高展望 楊海龍

跟骨骨折致殘率高,其發(fā)病為高能量撞擊所致,因?yàn)楦侵車Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,軟組織條件差,因此治療不當(dāng)易發(fā)生跟骨感染等并發(fā)癥,導(dǎo)致足部遺留疼痛及功能障礙、繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)是該病治療重要方法,但在術(shù)式選擇上存在爭議。閉合撬撥復(fù)位聯(lián)合螺釘內(nèi)固定是近年來國際范圍應(yīng)用逐漸增多的術(shù)式,其在跟骨骨折中具有良好復(fù)位和固定效果,促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù),但臨床可選擇方案多,包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等,擇優(yōu)選擇對于減少并發(fā)癥,促進(jìn)康復(fù)有重要意義［1,2］。為此以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為對照,分析閉合撬拔復(fù)位聯(lián)合螺釘內(nèi)固定在該類患者中的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；年齡≥18 歲；影像學(xué)等確診單純跟骨骨折,Sanders Ⅱ、Ⅲ型；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤7 d；關(guān)節(jié)面移位≥2 cm；單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：髁功能異常、開放性骨折、類風(fēng)濕、糖尿病、惡性腫瘤、心血管或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、手術(shù)禁忌證。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)最終將本院2017 年12 月～2019 年3 月收治的64 例跟骨骨折患者納入研究,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組,每組32 例。觀察組：男19 例,女13 例；年齡18～63 歲,平均年齡(37.23±8.59)歲；平均病程(2.05±0.21)d；骨折原因：交通事故、高空墜落傷、打擊傷分別為5、22、5 例；Sanders 分型：Ⅱ型、Ⅲ型分別為13、19 例。對照組：男20 例,女12 例；年齡19～65 歲,平均年齡(36.98±9.34)歲；平均病程(2.10±0.13)d；骨折原因：交通事故、高空墜落傷、打擊傷分別為7、22、3 例；Sanders 分型：Ⅱ型、Ⅲ型分別為15、17 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者入院完成CT、X 線檢查,常規(guī)止痛、消除腫脹、預(yù)防血栓。入院后3 d 手術(shù)。兩組均行連續(xù)硬膜外麻醉,取側(cè)臥位,于患足大腿根扎止血帶。觀察組：C 臂機(jī)透視了解骨折形態(tài),打入克氏針確定撬撥點(diǎn),首枚克氏針在跟骨結(jié)節(jié)處,從外向內(nèi)打入,之后在跟骨內(nèi)側(cè)向外打入2 枚克氏針。首枚克氏針行跟骨軸向牽引進(jìn)行關(guān)節(jié)面及跟骨高度復(fù)位；向下牽拉另2 枚克氏針,配合手法擠壓復(fù)位膨隆跟骨外側(cè)壁,恢復(fù)跟骨寬度、長度。透視確認(rèn)復(fù)位滿意后,從骨結(jié)節(jié)外側(cè)向跟骨前突方向打入多枚克氏針,穿過骨折線到達(dá)跟骨關(guān)節(jié),完成固定后沿克氏針擰入螺釘,縫合包扎。對照組：做跟骨外側(cè)L 形切口,切至骨面,暴露骨折與跟距關(guān)節(jié)面,剝離器復(fù)位骨折和關(guān)節(jié)面,透視機(jī)確定復(fù)位滿意后,用克氏針臨時(shí)固定,取合適鋼板固定,切口引流,縫合、加壓包扎。術(shù)后均常規(guī)給予抗生素、脫水劑。對照組術(shù)后48 h 時(shí)將引流條拔除,術(shù)后3 周拆線；觀察組術(shù)后2 周拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪至術(shù)后1 年。觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、解剖學(xué)指標(biāo)(跟骨寬度、跟骨高度、Cissane角、Bohler 角)、療效、并發(fā)癥發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3,4］：用Maryland 評分評估術(shù)后關(guān)節(jié)功能,90～100 分為優(yōu)；75～89 分為良；50～74 分為中；＜50 分為差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 觀察組術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組骨折愈合時(shí)間對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)耗時(shí)(min) 住院時(shí)間(d) 骨折愈合時(shí)間(個(gè)月)觀察組 32 20.12±3.45a 35.18±5.16a 5.32±1.39a 3.50±0.23對照組 32 68.32±12.32 63.65±4.17 17.82±3.95 3.52±0.29 t 21.312 24.275 16.886 0.306 P 0.000 0.000 0.000 0.761

2.2 兩組解剖學(xué)指標(biāo)對比 治療前及治療后,兩組跟骨寬度、跟骨高度、Cissane 角、Bohler 角對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組跟骨寬度、跟骨高度均小于本組治療前,Cissane 角、Bohler 角均大于本組治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組解剖學(xué)指標(biāo)對比()

表2 兩組解剖學(xué)指標(biāo)對比()

注：與本組治療前對比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 跟骨寬度(mm)跟骨高度(mm)Cissane 角(°)Bohler 角(°)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 32 46.28±5.95 42.37±4.98a 47.68±5.62 44.73±3.65a 90.98±10.23 92.62±7.98a 10.49±6.52 28.98±3.85a對照組 32 46.63±5.27 42.98±4.53a 48.21±4.18 45.49±4.06a 90.99±12.49 92.19±10.65a 11.34±6.95 29.27±4.30a t 0.249 0.513 0.428 0.787 0.004 0.183 0.505 0.284 P 0.804 0.610 0.670 0.434 0.997 0.856 0.616 0.777

2.3 兩組療效對比 隨訪1 年,兩組治療優(yōu)良率對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組療效對比(n,%)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%,其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、傷口不愈合、皮膚表淺感染、固定物松動(dòng)各1 例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.38%,其中創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、傷口不愈合、皮膚表淺感染各3 例,固定物松動(dòng)2 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.267,P=0.039＜0.05)。

3 討論

閉合撬撥復(fù)位聯(lián)合螺釘內(nèi)固定以及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是目前Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折應(yīng)用最廣的術(shù)式,其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是該骨折治療金標(biāo)準(zhǔn),能充分暴露骨折,直視下完成復(fù)位和固定,在Gissane角、Bohler 角、足跟寬度和高度重建與恢復(fù)上具有良好效果,促進(jìn)術(shù)后早期功能鍛煉［5］。本研究中對照組使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,術(shù)后跟骨寬度、跟骨高度、Cissane 角、Bohler 角均較治療前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；隨訪1 年評估療效,優(yōu)良率為87.50%。這與劉亮等［6］研究者報(bào)道的1 年優(yōu)良率82.13%相近。但近年來一些研究指出切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在跟骨骨折治療時(shí)對患足軟組織廣泛剝離(跟距關(guān)節(jié)面狹窄不平整,外髁遮擋需要廣泛切開),手術(shù)對局部血液循環(huán)造成一定破壞,容易導(dǎo)致術(shù)后延遲愈合、跟骨疼痛、局部皮膚壞死誘發(fā)感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［7,8］。本研究中對照組共11 例發(fā)生并發(fā)癥,主要為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、傷口不愈合、皮膚表淺感染,此外有2 例固定物松動(dòng)。

閉合撬撥復(fù)位聯(lián)合螺釘內(nèi)固定是微創(chuàng)技術(shù)在骨科發(fā)展中的產(chǎn)物,術(shù)中使用克氏針定位復(fù)位,可多次進(jìn)行,減少人為因素引起的骨質(zhì)繼發(fā)損傷；空心螺釘提高固定牢固性,避免復(fù)位后有骨折間隙出現(xiàn),愈合后容易取出,創(chuàng)傷小。與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相比,閉合撬撥復(fù)位聯(lián)合螺釘內(nèi)固定避免大面積軟組織剝離和皮瓣壞死,保護(hù)局部血液循環(huán),減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間［9］。故本研究中觀察組術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。糾正跟距關(guān)節(jié)對位關(guān)系,恢復(fù)足弓生理高度和負(fù)重作用是跟骨骨折治療原則。本研究中治療前,兩組跟骨寬度、跟骨高度、Cissane 角、Bohler 角對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組跟骨寬度、跟骨高度均小于本組治療前,Cissane 角、Bohler 角均大于本組治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示兩種術(shù)式治療后患者Gissane 角、Bohler 角均較術(shù)前增大,跟骨寬度和高度均降低,得到顯著改善,起到跟骨生理結(jié)構(gòu)重建作用。治療后兩組上述指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明閉合撬撥復(fù)位聯(lián)合螺釘內(nèi)固定恢復(fù)跟骨骨折解剖結(jié)構(gòu)效果與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相當(dāng)。通過Maryland 評分評估關(guān)節(jié)功能,兩組治療優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這與溫曙榮等［10］研究結(jié)果一致。

綜上所述,閉合撬撥復(fù)位聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折具有與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相當(dāng)?shù)男Ч?均能恢復(fù)跟骨骨折處生理解剖結(jié)構(gòu),但前者手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、利于短期康復(fù)、縮短住院時(shí)間,因此更具優(yōu)勢,此外本研究納入的患者均為Sanders Ⅱ、Ⅲ型,在Ⅳ型上的效果和安全性還有待后續(xù)研究。