黃寶川

急性闌尾炎臨床較為常見,以惡心、嘔吐、陣發(fā)性或持續(xù)性腹痛為主［1］。急性壞疽性闌尾炎屬于一種嚴重急性闌尾炎類型,會導致闌尾壁血管紊亂、缺血、缺氧壞死,常伴有穿孔、局限性或彌漫性腹膜炎［2］。壞疽性伴隨穿孔性闌尾炎病情嚴重,具有發(fā)病迅速、進展迅速等特點,若延誤治療,可進展為急性腹膜炎,甚至威脅患者生命安全。開腹闌尾切除術是治療急性闌尾炎的常用方法,雖然能有效切除病變組織,但創(chuàng)傷較大,且常伴有各種并發(fā)癥,不利于患者術后恢復［3］。近年來,隨著腹腔鏡技術不斷進步,該技術已逐漸成為穿孔性闌尾炎常用手術方案,但腹腔鏡手術是否能用于壞疽、穿孔嚴重闌尾炎患者治療仍存在爭議。本次研究探索穿孔壞疽闌尾炎患者行開腹和腹腔鏡下闌尾炎手術治療的效果,詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的90 例穿孔壞疽闌尾炎患者進行此次研究,隨機分為對照組及腔鏡組,每組45 例。對照組男女比為35∶10,年齡23～73 歲,平均年齡(49.21±8.74)歲。腔鏡組男女比為34∶11,年齡25～71 歲,平均年齡(49.27±8.21)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組患者行開腹闌尾切除術,采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉,經(jīng)麥氏點切口入路,切開腹膜后吸出滲出物,尋找闌尾,將闌尾尖端移到切口部位,止血鉗鉗夾闌尾尖端系膜,將闌尾系膜與闌尾動脈結扎,分次切斷闌尾系膜直通闌尾根部,并在闌尾根部及闌尾壁0.5 cm 處闌尾壁做荷包縫合,結扎闌尾根部,并將闌尾切斷,將闌尾殘端包埋,給予引流放置,逐層將腹腔關閉。

腔鏡組患者在腹腔鏡下行闌尾切除術。取仰臥位,氣管插管,全身麻醉,留置導管,保持12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的氣腹壓力,10 mm切口穿刺錐(套管針)穿刺孔作為第1 個手術孔,臍和左髂前上棘兩者之間的連線中內(nèi)1/3 或腹直肌外緣穿刺錐穿刺10 mm切口作為第2 個穿刺孔,第3 個操作孔在恥骨聯(lián)合正上方2 cm 部位,長度5 mm。腹腔手術區(qū)膿液清除干凈,并培養(yǎng)膿液。手術中適當調(diào)整患者的體位,保證視野清晰,盡可能使闌尾及周圍粘連組織游離,夾住闌尾頭部和腸系膜,電凝切斷闌尾系膜,夾斷闌尾動脈,并結扎闌尾根部,將闌尾的根部雙重套扎之后切斷,放入標本袋,經(jīng)穿刺孔取出,送病理檢查。術區(qū)用無菌溫鹽水沖洗,大網(wǎng)膜覆蓋闌尾的殘端。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組術后24 h 機體血清皮質醇、去甲腎上腺素水平,排氣時間、住院時間,不同時間切口疼痛評分(分數(shù)越高疼痛越劇烈)及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后24 h 機體血清皮質醇、去甲腎上腺素水平比較 腔鏡組術后24 h 機體血清皮質醇(54.45±3.20)μg/L、去甲腎上腺素(32.13±2.34)μg/L 低于對照組的(126.44±13.91)、(65.04±5.01)μg/L,差異具有統(tǒng)計學意義(t=33.833、39.925,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者排氣時間和住院時間比較 腔鏡組排氣時間(18.21±1.21)h、住院時間(5.24±1.20)d 短于對照組的(24.34±1.92)h、(7.44±1.22)d,差異具有統(tǒng)計學意義(t=18.119、8.624,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.3 兩組患者不同時間切口疼痛評分比較 術后1、3、6、12 h,腔鏡組切口疼痛評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間切口疼痛評分比較(,分)

表1 兩組患者不同時間切口疼痛評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 術后1 h 術后3 h 術后6 h 術后12 h對照組 45 2.75±0.32 3.88±1.72 4.74±1.21 3.24±0.11腔鏡組 45 1.21±0.24a 2.33±0.31a 3.25±0.42a 1.24±0.12a t 25.827 5.949 7.804 82.416 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%,其中切口感染1 例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%,其中腹膜炎3 例,腸梗阻3 例,切口感染3 例。腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=7.200,P=0.007＜0.05)。

3 討論

急性闌尾炎是常見外科疾病之一,致病原因包括闌尾腔狹窄造成阻塞,加上闌尾腸系膜短,細菌侵入闌尾導致感染［4］。病程早期患者常有明顯的腹絞痛和下腹痛。如果炎癥嚴重,則會導致闌尾壞疽穿孔［5］。臨床上常見的急性壞疽性闌尾炎可引起局部組織壞死,屬于嚴重闌尾炎,隨著病情加重,闌尾腔內(nèi)壓力增加,造成局部壞死組織塌陷穿孔,因為闌尾管腔很小,周圍炎性組織迅速粘附,造成氣體很少從闌尾穿孔中逸出,膈下游離氣體形成典型的X 線特征［6］。如不及時治療,大量細菌隨著穿孔被腹膜和腸系膜吸收,造成腹腔內(nèi)毒性感染和血液循環(huán)所致敗血癥,可嚴重威脅患者的生命。穿孔壞疽闌尾炎患者另一個典型特點是持續(xù)右下腹突然緩解,但患者的毒血癥狀明顯比以往加重,常出現(xiàn)畏寒、高熱,血象明顯升高［7］。腹部疼痛不再局限于右下腹,而是完全下腹或腹痛,嚴重者甚至引起敗血癥及中毒性休克,危及患者生命。穿孔壞疽闌尾炎的發(fā)病機制復雜,可能與神經(jīng)反射、闌尾梗阻、細菌感染等因素有關,但其確切發(fā)病機制尚無定論［8］。

外科治療穿孔壞疽闌尾炎的主要目的是及時切除病變的闌尾,明確腹腔內(nèi)感染病灶,避免化膿性腹膜炎,保證患者生命安全。開腹闌尾切除術是治療穿孔壞疽闌尾炎常用的手術方法,創(chuàng)傷大,術后并發(fā)癥發(fā)生率高,嚴重影響患者術后恢復［9］。隨著腹腔鏡技術的不斷普及,腹腔鏡為治療穿孔性闌尾炎提供了新的方法。腹腔鏡下闌尾切除術因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快而受到廣大患者認可。腹腔鏡下闌尾切除術與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術相比,具有優(yōu)點如下：①腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、出血少、安全、術后疼痛輕；②術后并發(fā)癥發(fā)生率低,有利于減少切口感染、殘余腹腔膿腫、腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生［10］,減輕患者痛苦,提高患者生活質量；③切口美觀,皮內(nèi)縫合更易為患者所接受,住院時間短,有利于減輕患者的經(jīng)濟負擔；④腹腔鏡能擴大視野和手術范圍,徹底沖洗腹腔,減少殘留膿腫；⑤腹腔鏡手術可減少抗生素的應用,有利于規(guī)范用藥,降低耐藥率,降低不良反應發(fā)生率［11］。

本次研究結果顯示,腔鏡組術后24 h 機體血清皮質醇、去甲腎上腺素水平低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。腔鏡組排氣時間、住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后1、3、6、12 h,腔鏡組切口疼痛評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。從結果可見,腹腔鏡手術治療穿孔壞疽闌尾炎具有操作簡單、痛苦小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。對于急性闌尾炎,開腹手術是一種經(jīng)典的治療方法,但是對于壞疽穿孔闌尾炎患者,由于肝、脾窩和骨盆可出現(xiàn)膿液,受切口大小及手術范圍的限制,無法進行全面觀察,因此徹底引流沖洗具有一定的局限性。腹腔鏡手術由于位置可以隨意改變,更有利于手術探查,根據(jù)鏡體的變化,可以得到清晰的手術視野。還能根據(jù)感染情況選擇合適的引流部位,減少再穿孔損傷,降低對患者的傷害,減輕術后疼痛,且該手術幾乎是在封閉環(huán)境中進行,對周圍組織和器官影響很小。此外,摘除的闌尾從主要操作孔的套管針取出或者從標本袋中取出,不直接接觸感染闌尾,大大減少了切口感染危險［12］。

綜上所述,穿孔壞疽闌尾炎患者行開腹和腹腔鏡下闌尾炎手術均有明顯效果,但腹腔鏡下闌尾炎手術可有效減輕患者疼痛感受,降低機體應激反應,并發(fā)癥少,術后恢復快,值得推廣。