莫生娣

子宮內(nèi)膜異位癥常見于生育年齡期女性群體中,指的是子宮內(nèi)膜之外的地方存在活躍程度較高的內(nèi)膜細胞,不僅會紊亂患者生理周期,導(dǎo)致患者痛經(jīng),而且還會引起不孕不育,給患者安全健康帶來了極大的影響［1］。腹腔鏡手術(shù)是目前臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥患者的主要有效手段,不僅可以幫助臨床醫(yī)師明確診斷患者病情,還可以切除病灶,恢復(fù)盆腔功能。近年來,諸多報道發(fā)現(xiàn)EFI 能夠通過手術(shù)因素、病史因素分析,對患者術(shù)后妊娠率進行有效預(yù)測,進而指導(dǎo)臨床針對性干預(yù)［2］。故而本研究特此以100 例子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者作為研究對象,嘗試利用EFI 評估其腹腔鏡術(shù)后妊娠率,以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017 年2 月～2018 年2 月收治的100 例進行腹腔鏡手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者作為研究對象,年齡24～45 歲,平均均齡(31.8±9.1)歲；病程1～12 年,平均病程(6.1±2.0)年；32 例繼發(fā)性不孕、68 例原發(fā)性不孕；修訂后美國生育學(xué)會分期法(r-AFS)分期：22 例Ⅰ期、41 例Ⅱ期、20 例Ⅲ期、17 例Ⅳ期。納入標準：參照《婦科學(xué)》,結(jié)合超聲以及實驗室檢查,證實為子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕；入院進行擇期腹腔鏡手術(shù)治療；知情同意；卵泡刺激素(FSH)＜10 U/L。排除標準：肝腎功能嚴重受損；精神系統(tǒng)疾病而無法正常溝通交流；存在手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 以最低功能(LF)以及EFI 評分標準為主,EFI 評估包括妊娠史、年齡、LF 評分、病程、r-AFS總分以及異位病灶評分之和(AFS-EMT)評分。見表1,表2,表3。

表1 r-AFS 評分標準(分)

表2 LF 評分標準

表3 EFI 評分標準

1.3 觀察指標 腹腔鏡術(shù)后隨訪觀察3 年,記錄患者妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡術(shù)后妊娠情況分析 100 例患者中有44 例患者妊娠,其中術(shù)后1 年妊娠26 例(26.0%),術(shù)后2 年妊娠13 例(13.0%),術(shù)后3 年妊娠5 例(5.0%)。見表4。

表4 腹腔鏡術(shù)后妊娠情況分析［n(%)］

2.2 腹腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素分析 促排卵治療、EFI 評分是腹腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 腹腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素分析 (n)

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是指有功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮體以外的部位存在和生長,發(fā)病機制至今不明,是一種雌激素依賴性疾病,是育齡期女性常見的一種疾病,發(fā)病率約為10%,子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性疾病,但卻常常表現(xiàn)為惡性生物學(xué)行為,容易浸潤、種植、反復(fù)出血、復(fù)發(fā),異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位,絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜,卵巢是最容易被異位內(nèi)膜侵犯的器官,約80%病變累及一側(cè),50%累及雙側(cè),25%～35%不孕患者與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)［3］,其次浸潤盆腔腹膜、子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道穹隆等部位?；加凶訉m內(nèi)膜異位癥的患者,有文獻報到其不孕率高于正常育齡期女性數(shù)十倍左右［4］。在婦科檢查、輸卵管造影(HSG)檢查盆腔正常的不孕癥女性中,腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)＞80%的患者盆腔異常,在盆腔異常的患者中,盆腔粘連合并子宮內(nèi)膜異位癥患者＞60%［5］。子宮內(nèi)膜異位癥在不孕癥影響因素中占據(jù)首位,不孕影響了患者的生活質(zhì)量及家庭的穩(wěn)定。子宮內(nèi)膜異位癥對生育的影響主要有以下因素：慢性盆腔痛、盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常、輸卵管異常、免疫細胞因子異常、腹腔內(nèi)環(huán)境改變、卵母細胞質(zhì)量下降、子宮內(nèi)膜容受性改變、排卵障礙、卵巢儲備功能下降等有關(guān)［6］。盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變：子宮內(nèi)膜異位癥使機體發(fā)生炎性反應(yīng),患者的免疫球蛋白G(IgG)及抗子宮內(nèi)膜抗體增加、多種炎性細胞因子增加、促血管生成物質(zhì)增加,血管通透性增加,纖維素樣滲出增多,導(dǎo)致盆腔各器官粘連,如子宮直腸粘連,輸卵管傘端粘連、卵巢粘連包裹等,從而使盆腔內(nèi)器官發(fā)生解剖功能異常、影響輸卵管拾取卵子；廣泛粘連導(dǎo)致輸卵管扭曲、傘端閉合、卵子與精子匯合受阻。卵巢的異位內(nèi)膜組織破壞卵巢,卵巢正?；|(zhì)受損,以及卵巢周圍的粘連影響卵巢的排卵,導(dǎo)致不孕。腹腔內(nèi)環(huán)境改變：子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中多種細胞因子和自由基增加,例如巨噬細胞、白介素-1、白介素-2、腫瘤壞死因子等,會吞噬精子、影響卵子的質(zhì)量,干擾精子與卵子的受精、干擾受精卵著床,巨噬細胞同時會降低顆粒細胞功能,影響卵巢的激素調(diào)節(jié)功能,使孕酮分泌減少、促黃體生成素(LH)分泌異常,前列腺素含量增加,升高的前列腺素可以干擾輸卵管運送卵子、受精卵的功能,同時刺激子宮收縮,影響受精卵的著床、自然流產(chǎn)率升高達50%。子宮內(nèi)膜異位癥降低宮腔內(nèi)正常子宮內(nèi)膜對受精卵的容受性,使受精卵宮內(nèi)種植發(fā)生受阻。子宮內(nèi)膜異位癥患者卵泡期增長,卵泡生長變慢,優(yōu)勢卵泡成熟不足,并出現(xiàn)更多空卵泡和閉鎖卵泡、同時因顆粒細胞功能異常、內(nèi)分泌的改變、卵泡微環(huán)境變化等,致使卵母細胞質(zhì)量下降。

對于子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者首先按照不孕的診療路徑進行全面的檢查,排除其他不孕因素,單純藥物治療對自然妊娠無效,腹腔鏡檢查是目前國際公認的子宮內(nèi)膜異位癥診斷的最佳方法,通過腹腔鏡進行子宮內(nèi)膜異位癥的確診、處理異位病灶、松解粘連輸卵管、幫助患者疏通輸卵管,以此來改善其預(yù)后,提高其妊娠成功率［7］。手術(shù)評估子宮內(nèi)膜異位癥的類型、分期及EFI 評分,可評估子宮內(nèi)膜異位癥病變的嚴重程度及預(yù)后,根據(jù)EFI 評分給予患者生育指導(dǎo)?！蹲訉m內(nèi)膜異位癥的診治指南》［8］提出,對于腹腔鏡檢查確診為Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者,應(yīng)進行病灶切除,手術(shù)同時行輸卵管功能評估；對于有高危因素：年齡＞35 歲且不孕時間＞3 年、合并輕-中度男方因素者,直接行控制性超促排卵治療；對于Ⅲ～Ⅳ期(中-重度)子宮內(nèi)膜異位癥患者,年齡＞35 歲、EFI評分＜5 分且合并嚴重男方不育因素者,建議盡早行輔助生殖治療,在輔助生殖治療前先用促性腺激素釋放激素激動劑治療3～6 個療程。本研究特此隨訪觀察了100 例子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠情況,結(jié)果有44 例患者妊娠,其中術(shù)后1 年妊娠26 例(26.0%),術(shù)后2 年妊娠13 例(13.0%),術(shù)后3 年妊娠5 例(5.0%)。促排卵治療、EFI 評分是腹腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后聯(lián)合促性腺激素雖然沒有提高輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠率,但對中、重度患者的妊娠率提高還是非常有幫助,特別是在預(yù)防中、重度患者的復(fù)發(fā)上還是有很大意義。

此項研究分析主要目的在于幫助臨床高效評估子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者術(shù)后妊娠幾率,減少期待妊娠時間,盡早完成生育愿望,EFI 評分高的患者,可以適當延長期待妊娠時間,必要時加用促排卵藥。EFI 評分較低的部分患者應(yīng)減少期待妊娠時間,可以早期嘗試體外受精胚胎移植治療,以此來提高術(shù)后妊娠率［9］。需注意的是,EFI 評分尚存諸多不足,并未有效評估患者子宮實際狀況。與此同時,腹腔鏡手術(shù)治療可在一定程度上增加患者術(shù)后妊娠率,但是與正常育齡期女性相較而言,差距依然存在,由此可見,腹腔鏡手術(shù)療效雖然尚可,但并不能滿足所有患者生育要求。通過腹腔鏡手術(shù)治療,只能使部分患者術(shù)后妊娠率有所提高,但是術(shù)后隨著時間的推移,自然妊娠率有可能會隨之下降［10］。

總之,對于子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者,EFI 評分對其妊娠率的評估具有一定的應(yīng)用價值,值得臨床引起重視并嘗試大范圍普及。