cm) 血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時間(d)月經(jīng)恢復正常時間(d)術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周聯(lián)合組 30 6837.42±348.54 376.42±82.39a 3.75±0.36 2.01±0.39a 12.97±1.15a 43.60±1.84a單純組 30 6902.18±324.82 581.54±97.35 3.76±0.41 3.17±0.57 23.72±2.25 47.94±1.93 t 0.745 8.809 0.100 7.099 23.302 10.969 P 0.460 0.000 0.920 0.000 0.000 0.000

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠作為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期嚴重并發(fā)癥之一,同時也是臨床產(chǎn)科中較為少見的異位妊娠類型［7］。由于我國二胎政策的開放以及高齡妊娠產(chǎn)婦數(shù)量的不斷增多,使得剖宮產(chǎn)率也呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢,導致剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)病率也隨之增加。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠患者而言,疾病容易隨著子宮瘢痕處妊娠的進展,引起子宮破裂、胎死宮中等不良事件的發(fā)生,這不僅會對患者的身體健康造成嚴重影響［8］；若不及時采取有效的治療措施,患者的病情會進一步加重,甚至可直接危及到患者的生命安全。因此,對確診的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠患者需積極進行治療,及時終止患者的妊娠,這樣才能改善患者的預后,保證患者的安全。

本研究中,聯(lián)合組采用宮腔內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療后,聯(lián)合組治療總有效率高于單純組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后1 周,聯(lián)合組血清β-HCG水平明顯低于單純組、妊娠包塊直徑明顯小于單純組,且血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰與月經(jīng)恢復正常時間均明顯短于單純組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析原因如下。①清宮術(shù)是刮取子宮內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)容物的手術(shù),分為診斷性刮宮及治療性刮宮兩類；采用清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠患者,能有效清除患者的病灶［9］；由于患者瘢痕部位的妊娠絨毛易植入到子宮班恒肌層中,所以若是單純的采用清宮術(shù)治療,是無法將植入患者肌層中的絨毛組織清除干凈,從而容易使術(shù)后患者的血清β-HCG 水平下降不理想,進而出現(xiàn)血清β-HCG 水平再次上升的情況［10］。②甲氨蝶呤屬于一種葉酸還原酶抑制劑,具有破壞胚胎絨毛的作用,可起到促使胚胎壞死、脫落的功效；且應(yīng)用該藥物后,能夠在24 h 內(nèi)在患者機體內(nèi)達到最佳藥物濃度,有助于加速胚胎機化,促使患者局部組織的血液加快循環(huán),最終達到終止妊娠的目的［11］。但值得注意的是,甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠患者,雖能獲得一定的治療效果,可仍無法避免妊娠物殘留的情況,且藥物治療時間長、容易錯過最佳治療時機［12］。若是將二者聯(lián)合應(yīng)用,則能起到優(yōu)勢互補、協(xié)同共奏的作用,能有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的病情,改善患者的預后。

綜上所述,對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠患者采用宮腔內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療后,能取得較好的效果,促使患者加快康復,值得臨床應(yīng)用。