袁園 汪敏 馮治宇 張宏 吳迪 陳澤瑩 黃顯林 鄺浩斌

糖尿病與肺結核共病已成為全球關注的公共衛(wèi)生問題,研究表明糖尿病可導致肺結核患病風險較正常人群增加3～4 倍［1］,高血糖是導致患者易并發(fā)包括肺結核在內(nèi)的各種感染性疾病的主要原因,并將對抗結核療效產(chǎn)生不利影響,如延長痰培養(yǎng)陰轉時間,導致治療失敗、復發(fā)、死亡等［2-4］。HbA1c 可反映患者近3 個月血糖控制的平均水平,是監(jiān)測血糖控制情況的金標準。因此,本研究擬探討糖化血紅蛋白水平對新診治的糖尿病合并肺結核患者的臨床價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013 年1 月～2018 年12 月首次在廣州市胸科醫(yī)院結核內(nèi)科住院診治的2234 例糖尿病合并肺結核患者的臨床資料,剔除缺乏HbA1c 檢測結果的患者。其中,男1817 例(81.33%),女417 例(18.67%),(男∶女＝4.36∶1)；年齡15～93 歲,平均年齡(56.76±13.95) 歲,中位年齡56 歲。根據(jù)入院治療時的HbA1c 水平分為血糖控制良好組(HbA1c＜8%,826 例)與血糖控制不良組(HbA1c≥8%,1408 例)。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病診斷標準 所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017 年版)》中的診斷標準。

1.2.2 肺結核診斷標準 所有患者均符合2017 年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《WS 288-2017 肺結核診斷標準》的標準。

1.3 方法 收集2234 例糖尿病與肺結核共病患者的臨床資料進行分析,包括性別、年齡、HbA1c、痰病原學及藥敏試驗結果、病灶范圍及空洞情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＜0.05

指標 血糖控制良好組(n=826) 血糖控制不良組(n=1408) χ2/t P性別 男 654(79.18)1163(82.60)4.017 ＜0.05女172(20.82)245(17.40)年齡(歲)59.69±12.77 55.04±12.23 8.534 ＜0.05

2.2 兩組臨床特征比較

2.2.1 病原學藥敏結果 2234 例患者中,12 例未能獲得痰病原學檢測結果,其余2222 例患者中,血糖控制良好組818 例,血糖控制不良組1404 例。血糖控制不良組病原學陽性率高于血糖控制良好組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對1712 例病原學陽性患者進行藥敏試驗,剔除395 例未完善藥敏檢測的患者,其余1317 例患者中,血糖控制良好組408 例,血糖控制不良組909 例。兩組耐藥率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2.2 影像學特點 2234 例患者中,38 例未能獲得影像學結果,其余2196 例患者中,血糖控制良好組815 例,血糖控制不良組1381 例。血糖控制良好組肺部病灶范圍波及1～2 個肺野者199 例(24.42%),波及3～4 個肺野者187 例(22.94%),波及5～6 個肺野者429 例(52.64%)；血糖控制不良組肺部病灶范圍波及1～2 個肺野者293 例(21.22%),波及3～4 個肺野者390 例(28.24%),波及5～6 個肺野者698 例(50.54%),兩組均以波及5～6 個肺野為主,但兩組病灶范圍比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。血糖控制不良組空洞率高于血糖控制良好組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床資料比較［n(%)］

3 討論

2013 年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示,年齡≥18 歲人群糖尿病患病率為10.40%［5］。2017 年,全球已有4.25 億糖尿病患者,并且預計到2045 年將升至6.29 億,而成人肺結核發(fā)病者中約15%由糖尿病因素引起［6］,可預計糖尿病患病率的上升將加劇肺結核的發(fā)病率。兩病并發(fā)時患者肺部病灶范圍廣泛且易形成空洞,加之治療療程長及藥物不良反應等因素,使得患者依從性差、疾病管理難度加大,將成為實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織2035 年終止結核病目標的一大障礙。既往研究顯示糖尿病與肺結核共病時,男性患者比例更高,男女患病比例可達3∶1［7］,痰涂片陽性率達60.40%,出現(xiàn)空洞率50.30%,均高于單純肺結核患者［8］。本研究結果顯示患者平均年齡為56 歲,以中老年為主,男女比例達4.36∶1,病原學陽性率達77.04%(1712/2222),肺部病灶波及范圍＞2 個肺野者占77.60%(1704/2196),合并空洞者占62.30%(1368/2196),與既往研究結果一致。

目前糖尿病合并肺結核的發(fā)病機制尚未完全明確,但一般認為糖尿病對肺結核影響更大,糖尿病發(fā)病常常先于肺結核,以高血糖為主的代謝障礙,為結核分枝桿菌創(chuàng)造一個孵育環(huán)境,參與兩病的發(fā)生。在本研究中,患者的平均HbA1c 水平為(9.50±2.97)%,整體控制不佳,其中血糖控制不良組占63.03%(1408/2234),從側面反映了糖尿病患者血糖控制不良時,結核病的發(fā)病率會增高,提示診治初期的血糖控制水平與肺結核臨床表現(xiàn)相關。

嚴格的血糖管理對糖尿病患者有明確的獲益,英國前瞻性糖尿病研究證實糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與血糖顯著相關,HbA1c 每降低1%,微血管并發(fā)癥下降35%,糖尿病相關死亡率下降25%,各種病死率下降7%［9］。糖尿病和心血管行動研究表明強化降糖治療使患者全因死亡率降低7%,大血管事件和微血管事件復合終點發(fā)生率顯著降低10%,主要微血管事件發(fā)生率降低14%,腎臟病變減少21%［10］。對于兩病合并患者,本院前期研究提示經(jīng)過強化降糖治療的糖尿病合并肺結核患者其痰菌陰轉比例升高,肺結核病灶吸收及空洞閉合比率升高［11］。

血糖檢測是糖尿病管理中的重要組成部分,HbA1c可反映患者近3 個月血糖控制的平均水平,在臨床上已作為長期血糖控制狀況的金標準,也是是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。肺結核與糖尿病共病的治療管理專家共識［12］指出,糖尿病患者的血糖控制目標通常為HbA1c＜7%,但由于結核病治療期間,尤其是治療開始的2 個月,存在應激性高血糖或嚴重高血糖的資源利用有限情況,建議肺結核與糖尿病共病患者設定個體化的血糖控制目標。本研究參照該指南以HbA1c 8%作為分組切點,探討治療前患者的血糖控制水平對結核病臨床相關指標的影響,結果顯示血糖控制不良組病原學陽性率高于血糖控制良好組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。血糖控制不良組空洞率高于血糖控制良好組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

關于糖尿病與耐藥性肺結核是否存在相關性,目前國內(nèi)外研究結果尚不統(tǒng)一。多數(shù)研究結果顯示,糖尿病是原發(fā)性耐多藥肺結核的獨立危險因素［13］,且認為血糖水平與結核耐藥率呈正相關性,當空腹血糖＞14.0 mmol 時,患者耐藥率、單耐藥率、耐多藥率及多耐藥率均顯著性增高［14］。也有研究表明,糖尿病與耐多藥肺結核無明顯相關性［15］,在本研究中,兩病共病時總體耐藥率為27.03%(356/1317),對于不同血糖控制水平的患者未能觀察到在耐藥率方面的差異,考慮本研究為回顧性研究,部分病原學陽性患者未能完善藥敏檢查所致病歷資料的缺失,導致與既往研究結果不符。

綜上所述,糖尿病合并肺結核患者痰菌陽性率、病灶范圍及空洞率均較單純肺結核患者高,且患者血糖達標率低,出現(xiàn)糖尿病急慢性并發(fā)癥風險增高,因此積極開展兩病的雙向篩查可以幫助早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,對控制疾病的傳播有積極作用。診治初期的HbA1c 水平與患者痰病原學陽性率、肺部空洞率等臨床指標密切相關,有助于對患者病情的判斷和監(jiān)測。同時,積極的血糖管理有助于患者臨床表現(xiàn),對減輕患者病情嚴重程度及對社會的傳染性有積極意義。