吳玉娟 李春美 劉秀銀 陸源南 歐陽春 盤清梅 周皓 鄭盛惠

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點。很多患者在腦卒中后易并發(fā)復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS),臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢水腫、疼痛及關(guān)節(jié)運動受限等［1］,如未能及時診療,可能導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮,嚴重影響患肢康復(fù),給患者家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。腦卒中后CRPS 的治療較為棘手,目前尚無確切療效的治療方法。2018 年1 月以來,本院采用李氏砭法刮痧對本病進行,取得了較好的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2021 年1 月“李氏砭法師承基地”、門診中醫(yī)綜合治療室、針灸科門診及住院的60 例腦卒中后CRPS 患者,隨機分為治療組和對照組,各30 例。兩組共脫落2 例(1 例因家庭變故,1 例因無法保證治療時間),最后治療組29 例,其中女20 例,男9 例；平均年齡(56.87±5.13)歲；平均病程(39.84±5.25)d；腦梗死21 例,腦出血8 例。對照組29 例,其中女21 例,男8 例；平均年齡(57.11±5.64)歲；平均病程(40.09±6.26)d；腦梗死23 例,腦出血6 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 腦卒中的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷標準［2］,結(jié)合頭顱磁共振成像(MRI)或CT 檢查結(jié)果確診。CRPS 的診斷參照2010 年國際疼痛研究協(xié)會(The International Association for the Study of Pain,IASP) 制定的Budapest 標準［3］：①自發(fā)性、持續(xù)性疼痛,與刺激因素不成比例。②具備下列臨床表現(xiàn)中的3 項或以上：a.感覺：痛覺異?；?和)痛覺過敏；b.出汗：水腫或出汗異常；c.血管情況：皮膚顏色或溫度的改變或不對稱；d.運動功能：關(guān)節(jié)或肢體運動受限、運動異?；虬橛衅つw、指甲、毛發(fā)的萎縮。③沒有其他臨床診斷可以更好地解釋患者的臨床表現(xiàn)。

1.3 納入標準 ①符合上述腦卒中及CRPS 診斷標準；②年齡45～75 歲；③病程＜3 個月；④生命體征平穩(wěn),神志清楚,查體合作；⑤自愿參加本次研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①因肩周炎、外傷、丘腦病變、風(fēng)濕病等引起的肩痛、運動受限者；②腫瘤患者；③不能配合診治者；④合并造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心肝腎等重要臟器的嚴重疾病者；⑤近3 個月內(nèi)參加了其他臨床試驗者。

1.5 方法 兩組患者均給予腦卒中常規(guī)藥物治療,包括控制血壓、控制血糖、降脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、必要的營養(yǎng)支持等。

1.5.1 治療組 采用李氏砭法刮痧治療。選取經(jīng)穴：①開四穴(大杼、大椎、神堂、膏肓)；②手陽明大腸經(jīng),從巨骨至商陽(重點穴位肩髃、曲池、合谷)；③手少陽三焦經(jīng),從天髎至關(guān)沖(重點穴位肩髎、天井、外關(guān))；④手太陽小腸經(jīng),從肩中俞至少澤(重點穴位肩貞、小海、后溪)。具體操作：患者取臥位或坐位,取刮痧油均勻涂抹于刮痧部位,按照上述順序首開四穴,然后依次為手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng),操作者手持特制銅砭,與皮膚呈45～90°,采用“徐而和”的手法進行刮痧,使刮拭力柔和、持久、深透地作用于經(jīng)穴,刺激量以患者能耐受為宜,以皮膚出痧為度。一般情況下,第1 次刮痧的出痧較多、痧色較深,隨著病情逐漸減輕,出痧也逐漸減少、痧色較淡。刮痧時間2～3 h/次,1 次/周,連續(xù)治療4 周。注意事項：①刮痧時應(yīng)注意防寒保暖,夏季應(yīng)避免空調(diào)口或風(fēng)扇直吹刮痧部位,冬季應(yīng)注意保暖；②經(jīng)穴取舍應(yīng)做到：寧失其穴,勿失其經(jīng),重點穴位不能少；③刮痧后宜喝適量紅糖水,可補充水分,并促進排痧毒、祛瘀血；④刮痧后應(yīng)辟谷24 h,患者可喝紅糖水或溫開水；⑤刮痧后4～6 h 內(nèi)避免洗澡；⑥刮痧后1～2 d 內(nèi),刮痧部位可能出現(xiàn)發(fā)癢、發(fā)熱、疼痛、皮膚風(fēng)疹樣變化等現(xiàn)象,均屬正常反應(yīng)；⑦熬夜、空腹、酒后均不宜刮痧。

1.5.2 對照組 進行康復(fù)訓(xùn)練,具體訓(xùn)練方案參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》［4］制定如下：①不同體位的正確擺放：坐位時,患側(cè)上肢放置于身前枕頭上,保持肩胛骨前伸；健側(cè)臥位時,患側(cè)肩關(guān)節(jié)前伸,肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展,放置于胸前枕頭上；患側(cè)臥位時,患側(cè)肩關(guān)節(jié)前伸,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋后,指關(guān)節(jié)伸展；仰臥位時,患側(cè)上肢放置于身旁枕頭上,肩關(guān)節(jié)前伸,肘、腕、指關(guān)節(jié)伸展。②上肢的主動運動訓(xùn)練：在保持肩胛骨正確位置的前提下,協(xié)助患者進行患側(cè)上肢的抓握訓(xùn)練,包括抓握膠圈、軟球、木棒等；仰臥位時,進行上肢上舉動作的練習(xí)。③Bobath 握手訓(xùn)練：患者雙手十指交叉,拇指置于健指之上,肘關(guān)節(jié)伸展,健手帶動患手同時做肩關(guān)節(jié)各方向的主動活動。④被動活動：按從近端到遠端的順序,進行患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)的被動活動,以防止關(guān)節(jié)的攣縮變形,動作應(yīng)輕柔緩慢,以患者能耐受為度。以上康復(fù)訓(xùn)練30 min/次,1 次/d,5 次/周(周末休息),連續(xù)訓(xùn)練4 周。

1.6 觀察指標及判定標準

1.6.1 療效判定標準 參照第2 版《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》［5］擬定。顯效：患側(cè)上肢疼痛、水腫消失,各關(guān)節(jié)的活動功能無明顯受限,肌肉無萎縮；有效：患側(cè)上肢疼痛基本緩解,水腫基本消失,各關(guān)節(jié)的活動功能輕度受限,肌肉萎縮不明顯；無效：癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn),各關(guān)節(jié)的活動功能明顯受限,肌肉萎縮逐漸加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 各量表評分 采用Barthel 指數(shù)(barthel index,BI)［6］評定患者的日常生活自理能力,分數(shù)越高日常生活自理能力越好；FMA［7］評定患者上肢的活動功能,分數(shù)越高活動功能越好；視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定患者上肢的疼痛程度,分數(shù)越高疼痛程度越嚴重。

1.6.3 患側(cè)上肢動靜脈血流速度 采用彩色多普勒超聲(TCD)檢測,患者在恒溫的專用檢查室,臥床休息10 min 后,由固定專業(yè)人員(第七作者)操作,采用PHILIPS 牌IU22型TCD 儀依次對患側(cè)上肢肱動脈、尺動脈、橈動脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈進行逐段檢測,計算機自動記錄各血管的血流速度,以“cm/s”表示。于治療前后各檢測1 次。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 治療組總有效率86.2%高于對照組的62.1%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較(n,%)

2.2 兩組患者治療前后各量表評分比較 治療前,兩組患者Barthel 指數(shù)、FMA、VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者Barthel 指數(shù)、FMA 評分均較本組治療前升高,VAS 評分均較本組治療前降低,且治療組患者Barthel 指數(shù)、FMA 評分高于對照組,VAS 評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各量表評分比較(,分)

表2 兩組患者治療前后各量表評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) Barthel 指數(shù) FMA 評分 VAS 評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 29 29.82±7.26 54.05±10.16ab 35.02±10.04 57.38±10.48ab 8.03±1.25 3.47±0.53ab對照組 29 30.12±7.43 40.23±8.72a 33.24±9.62 44.07±10.31a 7.84±1.62 6.03±1.04a t 0.156 5.559 0.689 4.876 0.500 11.811 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后患側(cè)上肢動靜脈血流速度比較治療前,兩組患者患側(cè)上肢肱動脈、尺動脈、橈動脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈血流速度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,治療組患者患側(cè)上肢肱動脈、尺動脈、橈動脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈血流速度均較本組治療前增快,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,對照組患者患側(cè)上肢肱動脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈血流速度較本組治療前增快,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后,對照組患者患側(cè)上肢尺動脈、橈動脈血流速度與本組治療前比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,治療組患者患側(cè)上肢肱動脈、尺動脈、橈動脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈血流速度均快于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3,表4。

表3 兩組患者治療前后患側(cè)上肢各動脈血流速度比較(,cm/s)

表3 兩組患者治療前后患側(cè)上肢各動脈血流速度比較(,cm/s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 肱動脈 尺動脈 橈動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 29 44.63±7.37 79.81±7.42ab 25.12±6.02 35.07±6.11ab 18.63±6.07 27.79±7.32ab對照組 29 45.15±6.34 59.20±8.06a 24.47±6.38 26.10±5.75 19.45±5.27 21.10±6.38 t 0.288 10.131 0.399 5.757 0.549 3.710 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者治療前后患側(cè)上肢各靜脈血流速度比較(,cm/s)

表4 兩組患者治療前后患側(cè)上肢各靜脈血流速度比較(,cm/s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 肱靜脈 尺靜脈 橈靜脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 29 14.82±6.31 29.40±6.73ab 8.10±3.24 15.69±5.17ab 6.86±2.61 13.94±4.04ab對照組 29 15.11±7.05 19.86±7.43a 7.86±3.06 10.53±5.25a 7.03±2.24 9.41±3.21a t 0.165 5.125 0.290 3.771 0.266 4.728 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

CRPS 常發(fā)于腦卒中后1～3 個月內(nèi),早者可于數(shù)天內(nèi)發(fā)生,遲者可于腦卒中后6 個月發(fā)生。有關(guān)研究表明,本病的發(fā)病率國內(nèi)約為15.2%［8］,男、女均可發(fā)病,女性的發(fā)病率約為男性的3～4 倍［9］,發(fā)病年齡多數(shù)為45～78 歲,90%的患者發(fā)病年齡在50 歲以上。目前腦卒中后CRPS 的發(fā)病機制尚不完全明確,多數(shù)學(xué)者認為本病的發(fā)生發(fā)展是諸多因素共同作用的結(jié)果,包括神經(jīng)源性炎癥、交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用、中樞神經(jīng)的敏化作用、自身免疫反應(yīng)、心理因素及遺傳因素等［10］。

本病中醫(yī)無相同病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),應(yīng)屬于祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“痹病”范疇。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》曰：“中風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂,或但臂不遂者,此為痹”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“不可以顧,肩似拔,臑似折,頸、肩、臑外后廉痛”。祖國醫(yī)學(xué)認為,中風(fēng)后患側(cè)上肢氣虛血瘀,經(jīng)絡(luò)不通,不通則痛,故見患肢疼痛；“血不利則為水”,水性趨下,泛溢肌膚,故見患肢末端之手指、手腕腫脹。中醫(yī)治療當(dāng)以益氣活血、利水消腫、疏通經(jīng)絡(luò)為法,取手陽明大腸經(jīng)穴為主,輔以手少陽三焦、手太陽小腸經(jīng)穴,包括肩髃、肩髎、肩貞、曲池、天井、小海、外關(guān)、合谷、后溪等。緣于中風(fēng)病多犯陽經(jīng),而且本病病位在手,故取陽經(jīng)腧穴,以手陽明為主,輔以手少陽及手太陽,手陽明為多氣多血之經(jīng),陽明經(jīng)氣血暢通,可鼓舞正氣、益氣活血、血行水利,則患肢諸癥可消。

李氏砭法刮痧是一種新興的中醫(yī)護理適宜技術(shù),由李道政老師歷經(jīng)40 余年臨床實踐、守正創(chuàng)新而形成,是具有中醫(yī)獨特學(xué)術(shù)思想的治療體系。李氏砭法創(chuàng)新性地以金屬材料黃銅所制的刮痧板進行操作,黃銅與人體產(chǎn)生的共振頻率強,導(dǎo)熱速度快,更有利于疏通氣血,引痧出表［11］。通過李氏砭法獨特的“徐而和”手法對上述手三陽經(jīng)穴進行循經(jīng)刮拭,可達到事半功倍的效果。

CRPS 患者的主要問題是日常生活自理能力障礙、上肢活動功能受限及疼痛,本文采用Barthel 指數(shù)、FMA 及VAS 評分針對這三大問題進行客觀評價。TCD是一種無創(chuàng)性的血管疾病診斷技術(shù),具有科學(xué)、簡便、直觀、定位定量準確、可重復(fù)操作等優(yōu)點。目前,臨床廣泛應(yīng)用TCD 技術(shù)檢測血管的血流形態(tài)學(xué)及動力學(xué)特征,以觀察血管的功能狀態(tài),為臨床診療提供重要的依據(jù)。

本研究結(jié)果表明,李氏砭法刮痧與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練比較,能更好地改善患者的日常生活自理能力、上肢活動功能及減輕疼痛,取得更好的臨床療效。TCD 檢測結(jié)果表明,經(jīng)李氏砭法刮痧后,患側(cè)上肢各動脈、靜脈的平均血流速度均顯著增快,效果均明顯優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練,尤其對靜脈的血流速度的改善更為顯著。表明李氏砭法刮痧能更好地促進患側(cè)上肢靜脈回流,減輕水腫、疼痛；促進患側(cè)上肢動脈血液循環(huán)和營養(yǎng)供給,改善患側(cè)上肢活動功能。

總之,李氏砭法刮痧可顯著改善腦卒中后CRPS患者的患肢血流速度、療效顯著、操作簡便、經(jīng)濟實惠、患者容易接受,值得臨床推廣應(yīng)用。